西部邊疆省城市“1+1+1”分級診療模式實施狀況調查分析

摘要： 目的-調研西部邊疆省城市“1+1+1”分級診療模式實施狀況， 了解實施問題及難題，提出難題破解建議。方法-采用訪談、網絡調研和問卷調查定性、定量相結合的研究方法，隨機抽取云南、貴州、廣西三省的18家二、三級醫院、18個社區衛生服務中心和600位社區居民三大層面對該模式相關實施的認識及態度展開調查。結果-三大層面均歡迎該模式，但都認為實施存有諸多難題。結論-建議加強該模式各個層面的水平與動力促進機制及信譽形象宣傳建設，并予以靈活地分步實施；建議實施問題監督暴光問責追究制和完善的補償制、以及家庭醫生團隊活力運行機制及其專業水平評估。

Abstract： Objective： In order to study the status of implementation of West NWFP cities "1+1+1" classified diagnosis and treatment pattern； Understanding issues and challenges of implementation； Putting forward the solution to problems. Methods： Qualitative and quantitative research methods were used in this study. The main source of information from interview，network research and questionnaire survey. The method is to extract randomly three provinces' 18 hospitals， 18 community health service centers and 600 community residents to develop survey in Yunnan， Guizhou and Guangxi province so that we can learn of their recognition and attitude about the relevant implementation of this pattern. Results： Most of hospitals， community health service centers， community residents are welcomed to "1+1+1" classified diagnosis and treatment pattern， but they believe that there are many difficulties in the process of implementing. Conclusions： Suggesting improving the levels of medical service， building mechanism of power and prestige image construction. At the same time， we should implement flexibly step by step. Recommending the system for monitoring exposure and improve the compensation system as well as family doctors group dynamics mechanism and professional evaluation.

關鍵詞： 西部邊疆省城市；“1+1+1”分級診療模式；實施狀況

Key words： West NWFP cities；"1+1+1" classified diagnosis and treatment；status of implementation

中圖分類號：F279.23 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2017）09-0028-03

0 引言

2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》就如何推進分級診療制度的建設及實施，提出具體指導意見和實施的具體考評指標。旨在由此促進形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，切實解決社區居民“看病難、看病貴”等問題。2016年《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若意見》進一步把城市“分級診療制度”明確細化到“1+1+1”的分級診療模式（后面一律簡稱“三個一”模式），即1家社區衛生服務中心與1家二級醫院、1家三級醫院共建相互配合協作的分級診療醫聯體，進而再由社區衛生服務中心醫生與二、三級醫院專家組建“家庭醫生團隊”與社區居民簽約。簽約市民一旦患病，先至簽約家庭醫生處就診，若病情較重，再通過家庭醫生轉診至簽約的二、三級醫院進行治療。該模式是醫療衛生領域在長期探索基層醫療衛生薄弱環節問題中總結出來，并在一些地區充分發揮了實效而頗受醫患雙方推崇的理想創新模式[1-3]。該模式的優勢在：一是“家庭醫生”作為“健康守門人”為簽約居民建立個人“健康檔案”；二是為提出預約的簽約居民提供基本醫療和公共衛生、社區康復與護理等優先就診服務；三是對簽約居民通過綠色轉診通道優先預約和優先轉診至上級醫療機構；四是利用健康咨詢熱線、網絡資訊平臺等多種途徑向簽約居民提供健康咨詢服務。可見，“三個一”模式是一個真正徹底實現“小病進社區，大病進醫院，康復回社區”就醫格局的理想目標模式。因此，國務院把該模式直接作為必須推廣的經驗模式，要求全國各地主動創新落實。為了了解該項措施在西部城市實施情況，筆者團隊專門就云南、貴州、廣西三省城市”三個一”模式實施狀況作了具有代表性的初步調研，現將調研情況及分析陳述如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2016年11月隨機抽取云南、貴州、廣西三省的18家二、三級醫院（12家二級醫院、6家三級醫院，共發放600份問卷）、18個社區衛生服務中心（每個省隨機抽取6個，共發放600份問卷）、600位社區居民（每個省隨機抽取200個）。此次調查共發放問卷1800份，并全部回收，其中有效問卷1734份，有效率為96.3%。

1.2 方法

自制調查問卷，通過網絡調查、實地調查和座談獲取信息。問卷內容主要調研“三個一”各個層面的基本情況，包括對實施該模式涉及首診、雙轉、家庭簽約等內容及其相關內容的認識及態度、存在問題及其原因和對策。調查數據錄人Epidata3.0軟件并核對，然后采用SPSS17.0軟件對問卷進行描述性分析。

