輸尿管鏡氣壓彈道碎石與Cyberwand超聲碎石術治療輸尿管結石的臨床比較

楊 康，涂祥勝

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·臨床醫學· ·短篇論著·

輸尿管鏡氣壓彈道碎石與Cyberwand超聲碎石術治療輸尿管結石的臨床比較

楊 康，涂祥勝

輸尿管結石；輸尿管鏡；氣壓彈道碎石術；超聲體內碎石

輸尿管結石是臨床常見病，目前有多種治療方法，但不同碎石方法對大小不同的輸尿管結石臨床效果并不相同[1-3]。我院2011年5月至2014年9月收治的165例輸尿管結石患者，分別采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石與Cyberwand超聲碎石術治療，對2種方法的臨床療效和安全性進行分析比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共165例患者，按碎石方法不同，分為氣壓彈道碎石組(A組)與Cyberwand超聲碎石組(B組)。A組：90例，男58例，女32例，年齡20～81歲，平均(42.5±6.5)歲；結石直徑0.53～1.31 cm，平均(0.92±0.39)cm；其中>1.0 cm者38例，≤1.0 cm者52例；合并腎積膿4例，輸尿管上段結石9例。B組：75例，男44例，女31例，年齡21～78歲，平均(40.7±5.8)歲；結石直徑0.51～1.23 cm，平均(0.87±0.36)cm；其中>1.0 cm者33例，≤1.0 cm者42例；合并腎積膿7例，輸尿管上段結石12例。2組患者的一般資料比較，如結石大小、性別、年齡、病情等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 所有患者均有不同程度的腰部疼痛、腎絞痛、血尿等不適或在體檢時發現結石，均行泌尿系超聲、CT等檢查確診為輸尿管結石。

表1 2組手術時間、一次性清石成功率及并發癥比較

1.3 治療方案 A組：采用Wolf8/9.8輸尿管硬鏡、瑞士EMS公司生產的第二代氣壓彈道碎石機、國產QB-1型腔鏡灌注泵、輸尿管鏡取石鉗、0.889 mm斑馬導絲、F5雙J管。B組：采用Wolf8/9.8輸尿管硬鏡、美國Cybersonics公司生產的Cyberwand超聲碎石機、國產QB-1型腔鏡灌注泵、輸尿管鏡取石鉗、0.889 mm斑馬導絲、F5雙J管。

患者取截石位，全身麻醉。經尿道將輸尿管鏡置入膀胱，向患側輸尿管口插入斑馬導絲，將輸尿管鏡順導絲貼近輸尿管開口，鏡體內旋，鏡尖利用導絲挑起輸尿管口游離緣，用灌注泵液壓擴張輸尿管口。此時可見靠近輸尿管口側壁的間隙，輕推鏡體沿此間隙進入輸尿管壁間段，再將鏡體轉為原位。輸尿管鏡進入輸尿管壁間段后減小灌注壓力，置入氣壓彈道碎石桿或Cyberwand超聲桿行碎石術。術后均留置雙J管及尿管。術后3 d內復查KUB，2組患者定期隨訪3個月。

1.4 觀察指標及療效判定 觀察2組患者手術時間、一次性結石清除率和手術并發癥的發生率。對全部患者術后3 d內復查KUB，如未見結石視為清石成功，反之為無效。

1.5 統計學處理 所得數據均采用SPSS 19.0軟件包軟件進行統計學分析，經過正態檢驗及方差齊性檢驗，所得數據以均數±標準差(x±s)表示。計量資料兩組間均數比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組手術時間、一次性清石成功率及并發癥比較見表1。直徑≤1.0 cm的輸尿管結石，2組均無并發癥。直徑>1.0 cm的輸尿管結石并發癥如下：A組：9例輸尿管上段結石有4例術中見結石漂入腎臟，復查確認結石漂移。4例合并腎積膿患者術后均不同程度出現發熱，經抗生素治療及對癥處理后體溫均恢復正常。術中及術后無明顯出血，無輸尿管粘膜損傷。B組：12例輸尿管上段結石均一次性清石成功，7例合并腎積膿患者術后均未出現發熱。但有4例患者因術中出血超過200 ml終止手術，術后予止血、補液、擴容等治療后好轉，均未輸血。6例患者出現不同程度的輸尿管粘膜損傷，經留置管后治愈。

