全科醫生制度的立法思考

徐榮榮+姚娟娟

摘 要 英美等國的國外實踐表明全科醫生是提升現代醫療保健制度高效的基石。全面推行分級診療基礎上的全科醫生制度有利于全民保健，防止過度診療，節約醫療成本，對解決我國目前社會上“看病難”的問題可以發揮重要的作用。全科醫生制度的完全落實需要相應法律制度的保障，全科醫生制度在我國的實施需要進行相應立法規制，對《執業醫師法》進行完善。

關鍵詞 全科醫生 執業醫師法 “看病難”

作者簡介：徐榮榮、姚娟娟，揚州大學法學院本科生。

中圖分類號：D920.4 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.03.316

如今掛號難，看病難是一個亟待解決的社會問題，東北女孩掛號難，吳志雄掛號難等等“掛號難、看病難”的新聞甚囂塵上，號販、中介從中謀取大量利益，普通居民有病“無人醫、沒錢醫”的情況屢見不鮮。落實分級診療制度是目前解決這一問題最為行之有效的方法。作為分級診療制度的最為基礎和重要的部分，全科醫生制度的完善對解決看病難的問題起著十分重要的作用。

一、全科醫生制度進行法律規制的必要性

筆者在暑期曾同團隊成員在揚州的一些社區做過有關全科醫生制度的問卷調查，發現高達80.32%的普通社區居民是不懂什么是全科醫生的，那到底什么是全科醫生呢？2011年《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》是這樣描述全科醫生的，全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。在英美國家，全科醫生又稱家庭醫生。也相當于居民所熟知的社區醫生，但是目前大多數的社區醫生并沒有能夠實現目前全科醫生的功能。理想的全科醫生是經過高等教育，受過多年醫學培訓，獲得執業醫師資格的高素質人才，是在分級診療醫療衛生體制背景下，為全民提供初級醫療衛生保健的專門醫生，是分級診療體制下的一個重要內容，全民基本醫療衛生保健的“守門人”，同時也是連接初級醫療衛生服務和次級醫療衛生服務的紐帶和中樞。 以小病在基層由全科醫生治療，大病由全科醫生將病人轉到大醫院，無礙后又轉到基層醫院進行康復護理的方式形成醫療體系內部的良好循環，解決看病難，大醫院醫療負擔過重的問題。

依法治國是一個國家良好運行的國之根本，十三五計劃進一步強調了依法治國的重要性，依法治國的前提是有法可依。社會生活最終要法律來調控。但是目前全科醫生制度卻沒有相關法律規制，只有國務院出臺的相關意見，以及各省市根據《意見》出臺的相關文件指導實踐，尚無關于全科醫生的立法，導致各地全科醫生制度的落實情況不一，亂象叢生，無論是人們對全科醫生的認識還是全科醫生對自身的定位都有所偏差。為了社會醫療保健事業的發展，普通城鄉居民獲得更好的醫療保障，實踐醫療改革目標，基于全科醫生在基層醫療服務領域的重要作用以及特殊性，必須要以基本法的形式對全科醫生的權利義務等相關事項作出規定，兼以法規規章的形式根據基本法做出具體規范，以規范各地實施全科醫生制度。

二、全科醫生制度在國內實踐中存在的問題

自從引入全科醫生概念以后，目前，在深圳、上海、廣西、湖南等全國多地都已經試行該項制度。但是，不管是發達的大省份還是經濟相對滯后的小省份，在進一步深入拓展全科醫生制度方面，也暴露出一些問題，遇到了發展瓶頸，難以實現在2020年保證每個家庭都有一個全科醫生的目標。經過調查研究發現，主要存在以下兩個方面的問題：

（一）全科醫生的執業人數少，隊伍弱小

經過調查發現，目前每萬名居民甚至不能平均分配到一個全科醫生，國務院發布的指導意見目標到2020年城鄉每萬名居民有2-3名合格的全科醫生，而科學上的全科醫生與居民的比率在1：600左右為最佳的發展模式。并且在中國現行的醫生的培養方案中，基本上遵循5+3模式，醫生的準入門檻高。而接受過長時間培養的年輕醫生，往往選擇待遇更高的大醫院或者大城市工作，縣區以及鄉鎮基層醫療服務中心陷入“招不進，留不住”的困境之中。

（二）基層群眾信任度低，家庭簽約服務進程舉步維艱

經過對多個社區的走訪調查發現，基層群眾對全科醫生的信任度普遍不高。在回收的調查問卷中，大部分人不知道全科醫生的概念，而且只有少部分人選擇在生病或者有健康問題時，向全科醫生就診。在所調查的地區，其中一家三甲醫院人滿為患，尤其集中在發熱、感冒等普通診室。 專科醫院的發展在我國長久以來一直備受注重，那些高學歷、素質高的醫學學生在其發展的過程中大部分也最終會成為專科醫生。并且在社會中存在這樣一種想象：大家普遍認為全科醫生了解的科數多，但是會都不是很精通，全科醫生的專業素質水平與專科醫生的專業能力是根本無法匹敵的。大醫院的醫生水平是相對較高的，有資歷深厚的專科醫生，有醫保報銷保障。基于對全科醫生不信任的基礎，極少有家庭愿意與全科醫生進行簽約服務，家庭簽約服務發展緩慢。