2 結果與分析

調查結果顯示，自從國家頒布該項措施以來，西部各省都積極響應落實，但整體處于起步階段，即處于剛把框架結構搭建起來著手實施的狀態，且該狀態還主要集中在省城，省城以下絕大多數基本上連框架都還未完全搭建起來。因此，目前尚無法完全預估該項措施實施的具體實效。當下僅能根據“三個一”模式的基本內容及其所需條件，對二、三級醫院、社區衛生服務中心、社區居民相互關系的現有基礎條件及以往相關實踐的體驗感受從理論上對該模式的認識、態度及其建議展開調研，以便從中發現實施該模式需要解決的問題以及問題解決的途徑和辦法。

2.1 社區居民對“三個一”模式的認識及其態度

①認識不足。調查發現，92%社區居民對”三個一”模式缺乏了解，20.1%的社區居民至今仍不知道社區衛生服務中心及其基本職能。該結果與崔華欠等許多學者有關情況的[4]調查結果呈一致性。

②認可度不高。從長遠看，96%社區居民在了解“三個一”模式后雖然都予以認同，但就眼前利益講，43.9%居民不認同：一是部分居民認為該模式的三大層次太復雜，認為最好是社區衛生服務中心與三級醫院兩個層次一步到位；二是西部省的衛生資源總體不如東部、且還不平衡，由此按醫療資源構建的該模式水平有差異，各層次并不一定完全符合每個社區居民的要求，特別是擔心社區衛生服務中心和二級醫院水平不高導致誤診而耽誤治療。

③參與度低。大部分社區居民對“三個一”模式的具體實施存有質疑而抱觀望態度，認為既難完全名副其實、更難徹底符合自己的要求。所以，是否真正參與簽約，85%以上居民都回答走著瞧。在現有社區衛生門診進行診療的90%社區居民對社區衛生服務效果滿意，但對象主要是老年人和小孩，其中85%社區就醫者的選擇主要是出于價格便宜、方便，并且都是已確認的慢性病或只是打針之類的簡單小病等問題。

④發展空間大。調查發現，如果“三個一”模式能夠名副其實地符合居民需求的落實，那么社區居民中90%的老年人、85%的中年人、59%以上年輕人都愿意參與簽約。因此，當前最重要的任務是，針對實際有創新地確保該項措施有效實施，讓居民切實看到其優勢價值。

⑤社區居民對“三個一”模式的建議：一是構建“三級醫院+社區衛生服務中心”兩級模式，認為分三級就醫過程太過復雜。二是除不斷提升社區衛生服務中心醫務人員的服務水平外，必須有大醫院專家名副其實的作后盾。第二個建議值得重視，第一個建議顯然是居民擔心社區衛生服務中心和二級醫院水平提出的非理想醫療專業建議。之所以如此，正如楊俊等學者[5]所分析：沒有專業權威信息的發布，難免造成社區居民對社區衛生服務中心和二級醫院醫療水平的擔憂和不信任。

2.2 社區衛生服務中心對“三個一”模式的認識及其態度

調查顯示，76.2%社區衛生服務中心歡迎“三個一”模式，但認為真正建構起來較困難。

①全科醫生不足。實施“三個一”模式必然需要更多優秀的全科醫生，但社區衛生服務中心的許多醫務人員至今仍然不滿意當社區衛生服務中心醫生，特別是不愿意當全科醫生，認為全科醫生不利于提高自己的醫療水平、甚至荒廢專業，因而即便在社區衛生服務中心也更偏向專科。總之，全科醫生對自身的社會地位、專業發展和待遇不滿意，認為付出的代價與獲得社會的理解及認可不對稱，導致人才留不住、優秀人才缺乏，積極主動性不夠。

②“三個一”模式與居民的希望難完全吻合。西部省如今實際建構的“三個一”模式不僅形式結構上難以完全兼顧社區居民的要求、而且內涵本質上也難達到他們的要求，社區居民希望模式中的各個醫療層次都是最好的，實際上難以滿足這種要求。正因為如此，社區居民希望建構社區衛生服務中心與三級醫院兩級模式。

③社區衛生服務中心對“三個一”模式的動力不足、且有質疑。這在于過去的雙向轉診等事實上就是倡導分級診療，并且還有要求醫院支援的措施，但這些內容一直都存有走形式應付、實際上并沒有全方位合理的充分實施[6]。因此，如今若無強力措施徹底解決醫院與社區衛生服務中心的深層問題，那么即便實施“三個一”模式也很難有真正的實效。不過，調查中民營社區衛生服務中心卻真心愿意實施健康檔案和家庭簽約服務，但因社區居民難以認同而實施的實效都不理想，以致總體實際發揮作用存在困窘。

④社區衛生服務中心對“三個一”模式的實施建議：需要建構提高全科醫生專業和社會地位的保障措施。15%以下建議者認為應該加大提高全科醫生的專業和社會地位及其社會認同，在專業、職稱和經濟待遇方面應該比專科有優先和傾斜政策措施。唯有這樣，認為才能增強社區衛生服務中心醫務人員實施該模式的積極主動創造性。

