PR間期過度延長誤診一例

2017-04-17 03:33:56楊桂英謝東陽

實用心電學雜志 2017年2期

楊桂英謝東陽

PR間期過度延長誤診一例

楊桂英謝東陽

PR間期延長在心電圖中很常見，也容易診斷，其原因有生理性的也有病理性的。生理性的PR間期延長受迷走神經的影響，而病理性的主要是房室交接區受損或不應期延長所致。PR間期過度延長有時容易被誤診，本例患者的PR間期過度延長心電圖就曾兩次被誤診，后通過動態心電圖觀察到PR間期的變化，才發現是誤診。

PR間期過度延長；房室阻滯；誤診；心電圖；動態心電圖

患者女，85歲，因反復胸悶、心慌、氣短多次來我院檢查。2016年4月11日第一次常規心電圖見圖1，診斷為非陣發性交接性心動過速；4月28日第二次心電圖（圖2）由另一醫生診斷為三度房室阻滯。該患者經治療癥狀仍未改善，于5月27日再次來住院治療，予以動態心電圖檢查，總記錄時間達23∶39′30″。動態心電圖示：總心率89 293次；全天平均心率62次／min，夜晚平均心率61次／min，白天平均心率64次／min；最慢心室率36次／min，出現在二度Ⅰ型房室阻滯時。在白天多次心電圖檢查中，都未見明顯竇性P波，只是T波形態和正常相比略有不同，隱約感覺有P波，但因離前一QRS波太近、離下個QRS波又太遠而無法確定是否有竇性P波；直到動態心電圖記錄到夜間心率減慢時RP間期逐漸延長，竇性P波逐漸從ST段或T波中脫離出來，P波才明顯顯現（圖3），反映出P波與R波有相關性，且記錄到伴發間歇性二度2∶1房室阻滯（圖4）。本次動態心電圖診斷：竇性心律，一度房室阻滯（PR間期過度延長），間歇性二度2∶1房室阻滯，即呈長PR間期房室雙層阻滯，上層為一度阻滯，下層為二度2∶1阻滯。關于長PR間期房室雙層阻滯的診斷及發生機制等，感興趣的讀者可參閱文獻［1］及其文后文獻。

圖1 4月11日第一次記錄心電圖

討論 PR間期為心房除極開始到心室除極開始的時間，其正常值為0.12～0.20 s。當PR間期≥0.21 s時，診斷為一度房室阻滯。根據Fox等在1982年提出的房室阻滯分類法，一度房室阻滯時PR間期在0.21～0.60 s［2］。當PR間期＞0.35 s時，診斷為PR間期過度延長［3］。鄧玉等［4］報道一例0.88 s的PR間期，也有報道PR間期最長可達0.90 s［5］。

圖2 4月28日再次就診心電圖

圖3 夜間心電圖片斷

本例中的PR間期達0.64 s也是非常罕見的。本例心電圖第一次被誤診為“非陣發性交接性心動過速”，原因是PR間期過度延長，P波落在前一心搏的ST段或T波上，無法正確辨認有無竇性P波；第二次被誤診為“三度房室阻滯”，則是由于臨床醫生認為PR間期這么長，不可能下傳。一般而言，三度房室阻滯時心房率大于心室率，而本例患者除了夜間出現二度Ⅰ型房室阻滯時心率不一致，其他時段心房率和心室率是一致的。體表心電圖診斷三度房室阻滯，必須具備以下條件［2］：①完全性房室分離；②心室率足夠慢，一般心室率≤45次／min；③RR間期＞PP間期的2倍。上述條件本例均不符合，所以可以排除三度房室阻滯的診斷。

在臨床診斷中，若心電圖出現T波高尖或形態異常，應仔細觀察圖形，考慮是否有P、T波融合以免誤診，并應及時行動態心電圖檢查以進一步明確診斷，利用頸動脈竇按摩也有助于鑒別診斷。如懷疑有P波掩埋在T波內，在壓迫頸動脈竇時迷走神經興奮性增高，竇性頻率減慢，可使P波從前面的T波中脫離出來，從而明確診斷［6］。