臨床護理路徑在微波消融術治療原發性肝癌患者中的應用

楊 芳，趙潔瓊，盛月紅

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·臨床醫學· ·短篇論著·

臨床護理路徑在微波消融術治療原發性肝癌患者中的應用

楊 芳，趙潔瓊，盛月紅

臨床護理路徑；微波消融術；原發性肝癌

隨著人們生活水平的提高和醫療技術的快速發展，人們對醫療護理服務提出了更高的要求。臨床護理路徑( clinical nursing pathway，CNP) )由醫生、護士與其他人員共同合作，以提供最恰當的有順序性和時間性的照護路線，減少康復延遲及醫療資源浪費，使服務對象獲得最佳的照護[1]。有研究[2]證實，實施CNP能夠提高臨床護理質量及患者的治療效果，具有很高的社會效益和經濟效益。經皮肝穿刺微波熱凝肝癌毀損(PMCT)術是一種新型的肝癌熱消融治療方法，具有創傷小、患者痛苦少、術后恢復快等優點，是目前微創治療肝癌的重要方法[3]。但是由于施術者技術的不同以及圍手術期護理的差別，特別是伴發其他基礎疾病如高血壓、糖尿病等肝癌患者，其術后并發癥、住院時間、住院費用等問題日益凸顯。我科對PMCT術的肝癌患者實施CNP，收到良好的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月至2016年10月在東方肝膽外科醫院微創一科行PMCT術治療的肝癌患者532例。入選標準：(1)符合AASLD(美國肝病研究學會)對原發性肝癌的診斷標準；(2)符合PMCT手術適應證；(3)合并有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理，不影響CNP的實施。排除標準：(1)合并血液系統疾病、免疫缺陷病、嚴重心肝腎功能不全等疾患的患者；(2)轉移性肝癌行PMCT術治療的患者。按患者入院順序對應編號, 按1：1的比例隨機分成觀察組和對照組各266例。2組患者性別、年齡及消融灶數比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 觀察組：(1) CNP的制定： 護士長帶領并成立CNP小組，廣泛查閱資料，征詢科內專家意見。運用護理程序評估、設計、分析和運用收集的資料，制定出適用的CNP[4]。(2)CNP的內容： 患者入院第1天進行入科宣教，介紹病房環境、設施和規章制度，并作入院護理評估；飲食、疾病健康及心理指導；指導患者到相關科室進行檢查，通知次日標本采集，如血、尿、糞；術前宣教：介紹術前準備內容，沐浴更衣，做好“六潔”，指導屏氣呼吸床上大小便訓練和術后肢體功能鍛煉；住院期間禁止在外留宿，戒煙，保證充足的睡眠。入院第2天晨空腹抽血，患者自備降壓藥、抗乙肝病毒藥、降糖藥應咨詢主管醫生是否服用；安排術前常規檢查：胸片、心電圖等；根據患者情況選擇特殊檢查如B超、胃鏡、CT、MRI等；囑患者在病房耐心等待手術通知；護士接到通知后會告知患者做好以下準備：如廁，取出身上金屬物品，活動性假牙等交由家屬保管，更換病員服，備好CT或MRI片，腹帶；術前準備：術前針(鎮定和輔助麻醉作用)，防止頭暈勿下床活動；由責任護士護送患者至手術室交接；術后由責任護士進行術后宣教：一級護理，禁食24 h，吸氧24 h，保持平臥24 h，指導患者術后6 h后可搖高床頭或稍側身，記尿量，密切觀察生命體征、腹部情況、輸液及有無不良反應的發生。住院第3天清晨靜脈采血，復查肝功、血常規；護士晨間觀察患者生命體征、腹部術區情況及尿量情況；指導并監督患者術后24 h后可下床活動以促進腸蠕動恢復，下床活動需家屬陪同，防止頭暈不適；腹帶24 h后由主管醫生解除，觀察穿刺處傷口狀況，護士給予疼痛評估；患者的飲食和等級護理告知，住院期間飲食要求清淡不油膩，術后保護腹部不受外力沖擊，手術3 d后才能沐浴，勿用淋浴龍頭對準肝臟部位強烈沖擊，觀察大便情況，必要時應用緩瀉劑；觀察補液情況，用藥指導和疾病相關知識指導；按需安排術后復查CT，告知患者查CT的目的。住院第4天醫生根據患者具體情況決定是否需要復查CT，根據CT回示結果，決定是否出院；出院宣教：出院帶藥服用指導，飲食宣教，休息與活動，術后注意事項，保持心情愉悅，作息規律，復查項目及時間安排，告知主管醫生聯系方式；安排病歷復印并指導患者辦理出院結賬手續；詢問并發放住院期間滿意率調查表；送患者安全離開病房。(3) 人員培訓： 由護士長組織科內護理人員學習CNP實施的目的、方法及評價標準 ，根據實施的實際情況對CNP的修訂提出建議,檢查CNP的落實率。(4) 實施方法：對觀察組嚴格按照制定的CNP進行護理，責任護士必須按照當天CNP的內容觀察患者的病情變化，分析病情發展，實施相應的護理內容，根據治療的不同階段向患者及其家屬開展健康教育，并做好登記，如果有難以執行或者執行過程中遇到困難應及時向護理組長反映，護理組長盡可能協作完成。護士長定期檢查路徑圖，抽查了解CNP的掌握程度及是否嚴格按照程序進行。患者出院前，由護理組長對其進行總結評價，及時補充表格中未完成的內容，同時發放本院自行設計的滿意度問卷調查表。對照組按照常規護理方法，護理人員采取在給患者進行治療護理中隨機教育，進行宣教、護理和健康教育指導，入院第1天由責任護士行入院宣教及肝癌防治等相關知識介紹，包括介紹病區主任、護士長、主管醫師、責任護士、住院制度、飲食制度、陪護制度、病區環境，以及指導患者進行充分的術前準備，飲食調護等。以后根據治療護理需要進行健康宣教，如對患者行圍手術期宣教，囑其術前禁食水8 h，術后臥床24 h。若發現依從性差的患者，及時糾正并耐心解釋其行為可能存在的風險等。