2.3 二、三級醫院對“三個一”模式的認識及其態度

二、三級醫院中，69.8%認可“三個一”模式，但在具體的態度和認識上卻存在錯位問題。

①實施難題多。認為“三個一”模式是解決社區居民看病難的創新模式，但難以全方位實施。原因之一仍然是前面所述的該模式與社區居民的意愿難完全吻合；原因之二是醫院參與實施“三個一”模式需要付出大量的額外心血勞動，由此如何在精神和經濟方面補償得充分合理而又確保獲得的額外服務不敷衍應付，認為這是客觀難題。

②參與“三個一”模式的積極性不高。雖然都認同該模式，但10%不完全愿意直接參與，15%以上根本不關心，認為思考也沒有用。原因是，一方面認為自己問題都難解決，沒有余力參與分級診療；另一方面就是前面已經提到的問題-即直接參與付出的額外勞動如何獲得充分合理的補償是難題，包括實施分級治療后向上轉診必然增多，如何優先處理也是難題。

③醫院對“三個一”模式實施的建議：20%建議者提出激勵補償措施；績效考核；水平評估。既然只20%提出建議，顯然關心和參與動力不足。因此，如果不解決醫院及其醫生額外勞動合理補償的實際問題，那么醫院參與實施該模式很難有理想實效。

3 討論及建議

綜上所述，云南、貴州、廣西等西部省城市的二、三級醫院、社區衛生服務中心、社區居民三大層面總體歡迎“三個一”模式，但都認為實施存有諸多難題。針對這些難題及其有關解決建議，結合東部省實施的基本經驗，筆者團隊特別提出西部實施的綜合建議：

①切實實施“二、三級醫院專家+社區衛生服務中心家庭醫生”縱向聯合體團隊。這是東部試行卓有成效的好經驗，值得西部借鑒。只是在西部實施需要解決兩大關鍵問題：一是二、三級醫院專家有限且繁忙，如何名副其實建構？這涉及專家的補償和效率質量。二是如何提升社區衛生服務中心家庭醫生團隊的整體素養能力和培養正確認識態度。

②加強“三個一”模式中二級醫院與社區衛生服務中心的醫療服務水平及其形象建設。通過各種渠道不斷提升二者的實際醫療水平及其形象信譽宣傳，創立良好品牌形象。如借鑒東部經驗，以品牌三級醫院統領命名該模式中的二級醫院和社區衛生服務中心，以便增強社區居民對該模式的主動了解和信任度。

③針對西部實際，靈活地分步實施“三個一”模式。第一步，一是社區居民自愿選擇二、三級醫院；二是當現實無法滿足第一個條件時，請社區居民再選擇醫療系統根據總體資源按居民居住地平衡劃分而規定的二、三級醫院。第二步，在實施第一步的同時，不斷加大提升該模式中各個層面的服務水平和社區居民信賴度，使社區居民逐步由被動選擇自然過渡到主動選擇醫療系統根據實際資源建構的該模式。如此架構，既符合醫療資源區域平衡、同時又兼顧了社區居民的意愿。

④實施問題監督暴光問責追究制。一方面突出政府及其相關部門的組織領導、政策支持和監督作用；另一方面突出媒體和社會在“三個一”模式中的宣傳和監督作用。即無論是分級診療模式主體、還是政府及相關部門不作為或作為不到位，媒體和整個社會都應介入暴光，由此必然全方位督促該模式的有效實施。

⑤建構西部“三個一”模式資源共享網絡信息系統。建構居民的電子健康檔案、電子病歷、遠程診療等網絡信息系統，是快捷省時而現代化地科學實施該模式最強有力的支持平臺。

⑥建構“三個一”模式補償制及其配套政策和激勵機制。只有建構起充分合理的經濟補償和激勵機制，才能不斷增強該模式各個層面的主動創造性。

⑦實施“三個一”模式運行機制專業水平評估。根據該模式體系各個層面的主要職能和基本任務，制定一些水平等級評估指標，然后通過一定期限的實施，最后作專業評估，以便督促其不斷優化。

參考文獻：

[1]袁加俊，趙列賓，陸璇，等.分級診療與慢性病優化管理實證研究[J].中國醫院，2015，19（09）：36-39.

[2]王虎峰，王鴻蘊.關于構建分級診療制度相關問題的思考[J].中國醫療管理科學，2014，4（01）：28-30.

[3]呂鍵.論深化醫改進程中分級診療體系的完善[J].中國醫院管理，2014，34（06）：1-3.

[4]崔華欠，方國瑜，楊陽，等.廣州市社區居民對分級診療模式的知曉和認知情況調查[J].中國全科醫學，2014，17（34）：4123-4126.

[5]楊俊.分級診療重在信息公開和頂層設計[J].中國醫院院長，2016（13）：86-87.

[6]張良泉.醫務專家進社區衛生服務的定位質疑與策略調整[J].醫學與社會，2011，2.