未破裂型異位妊娠的超聲診斷分析

劉玉英

（廣東省佛山市順德區婦幼保健院B超室，廣東佛山 528300）

本文回顧性分析我院2008年1月～2009年9月臨床疑診為未破裂型異位妊娠，并經手術或病理證實的60例患者的臨床及超聲檢查資料，總結誤診、漏診的原因，以提高超聲對未破裂型異位妊娠的早期診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例患者均為我院2008年1月～2009年9月臨床疑診為未破裂型異位妊娠的住院患者，并均經腹手術、腹腔鏡手術或病理證實。患者年齡18～38歲；有明顯停經史者54例，平均停經41 d；所有患者妊娠試驗均為陽性，初次妊娠者6例（其中4例為結婚多年未孕），占10%，2次以上妊娠者54例（其中4例曾有異位妊娠病史），占90%。本組病例中有早孕反應伴少量不規則陰道出血及下腹部不適8例，不規則陰道出血伴下腹部不適30例，僅不規則陰道出血14例，下腹痛5例，無癥狀者3例。

1.2 方法

超聲診斷儀器采用Philips-512及東芝-660。經腹檢查9例，患者在膀胱適度充盈的情況下取平臥位進行檢查，探頭頻率3.0～4.5 MHz；經腹+陰道超聲檢查51例，探頭頻率為5.0～7.5 MHz。先經腹檢查，然后排空膀胱后取膀胱截石位進行檢查。

2 結果

本組60例患者，術前均進行了超聲檢查，其中，輸卵管妊娠52例，宮角部妊娠7例，宮頸部妊娠1例。胚胎存活11例，占 18%；子宮內膜增厚（13～21 mm）10例，占 17%；宮腔積液13例，占22%；盆腔積液44例，占73%；宮內節育器9例，占15%，其中3例節育器位置正常，5例節育器位置下移。

入院后均經手術或病理證實為未破裂型異位妊娠，其中，經腹手術17例，經腹腔鏡手術38例，宮角部妊娠在超聲引導下行吸宮術5例。超聲首次正確診斷39例，有13例數天后復查時確診，8例于數次復查時確診，其中有2例宮角部妊娠首診時分別診斷為宮內妊娠和宮內胚胎停止發育，在門診行人工流產術后未見絨毛組織，超聲復查時明確診斷。

3 討論

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一，近年來其發病率呈上長趨勢，發生的主要病因是輸卵管不通暢，受精卵運行遲緩、受阻與胚胎發育異常。腹部手術、剖宮產術后、放置節育器是異位妊娠發生的危險因素。有資料表明,節育器本身并不增加異位妊娠的發生率，但若節育器避孕失敗而受孕時，則發生異位妊娠的機會較大[1]。異位妊娠破裂時大出血的危險性增加，因此，早期準確診斷和及時處理顯得尤為重要。目前盡管超聲廣泛用于臨床，使其的診斷率大大地提高了，但往往早期診斷由于臨床癥狀不明顯，超聲圖像不典型，還是會出現漏診、誤診的可能。綜合分析本組資料，總結如下：

異位妊娠時，子宮腔內無典型妊娠囊顯示，子宮內膜增厚或不厚，或為不規則形的液性回聲，雙側卵巢可顯示，子宮或卵巢旁見周邊為稍強回聲，中間為無回聲囊的混合性包塊，內可見或不可見卵黃囊、胚芽及胎心搏動。子宮直腸窩有或無少量積液。宮角部妊娠作為子宮內的一種異位妊娠，聲像圖表現為子宮不規則形增大，一側宮角部突出，子宮縱切時妊娠囊緊靠宮角，橫切時妊娠囊呈偏心征，其外側見較薄的子宮肌層。宮頸妊娠時，宮腔內回聲可增多，宮頸膨大明顯大于宮體，宮頸內口關閉，宮頸管內見雜亂回聲或妊娠囊。