1.3 評價指標 (1)平均住院時間：該數據由本院病案統計室分別統計兩組患者平均住院時間；(2)住院費用：以人均住院總費用為評價指標,該數據也由本院的病案統計室提供；(3)住院滿意度：CNP患者滿意度調查表由護理部制定，內容包括病區環境、醫護人員服務態度及技術、服務態度、健康教育等14個方面調查。很滿意為100分，滿意為90分，較滿意為80分，一般為60分，不滿意為40分，很不滿意為20分，不了解不計分，各條目滿意度的均值為本月CNP患者滿意度[4]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件，數據均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

觀察組平均住院時間、住院總費用低于對照組，而滿意度高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者平均住院時間、人均住院總費用及滿意度比較(x±s)

3 討論

CNP是美國近期推行的一種新型護理管理模式，以患者入院到出院期間每天的成效護理作為標準值，有計劃、有預見性地進行護理工作，且讓患者主動參與護理全過程，形成主動護理和主動參與相結合的護理工作模式[5]。執行CNP可使護理人員對護理目標和具體護理行為一目了然，不再是機械地執行醫囑，而是有計劃、有預見性、規范化、標準統一的護理[6]。

PMCT術治療原發性肝癌患者圍手術期實行CNP，優化了患者的住院流程，規范了護理診療的操作程序，實現了醫療護理活動的程序化、標準化和制度化[7]。在執行CNP過程中，采用的臨床護理路徑表是根據患者病情和護理計劃的需要而制訂的系統、連續的護理工作流程，使每天的護理內容一目了然，護士對患者的病情和護理計劃心中有數，可主動地選擇最佳的時機，為患者實施有計劃、有組織、有針對性、有預見性的健康教育及操作技能指導，從而使護理人員更加能全面準確地觀察病情，按照程序護理患者，有效的術前和術后工作流程指導，在工作中能及時發現病情變化，及時采取相應的護理措施。

另外，護理人員根據優質護理臨床護理路徑表單進行護理，就能做到有目標、有依據、有指導、有標準，避免了無頭緒、重復或遺漏部分護理工作，提高了工作效率，保證了護理質量。本研究中，觀察組平均住院日、人均總費用均低于對照組，滿意度高于對照組正是CNP提高患者健康宣教掌握率的體現，實現患者和護士的雙贏，構建和諧護患關系，特別是對肝癌患者，需要更加人文的護理關懷。在整個CNP實施過程中，護士承擔了管理、設計、協調、溝通與宣教等工作，評價并修正CNP的不足。所有的護理人員必須沿著路徑的內容和圖示進行，并由主要負責的護理人員具體落實，從而密切護患關系，促進信息交流、傳遞，減少中斷環節，保證治療與護理的連續性和完整性 。

當前，PMCT術作為一種原發性肝癌的新型微創治療方式已被臨床廣泛應用，在該治療過程中實行CNP可以更加有效提高工作效率，縮短患者住院時間，降低患者住院費用支出，節約了醫療資源。總之，在PMCT圍手術期實行CNP有助于提高臨床護理效果，提高患者與家屬對醫療護理服務的滿意度，值得臨床進一步推廣。

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[2] 李建華，劉俊嵐，陳四萍，等. 臨床路徑在糖尿病健康教育中的應用研究[J]. 贛南醫學院學報, 2009, 29(6): 960-961. DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2009.06.103.

[3] 劉允怡. 經皮局部消融治療原發性肝細胞肝癌[J]. 中華外科雜志, 2004, 42(11): 641-643. DOI:10.3760/j:issn:0529-5815.2004.11.001.

[4] 江會，馬麗莉，李王鶯，等. 臨床路徑護理文本的設計與應用[J]. 中華護理雜志, 2011, 46(9): 891-893. DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2011.09.019.

[5] 戴紅霞，成翼娟. 臨床路徑——科學、高效的醫療護理管理新模式[J]. 中華護理雜志, 2003, 38(3): 208-211.

[6] 蘇曉萍，林偉斌，陳朝虹. 回腸膀胱術患者造口自我護理的路徑化健康教育[J]. 中華護理雜志, 2011, 46(2): 124-125. DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2011.02.003.

[7] 唐運香，趙東娥，李先松. 應用健康教育路徑對垂體瘤患者實施健康教育的效果觀察[J]. 護理管理雜志, 2006, 6(5): 49-50. DOI:10.3969/j.issn.1671-315X.2006.05.021.

(本文編輯：王映紅)

200438 上海，第二軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院微創一科

盛月紅，電子信箱：yuehongsheng73@163.com

R473.73

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.030

2016-10-27)