急性上消化道出血患者的急救與護理

王俊

【摘要】 目的 探討急性上消化道出血患者的相應急救與護理對策。方法 對25例不同病因引起的急性上消化道出血患者實施急救與護理并觀察其效果。結果 25例患者均康復出院。結論 準確的病情判斷、嚴密的病情觀察、迅速準確地搶救治療、配合細致的臨床護理， 對急性上消化道出血患者的搶救至關重要。

【關鍵詞】 急性上消化道出血；急救；護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.08.079

消化道出血以屈氏韌帶為界， 分為上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變以及胃空腸吻合術后的空腸病變所致的出血[1]。上消化道大量出血一般指短時間內， 常發生在數小指時內， 失血量>1000 ml或超過循環血容量的20%， 嘔血和（或）黑糞為主要臨床表現， 常因為循環血容量不足， 低灌注， 引起急性周圍循環衰竭， 嚴重時導致失血性休克從而危急患者的生命， 病死率高達8%～13.7%， 本病種是常見的消化內科臨床急癥[2]。消化內科成功搶救25例急性上消化道出血患者， 無一例死亡， 現將急救護理總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年8～12月本科搶救的25例急性上消化道出血患者， 男18例， 女7例；年齡35～80歲；消化性潰瘍16例， 食管胃底靜脈曲張破裂出血6例， 急性胃黏膜病變3例。出血量>250 ml的15例。

1. 2 急救與觀察

1. 2. 1 迅速建立2條以上有效靜脈通道以保證急救措施的有效實施。其中一路靜脈通道輸入平衡液、葡萄糖鹽水或其他血漿代用品等以補充血容量， 同時在輸液器上安裝三通連接管以方便其他急救藥品及時、有效、安全應用， 另外開辟一路靜脈通道應作為輸血的專用通道；急救器材， 如血壓計、聽診器、吸氧裝置、吸痰器、吸痰管、三腔兩囊管、心電監護儀、微量泵等及時到位；止血、升壓、擴容、抑制胃酸分泌等急救藥品視病情及時應用， 并嚴密觀察應用效果及不良反應；急查血常規、凝血全套、輸血全套、交叉配血等血標本， 以作為病情觀察、診斷、治療的依據[3]。

1. 2. 2 患者出血量較大時取平臥位， 頭偏向一側， 抬高下肢30°；密切觀察患者神志、肢體端溫濕度、尿量、生命體征等的變化， 疑有休克趨勢時給予留置尿管， 觀察尿量應保持>30 ml/h， 同時進行心電、血壓、血氧飽和度監護；準確記錄出入量， 以作為評價臨床治療效果的依據；定期復查血常規、大便常規和潛血， 觀察嘔血或黑便量及性狀以了解出血是否停止或是否有活動性出血的情況[4]。

1. 2. 3 密切觀察病情變化， 準確判斷出血量， 嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現。一般出血量5～10 ml， 大便潛血試驗陽性；出血量在50～70 ml， 可有柏油樣排便；胃內出血250～300 ml， 可引起嘔血；患者出血量>1000 ml或超過循環血容量的20%且速度快者， 由于循環血量迅速減少， 靜脈回心血量相應不足， 導致心排血量降低， 可出現失血性休克早期癥狀和體征， 其表現為頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、血壓下降， 收縮壓<80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），

重癥患者呈休克狀態。正確估計出血量是臨床明確診斷、把握搶救時機的關鍵[5， 6]。

1. 2. 4 三腔二囊管的應用 三腔二囊管用于藥物不能控制的食管胃底靜脈曲張破裂出血者。但三腔二囊管是一種侵入性操作， 受患者自身和操作者技術水平等多方面原因的限制， 臨床引起的并發癥較多， 同時隨著近些年藥物研發和內鏡診療技術的進步， 目前已不作為止血的首選措施[7]。

1. 3 護理與觀察

1. 3. 1 一般護理 嫻熟的操作技術和置管后的細致護理及密切觀察是達到預期止血效果的關鍵。插管前檢查并確保胃管、食管囊管、胃囊管通暢無漏氣， 清潔插管側鼻腔， 并詢問患者有無鼻中隔偏曲、感冒等可引起鼻腔不通暢的原因， 依照置胃管測量所需插入的長度并做好標識， 石蠟油棉球潤滑管路前端， 插管至所測量長度時， 抽取胃液， 檢查管端確定在胃內， 先向胃囊注氣約150～200 ml， 至囊內壓約50 mm Hg