在檢查中不論是經腹或是經陰道超聲檢查均需采用縱橫多個切面觀察子宮大小形態、子宮內膜、宮內有無妊娠囊、妊娠囊與宮腔的關系、盆腔有無積液，雙側卵巢形態及回聲。注重詢問病史是提高未破裂型異位妊娠術前正確診斷的前提，病史，不典型時亦需動態隨訪觀察以警惕此病的發生，盡可能地采用經陰道掃查，以提高早期檢出率。診斷異位妊娠時首先要排除宮腔內妊娠。有停經史及妊娠試驗陽性者，超聲檢查發現宮腔內有妊娠囊時，由于宮內、宮外同時合并妊娠的幾率極小，因此對絕大多數患者可以排除異位妊娠[2]。在無妊娠時，一般的宮內局部積液或炎性滲出，特別是異位妊娠時，由于受體內性激素影響，子宮內膜呈蛻膜變化，造成子宮內膜回聲稍增多，或回聲分布紊亂。部分患者宮內表現為范圍或大或小的液性無回聲，當宮腔內無回聲為小囊樣結構時，應仔細觀察患者宮內是否妊娠或蛻膜反應，同時要注意真、假孕囊的鑒別。假孕囊一般位于宮腔中央，周圍是子宮內膜，形態可沿宮腔形態，呈單環狀，而真孕囊位于子宮內膜內，真孕囊強回聲環外有低回聲環呈雙環征。雙環征為受精卵著床過程中可能發生少量出血，使子宮包蛻膜與壁蛻膜分離，于原始胎盤對側妊娠囊外出現一裂隙狀纖細的弧形暗區，雙環征出現率5～8孕周約為60%[3]。當宮腔內為較大范圍不規則形的無回聲時，不可誤為是宮內妊娠流產或其他。

其次，要清晰地顯示出雙側卵巢的正常圖像并熟悉卵巢在生理周期中的圖像特征。正常卵巢的顯示有助于判斷附件區包塊的來源，本組資料首次正確診斷的39例超聲圖像均清楚地顯示了雙側卵巢，且與宮腔外包塊界限清楚。在宮腔外發現包塊時，應仔細分析其形態、回聲及其物理性質，包塊內是否有類妊娠囊樣結構，是否存在有卵黃囊、胚芽及胎心搏動，陶氏腔有無積液。未破裂型異位妊娠的包塊一般回聲較強，與卵巢的界限較明顯。一旦發現宮內無妊娠囊，宮腔外包塊內有妊娠囊、卵黃囊、胚芽和胎心搏動，異位妊娠的診斷即可成立，有文獻報道這種類型（妊囊型）約占異位妊娠的20%[4]，本組資料統計顯示占18%，與之較接近。對妊娠試驗陽性、宮內未見妊娠囊、子宮旁發現包塊較模糊、識別困難者，或宮內未見典型妊娠囊、子宮旁未見明顯包塊者需短期內隨訪觀察，直至明確診斷。

異位妊娠一旦破裂則病情兇險，早期發現對其處理方式的選擇有重要意義[5-6]。本組資料中有38例行腹腔鏡手術，7例宮角部妊娠中有5例成功地在超聲引導下行吸宮術，避免了經腹手術，亦為部分有生育要求者保留了生育功能。其中2例宮角部妊娠超聲首診誤診的原因均為宮內妊娠的確認有誤。其中之一者，首診時發現宮腔內見范圍較大、形態不規則的液性回聲，雙側卵巢形態及回聲正常，掃查子宮及雙側卵巢周圍均未見可疑包塊，超聲診斷考慮為宮內妊娠，胚胎有停止發育的可能。在門診行清宮術后刮出組織內未見絨毛，術后1個月余早孕反應仍存在，陰道出血淋漓未凈，β-HCG持續升高，復診時經腹超聲檢查，提示為宮角部妊娠，此病例主要是未能對胚胎停止發育引起的空孕囊與蛻膜反應引起的宮腔積液進行正確的區分。在工作中遇到此類既不能確認為宮內妊娠，也不能肯定是否為異位妊娠時，需結合其臨床資料，密切注意動態，隨訪觀察，以期盡早作出正確的診斷。另1例為停經6+周，常規經腹部超聲檢查，診斷為宮內妊娠，于門診行人工流產術后未見絨毛組織，復查超聲提示：宮角部妊娠，后在超聲引導下行吸宮術，清出胚胎組織。回顧性分析此例誤診原因為在膀胱尿液未達到適度充盈的程度下即為患者檢查，檢查過程中因受腸腔氣體的干擾未能清楚顯示孕囊與宮腔的關系。這提示我們，在日益繁重的臨床工作中，切不可盲目求多、求快以免誤診、誤治。

[1]樂杰.婦產科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2000:105.

[2]王新房,張青萍.中華影像醫學:超聲診斷學卷[M].北京:人民衛生出版社,2002:513.

[3]吳鐘瑜,焦彤,車國卿.婦產科超聲鑒別診斷圖譜[M].南昌:江西科學技術出版社,2003:23.

[4]陳常佩,陸兆齡.婦產科彩色多普勒診斷學[M].北京:人民衛生出版社,1998:84.

[5]朱晨燕,蔣松.早期診治異位妊娠145例臨床分析[J].中國當代醫藥,2009,16(21):134,137.

[6]朱新萍.異位妊娠95例臨床分析[J].中國當代醫藥,2009,16(21):152-153.