顱內靜脈竇血栓形成的臨床表現及影像學表現分析

趙巖

【關鍵詞】 顱內靜脈竇血栓形成；臨床表現；影像學表現

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.08.038

顱內靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis， CVST）是特殊的腦血管疾病， 在臨床較少見， CVST占全部腦血栓形成的3.5%[1-4]。CVST誤診率較高， 臨床表現多樣， 缺乏特異性。因此， 為降低誤診率， 掌握CVST的臨床表現及影像學特點是提高CVST診斷準確率的關鍵。本研究對本院腦內科2011年1月～2015年12月收治的63例CVST患者的臨床資料進行回顧性分析， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院腦內科2011年1月～2015年12月收治的63例CVST患者作為研究對象， 其中男28例， 女35例；年齡14～71歲， 平均年齡42.5歲。

1. 2 方法 對63例患者的臨床資料進行回顧性分析， 包括疾病的起病形式與誘因、臨床表現、實驗室及影像檢查結果、治療與預后情況。

2 結果

2. 1 起病形式與誘因 起病形式：急性起病的患者有29例， 亞急性起病的患者有7例， 慢性起病的患者有27例。誘因：感染性13例（包括顱內感染、鼻竇炎、中耳炎等）， 非感染性28例（包括妊娠、產褥期、劇烈活動后脫水等）， 頭外傷1例， 顱內占位4例子， 原因不明17例。

2. 2 臨床表現 63例患者臨床表現為意識障礙4例， 顱神經受累的癥狀11例， 頭痛49例， 惡心、嘔吐17例， 肢體癱瘓18例， 發熱9例， 腦膜刺激征36例， 精神癥狀3例， 抽搐5例， 視力下降24例， 頭暈2例。見表1。

2. 3 實驗室及影像檢查結果

2. 3. 1 實驗室檢查 血白細胞升高、血小板聚集功能增高各4例， 蛋白輕度升高、血脂升高、血小板計數增高、血漿粘度增高各3例， 其中血小板計數增高患者的血小板水平分別為376×109/L、457×109/L、903×109/L， 血漿凝血酶原時間縮短、活化部分凝血酶時間縮短各6例， 紅細胞壓積增高、紅細胞聚集指數增高各2例。63例患者腰穿9例， 有8例患者腦脊液壓力在200～350 mm H2O（1 mm H2O=0.0098 kPa）之間， 5例患者纖維蛋白增高。

2. 3. 2 影像學檢查 63例患者CT表現為腦溝腦回模糊、變淺3例， 小腦幕區強化灶2例， 腦鐮區強化灶1例， 基底節區域可見片狀低密度影2例， 右顳葉出血1例， 無異常2例。見表2。2例無異常患者均行核磁共振檢查（MRI）， 1例右側額葉、頂葉皮層呈小片狀長T1、長T2信號， 1例雙側額葉、頂葉多發皮層小片狀長T1、長T2信號。

2. 4 治療與預后 63例患者均給予脫水降顱壓治療， 其中33例患者給予抗血小板聚集， 35例患者給予低分子肝素鈣抗凝， 12例患者給予降纖酶治療， 有1例患者為原發性血小板增多癥， 給予羥基脲、肌內注射干擾素治療， 血小板明顯下降， 治療前血小板計數為903×109/L， 治療后為275×109/L。所有患者住院最短3 d， 最長39 d， 經治療痊愈43例， 好轉17例， 死亡3例。63例患者中27例上矢狀竇血栓形成， 其中1例為直竇、乙狀竇、左側大腦中動脈；16例為下矢狀竇血栓形成；16例為直竇、橫竇、乙狀竇血栓形成；4例為左側橫竇、乙狀竇合并左側靜內靜脈血栓形成。見表3。經治療， 15例患者經磁共振靜脈血管成像（MRV）檢查示乙狀竇未通， 15例患者上矢狀竇部分再通， 余33例患者閉塞的靜脈竇再通伴引流靜脈開放。