三、結論與建議

全科醫生制度在英美等國已經存在了兩百多年，有關全科醫生的法律已經發展的比較成熟，對于我國尚未建立的全科醫生法律制度有很大的參考價值。在英國，全科醫生是國家初級衛生保健服務的主要提供者。全科醫生主要承擔初級醫療保健、健康促進、慢性病管理、免疫、宮頸檢查、產科、麻醉、轉診到當地社區衛生服務、轉診到二三級治療中心以及急診后期看護等的社區服務內容。 英國《醫療法》規定了全科醫生的培養、注冊、權利等事項。 《國家健康服務法》確立了負責基本醫療服務的是全科醫生，實行分級診療和社區首診制。

在美國，全科醫生又稱為家庭醫生，1993年的《初級醫療保健法》確定了家庭醫生是初級醫療保健的主要提供者，1993年的《廣泛覆蓋和可及性醫療保健法》確定了培養合格的全科醫生的計劃。

無論是英國、美國，還是澳大利亞，在其全科醫生制度發揮作用的背后都是一套法律的支撐，我國應當結合本國實際，借鑒國外立法實踐，制定法律。

反觀我國，在全科醫生的發展方向、定位、概念需要通過政策制定與立法完善來重新梳理和澄清。西方國家的經驗表明只有通過立法確立全科醫生在醫療體系中的法律地位，明確其權利和責任，才能讓全科醫生能夠依法執業，贏得公眾的信任，最終在2020年到來之際真正實現每個家庭都有一名簽約的全科醫生的目標。

（一）制定全科醫生單行法，并將其細化到某一類法律制度中

除了完善目前的《執業醫師法》，本文認為從長遠來看，應當制定單獨的《全科醫生法》。基于全科醫生與其他專科醫生在醫療衛生體制中的作用和基本制度差異，應該進行單獨立法，以詳細條文的方式明確規定全科醫生具體執業權利與義務以及相應處罰機制。 以我國全科醫生制度發展現狀為基礎，借鑒外國全科醫生在法律制度等相關成功經驗，對我國的全科醫生制度進行相應的改革，細化法律制度，建立健全全科醫生的培訓、教育、轉崗、執業方式、服務模式等相關工作。

（二）健全國家配套政策體制，各省份細化為可執行的具體行政規章

任何一個國家的醫療保健制度都是其政治、經濟、國家管理體制有機結合的組成部分。醫療保健制度的結構是一個復雜的綜合體，衛生發展戰略目標的實現，有賴于國家系統的宏觀控制，有賴于完善和強化系統運行機制。

其一，為了擴大全科醫生服務隊伍，國家要出臺相應政策，不僅要提高現有在職全科醫生的綜合待遇，包括薪酬提升，晉升機制改革等措施，而且要鼓勵高校醫學院設立單獨的全科醫生培養方案，適當地降低錄取分數線，減免學習費用，定向分配，吸引學生報考全科醫生專業。只有從根源上解決問題，才能切實可行地完善全科醫生制度。

其二，吸納企業資金，鼓勵企業進行投資，與其合作，放寬部分限制政策。任何一項事業的開展，都離不開資金的支持。國家財政支出有限，如果能得到相關企業的鼎力支持，那么將會極大地緩解國家財政支出壓力，醫療體系水平將會得到大幅度提升。

（三）各地方衛生局加強監管力度，在立法上出臺行政處罰措施

國家出臺一項醫療新政策，具體落實情況還需要各個地方衛生局的積極作為。衛生局除了要定期對地方醫療衛生服務中心的服務設施進行檢查以外，還要加強對基層社區的走訪，派遣人員進行專門的監督，防止全科醫生在執業過程中亂收費、多收費的現象。對于嚴重違反執業規范，予以嚴重的處罰，以此建立良好的全科醫生執業環境，增加基層群眾對全科醫生的信任度。

（四）修改醫療保險法律體系構成，實行醫保報銷政策，家庭全科醫生的部分費用予以報銷

在英美等西方發達國家，家庭醫生簽約服務已經納入醫保范圍，減緩基層民眾請全科醫生看病的費用壓力。我國現階段醫療保險體系主要是社會醫療保險與是商業醫療保險， 我國要吸取國內外經驗和教訓，在兼顧公平、可及、高效的同時，運用醫療保險的杠桿和激勵機，在體制配套、人員到位、設施齊備等情況下，把醫療保險投放到社區，積極引導人群的就醫方向，真正發揮全科醫生作用，有效扶持社區初級衛生保健服務。全科醫生法制化則是通過法制推進我國醫療衛生體制分級醫療改革的重要組成部分，是城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療等基本醫療保險制度得以推行的配套機制。在我國，也應該實施全科醫生費用醫保報銷制度。醫保有保障，民眾才沒有后顧之憂，才會傾向于選擇全科醫生為其診療。

四、結語

全科醫生制度是保障和改善城鄉居民健康最為基礎最為重要的一環，但目前具體落實還存在諸多問題。本文旨在參考國外全科醫生制度的相關立法，結合我國全科醫生制度的具體落實情況加以分析，以期能對《執業醫師法》以及相應法規規章的修訂做出貢獻，為醫療改革實踐作出具體指導，真正切實保障公民健康權的有效實現，讓全科醫生實現其該有的價值。

注釋：

李學成.全科醫生法律制度的功能定位與立法模式研究——以英美全科醫生法制的國際經驗為視角.金陵法學評論.2015（1）.276-288.

張穎、李永輝.國外全科醫生的特點與啟迪.中華醫院管理雜志.2005， 21（3）.213- 215.

《Medical Act1983》.

《National Health Service Act 1946》.

蔣己蘭、周啟良、任四蘭.論全科醫生的職業教育與培養.中華全科醫學.2008，6（11）.1101-1102.