3 討論

輸尿管結石好發于20～40歲，男性略高于女性，發病率約占上尿路結石的65%。輸尿管鏡碎石利用人體自然腔道，在直視下行腔內碎石，具有無切口、創傷小、療效確切、恢復快等優點，已成為治療輸尿管結石的主要方法[4]。

氣壓彈道碎石利用壓縮空氣產生的能量驅動手柄內的碎石桿，以撞擊桿脈沖式的機械運動擊碎結石，具有療效高、廉價、耐用、產熱少[5]、對輸尿管壁創傷小、易操作、不會損傷內窺鏡、住院時間短等優點[6]，已成為治療輸尿管結石的常用方法，但缺點在于無負壓吸引能力。筆者使用氣壓彈道碎石有如下體會：(1)對直徑>1.0 cm的輸尿管上段結石，碎石桿接近結石后不宜在結石正中碎石，以免結石碎裂為細小結石顆粒漂移，應從邊緣蠶食結石，對已形成的細小結石顆粒，應盡快取出；此外，灌注泵壓力設定不宜超過0.2 L/min，如不影響視野，可暫停灌注泵；(2)急性感染性休克是上尿路腔內碎石術后的嚴重并發癥,目前認為其發生機制為[7]術中大量液體進入尿路引起腎盂壓力升高，導致細菌、毒素等進入血液、淋巴，隨著細菌、毒素短時間內大量進入血液，產生大量內源性炎癥因子，觸發系統性炎癥反應，引起全身炎癥反應綜合征，導致血管內皮細胞損傷，引起血管內抗凝/凝血機制紊亂，從而出現微循環障礙和臟器功能衰竭。A組中4例合并腎積膿的患者術后雖未出現急性感染性休克這樣的嚴重并發癥，但4例患者術后均出現發熱。筆者認為對合并腎積膿的輸尿管結石應盡可能縮短手術時間，不強求一次性徹底清除結石，只要打通排尿通道即可，碎石過程中，灌注泵壓力不應超過0.1 L/min，如不影響手術操作，最好關閉灌注泵。此外，術后留置雙J管、尿管以及應用抗生素治療也極為重要。

美國Cyberwand超聲碎石系統是采用單一超聲能源的碎石系統[8]，利用自由振子專利技術集高頻超聲振動與低頻沖擊于一身，對不同成分的結石均有較好的粉碎作用[9]，帶有負壓吸引，碎石時能使腎臟集合系統內壓力迅速下降，從而有效避免細菌、毒素與致熱源等吸收入血或組織內引起感染。使用Cyberwand超聲碎石有如下體會：(1)對于輸尿管上段結石，由于具有負壓吸引功能，結石不易漂移；對合并腎積膿的患者，超聲碎石術中膿液不易反流入腎或進入血液，術后出現發熱的概率會大大降低；(2)對于直徑>1.0 cm的輸尿管結石，由于超聲的碎石效率遠不及氣壓彈道，手術時間會明顯延長，但由于超聲碎石過程中產熱，故長時間手術進一步增大了術中出血及輸尿管粘膜損傷的可能。

綜上所述，對于直徑≤1.0 cm的輸尿管結石，兩種方式均可作為首選；但對于輸尿管上段結石或合并腎積膿的患者，Cyberwand超聲碎石可有效降低結石上移及術后發熱或感染性休克的發生率；而對于直徑>1.0 cm的輸尿管結石，氣壓彈道碎石因其高效的碎石效率和較低的手術并發癥，依然可作為首選手術方式。

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(本文編輯：張陣陣)

246003 安徽 安慶，解放軍海軍安慶醫院

R651

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.028

2016-09-10)