3 討論

3. 1 發病誘因及部位 CVST發病誘因主要分為炎癥性和非炎癥性兩種， 約80%的CVST患者均有發病誘因， 20%的病因不明。臨床研究表明， 顏面、鼻竇、乳突及中耳感染擴散等是CVST常見的炎性病因[2， 5]。發病部位以海綿竇、橫竇、上矢狀竇最常見， 尤其是上矢狀竇部位。本組63例患者中有上矢狀竇、下矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇等部位均形成血栓。全身衰竭、脫水、糖尿病性高滲性昏迷是CVST常見的非炎癥性病因。此外， 患者內分泌失調， 在較長的時間內口服避孕藥物以及妊娠等均可能是導致CVST的非炎癥性病因， 發病部位以上矢狀竇最常見。本組28例非感染性患者均為血液病和在較長的時間內口服避孕藥物者。本組17例患者CVST病因不明。

3. 2 臨床表現 與動脈系統相比， 腦靜脈系統代償能力更強， 因此， 癥狀呈多樣化且缺少特征性。本次研究中， 63例患者中有17例患者因腦動脈系統受累， 臨床主要表現為肢體癱瘓；3例患者因靜脈系統受累， 臨床主要表現為出現意識障礙；有16例患者因顱內壓增高， 表現出頭痛、嘔吐、視力下降等。一項對200例CVST患者的研究中表明， 其中128例患者存在頭痛癥狀， 其中81例患者為急性頭痛， 33例患者為亞急性頭痛， 14例患者為慢性疼痛， 而且患者多為間歇性頭痛逐漸發展為持續性頭痛， 由局部頭痛發展為頭部的任何區域[6]。

3. 3 影像學改變

3. 3. 1 CT表現 CVST的CT表現分為直接征象（高密度三角征、束帶感、Delta征或三角征）、間接征象（大腦鐮、小腦幕異常強化， 腦室變小， 無強化的腦白質低密度， 靜脈性梗死）， 二者均為CVST的常用檢查手段[7-10]。一般情況下， 直接征象一旦確立， 即可確診。

3. 3. 2 MRI表現 與CT相比， MRI可反映血栓演變的過程， 對血流流動的敏感性更高， 可多方向、多序列顯示CVST。臨床研究表明[11]， 急性期CVST患者MRI檢查示血流流空信號消失， T1等信號， T2低信號；亞急性期CVST患者MRI檢查示T1、T2均呈高信號， 但T1較T2更高；慢性期CVST患者MRI檢查示T1、T2有均勻性增高， 但血栓信號下降；晚期CVST患者MRI檢查示， 如果血流再通， 出現流空效應， T1、T2無信號， 如血流未再通， T1等信號， T2高信號或等信號。

3. 3. 3 MRV表現 MRV檢查方便快捷， 是一種無創診療手段， 也是診斷CVST的重要手段。臨床研究表明， 對可疑CVST， 將MRI和MRV相結合是診斷CVST的理想方法[12]。

3. 4 CVST的治療與預后 臨床研究表明， 抗凝藥物治療可以保留及降低凝血因子Ⅹa的滅活作用， 在一定程度上促進血管內皮細胞纖維活性物質的釋放[13]。因此， 臨床較少有低分子肝素抗凝治療的副作用， 減少了凝血指標的監測。降纖酶分解纖維蛋白原， 有助于促進血管內皮細胞生成組織型纖溶酶原激活劑（tPA）， 降低血漿纖維蛋白原含量， 發揮溶栓作用， 抑制血小板黏附進而抑制血栓形成。尿激酶（UK）降低血栓中的纖維蛋白的同時， 可以有效對新鮮血栓發揮溶解作用， 保持血液的稀釋狀態， 有助于改善局部循環和側枝循環的建立[14]。因為單側半球嚴重的病變即將發生腦疝的患者， 開骨瓣解壓術被證明是挽救患者生命的一種有效的手術。如果嚴重的持續性頭痛或視力減退， 重復腰穿刺， 腹膜腔分流， 支架置入竇狹窄或視神經開窗術都是可以考慮的療法。對于治療方面， 有學者經過總結大量病例后得出， 全身抗凝對于大多數患者來說是合理可行的治療初始步驟， 即使在顱內出血（ICH）（Ⅱa級， B級）患者[15]。而對于那些臨床表現很差或病情惡化的人來說， 物理和化學溶栓是除了全身抗凝外另一個可行的選擇。然而纖維蛋白溶解的安全性是不確定的， 機械性血栓切除術與全身性抗凝結合應用可能是（Ⅱb級， B級）患者的首選。外科減壓是作為暫時性的解除高顱壓的一種選擇， 可用于（Ⅱb級， C級）患者。有學者經過隨訪大量病例后得出， 長期和低強度華法林減少平均64%的復發性血栓栓塞風險[16]。