（6.7 kPa）并封閉管口， 緩慢向外牽拉管道至有阻力感為止， 使胃囊壓迫胃底部曲張靜脈， 使用3M膠帶將胃管固定于鼻翼和臉頰部， 防止管路滑脫的發生， 管外端以繃帶連接0.5 kg沙袋， 以45°經牽引架作持續牽引， 胃管末端連接負壓引流裝置。壓迫止血期間， 每日更換負壓引流裝置， 定時查看負壓引流情況， 保持管路通暢， 記錄引流液的量、性狀、顏色， 觀察出血是否停止；每日定時做好口腔護理， 預防口腔感染等并發癥的發生；定時查看牽引的松緊度， 以防惡心、胸骨下不適等癥狀的發生， 如果患者突然出現呼吸困難甚至窒息， 應即刻囊管放氣；每4～6小時使用血壓計檢測一次囊內壓， 間隔12～24 h放氣1次， 15～30 min/次， 放氣順序為先食管囊后胃囊， 充氣順序則反之。出血停止后， 放松牽引， 放出囊內氣體， 保留管道繼續觀察24 h， 未再出血可考慮拔管。拔管前口服液狀石蠟20～30 ml， 以潤滑食管壁及管、囊的外壁， 抽盡囊內氣體以緩慢、輕巧的動作拔管。氣囊壓迫一般以3～4 d為限， 繼續出血者可適當延長[8]。

1. 3. 2 藥物護理 生長抑素能降低側支循環的血流和壓力， 減少內臟血流， 是治療急性上消化道出血安全有效的藥物。臨床尤以奧曲肽、注射用生長抑素（時士太）效果顯著， 主要不良反應可使患者產生眩暈、耳鳴、臉紅及惡心、嘔吐等癥狀， 因不良反應少而廣泛應用于臨床。因生長抑素的半衰期較短， 約為1～3 min， 為保證藥液能勻速、足量進入患者體內達到療效， 靜脈輸液過程中要求使用留置針單獨開辟一條靜脈通道， 使用微量泵給藥， 同時注意控制輸液速度[9]。

1. 3. 3 飲食護理 急性大出血活動期應禁食；少量出血者， 可進清淡、溫涼流質， 出血停止后逐漸過度為易消化、無刺激性、營養豐富的半流質， 以后逐漸改為普通飲食；肝臟疾病引起的上消化道出血患者應限制動物蛋白質和鈉攝入， 避免進食生、冷、堅硬、粗糙、刺激性食物， 進食時應細嚼慢咽， 防止損傷曲張靜脈而再次出血。

1. 3. 4 生活護理

1. 3. 4. 1 適度休息 急性大出血患者應絕對臥床休息， 并定時變換體位；少量出血者應采取舒適的主動臥位；注意保暖， 如加蓋被服、提高室溫；治療和護理工作應集中進行， 以保證患者的安靜休息和充足的睡眠， 以利于疾病的恢復。病情穩定后， 以從床邊活動開始， 逐漸增加活動量。

1. 3. 4. 2 安全意識 根據患者的身體狀況、藥物因素、年齡、既往史等諸多因素， 及時、客觀的做好患者的風險評估， 給予相應的防墜床、防跌倒、防壓瘡、防管路滑脫等措施的告知， 做好患者疾病恢復期的健康指導， 保證患者的安全。

1. 3. 4. 3 皮膚護理 嘔吐后及時漱口；排便次數多者注意肛周皮膚清潔和保護；臥床者特別是老年人和重癥患者注意預防壓瘡[10]。

2 結果

25例患者均康復出院。

3 討論

上消化道出血病因常見的有胃癌、食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜損害及消化性潰瘍等[11-14]。急救與治療過程中應及時、準確地判明患出血部位及出血原因， 較準確的估測出血量， 采取及時、有效止血、補液、抗休克治療[15-18]。護理過程中應細致觀察病情進展、及時記錄生命體征變化， 以便為臨床治療提供可靠依據[19， 20]。科學有效的專科護理， 對增強患者對疾病的防護意識， 提高治愈率， 對預防再次出血患者康復有積極作用[11]。

綜上所述， 急性上消化道出血是消化內科臨床常見的急癥， 臨床醫、護人員應嚴格執行各項規章制度， 熟練掌握相關操作流程， 扎實的專科理論知識和嚴謹的上消化道大出血的應急預案， 是患者轉危為安， 達到康復的可靠保障。

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[收稿日期：2017-02-23]