總之， 由于CVST發病率低， 且對其診斷缺少特異性， 因此， 臨床誤診率較高， 而未及時干預極易導致病情加重。研究表明， 在收集3488例患者后分析研究得出， 總死亡率為4.39%， 可見， CVST的病死率較高， 因此， 臨床必須給予充分關注。對長時間服用避孕藥物、妊娠期女性以及感染誘因而出現不明原因的高顱壓癥狀時， 臨床應考慮CVST。臨床診斷中不能僅依據頭顱CT檢查結果， 需進一步行頭MRI/MRV檢查， 必要時行數字減影血管造影（DSA）檢查， 避免延誤診治。

參考文獻

[1] 李冬梅， 邱愛軍. 顱內靜脈竇血栓形成（附12例臨床分析）. 臨床神經病學雜志， 2001， 14（6）：355-356.

[2] 杜紅堅， 楊露春. 顱內靜脈竇血栓形成的臨床及影像學診斷25例報道. 中風與神經疾病， 2001， 18（1）：24-25.

[3] 顧曉蘇， 徐得恩， 周永. 顱內靜脈竇血栓形成的臨床與影像學特點. 臨床神經病學雜志， 2012， 25（2）：111-114.

[4] 尚明謙， 張妍， 陳春富， 等. 4例腦靜脈竇血栓形成的臨床、腦脊液和影像學表現. 臨床神經病學雜志， 2002， 15（2）：108-110.

[5] 馬越濤， 王春雪， 王擁軍. 腦靜脈及靜脈竇血栓形成的臨床特點與影像學分析. 中國卒中雜志， 2007， 2（9）：734-737.

[6] 張勇， 李鐵山， 李宏， 等. 腦靜脈竇血栓形成的影像學特征與早期診斷. 山東醫藥， 2004， 44（1）：9-11.

[7] 朱德生， 張悅， 管陽太. 腦靜脈竇血栓形成的臨床與影像學特點. 臨床神經病學雜志， 2013， 26（4）：268-271.

[8] 侯晶晶， 王憲玲. 腦靜脈竇血栓形成的臨床與影像學特點. 臨床神經病學雜志， 2010， 23（2）：139-141.

[9] 黃海華， 秦超， 梁志堅. 顱內靜脈竇血栓形成的臨床特點及影像學分析. 腦與神經疾病雜志， 2015， 23（1）：53-56.

[10] 王志紅， 史振陽， 黃渤源. 腦靜脈竇血栓形成的臨床和影像學特征. 腦與神經疾病雜志， 2003， 11（3）：176-177.

[11] 李君良， 趙斌， 李燕珍， 等. 23例顱內靜脈竇血栓形成的臨床表現及影像學診斷. 神經疾病與精神衛生， 2002， 2（3）：140-142.

[12] 李小磊， 杜彥輝. 40例顱內靜脈竇血栓形成的臨床及影像學分析. 寧夏醫科大學學報， 2008， 30（3）：316-318.

[13] 吳昊， 付國惠. 顱內靜脈竇血栓形成的臨床與影像學特點分析. 中國實用神經疾病雜志， 2013， 16（17）：43-44.

[14] 翟秀珍. 顱內靜脈竇血栓形成臨床及影像學表現探討. 神經藥理學報， 2008， 25（4）：58-60.

[15] 錢偉東， 屈洪黨， 訾剛. 腦靜脈竇血栓形成的臨床和影像學診斷價值探討. 中華全科醫學， 2009， 7（12）：1272.

[16] 姚靜， 王國平. 26例顱內靜脈竇血栓患者臨床及影像學分析. 安徽醫學， 2014（10）：1404-1406.

[收稿日期：2016-10-28]