手指血氧飽和度與內瘺相關竊血綜合征的相關性分析

曾志力，宋 利，符 霞，譚禎琦，林璟華，陳秀梅

手指血氧飽和度與內瘺相關竊血綜合征的相關性分析

曾志力，宋 利，符 霞，譚禎琦，林璟華，陳秀梅

[目的]探討內瘺病人手指血氧飽和度(SpO2)與內瘺相關竊血綜合征之間的關系。[方法]采用橫斷面調查法,對符合納入標準的201例動靜脈內瘺病人進行兩側手指SpO2監測,同時收集病人的平均動脈壓、脈搏、透析充分性、血紅蛋白、血清白蛋白、甲狀旁腺激素(iPTH )、磷、鈣、C反應蛋白、尿酸等資料,并對數據進行統計和分析。[結果]不同級別的內瘺相關竊血綜合征與建立內瘺時間及內瘺側手指SpO2差異有統計學意義(P<0.05);內瘺側手指SpO2與竊血綜合征癥狀級別、iPTH呈負相關。[結論]手指SpO2對內瘺相關竊血綜合征的監測有一定的敏感性和特異性。

竊血綜合征;動靜脈內瘺;缺血;血液透析;手指血氧飽和度

動靜脈內瘺是血液透析病人首選的血管通路。血液透析病人動靜脈內瘺的一種較嚴重并發癥——血液透析通路遠端缺血(hemodialysis access-induced distal ischemia,HAIDI)[1],也稱竊血綜合征(steal syndrome,SS),其發生率為1%～8%[2-3]。內瘺相關性竊血綜合征是指動靜脈內瘺建立后,局部血流動力學發生變化,血流不經過毛細血管床而直接進入靜脈,造成遠端肢體供血減少,血流量不足,出現缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征,主要表現為發凉、蒼白、麻木、疼痛等癥狀[4]。早在20世紀90年代,有國外學者曾對內瘺肢體血運情況與肢端血氧飽和度(SpO2)的相關研究[5-8]。目前國內對內瘺相關竊血綜合征的研究,較少涉及手指SpO2與內瘺相關竊血癥兩者的相關研究,因此本研究旨在從手指血氧飽和度與內瘺相關竊血癥兩者的關系,探究兩者之間存在的規律和內在聯系,為今后臨床工作提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 觀察2015年9月—2015年12月于廣東省人民醫院行血液透析的動靜脈內瘺病人。納入標準:①年齡大于18歲,可配合完成實驗者;②擁有動靜脈內瘺病人;③無重度水腫及心力衰竭;④告知調查對象研究目的,自愿參與本研究。剔除標準:①在觀察期內因各種原因發生內瘺血栓形成或閉塞者;②不能按規定時間點完成的觀察者;③排除缺血性單肢神經病變及腕管綜合征的病例。缺血性單肢神經病變(IMN)的鑒別[9]:既往存在神經病變,當內瘺建立后,尺、橈、正中神經滋養血管突然供血減少而引起急性神經功能障礙,多于內瘺術后數分鐘至數小時內出現,臨床可表現為疼痛、受累神經感覺缺失等,但無指端發涼、蒼白等其他組織缺血癥狀。腕管綜合征的鑒別[10]:多因長期血液透析β2-微球蛋白等物質沉積于腕管部位致正中神經受壓所致,多為雙側病變,以橈側3個或4個手指麻木、疼痛,拇指對掌、外翻無力為主要表現,多為夜間痛,可于睡眠中痛醒。動靜脈內瘺建立后可加重上述癥狀,但不是發病的主要原因。

1.2 調查方法 ①樣本采集方法:應用隨機抽樣法對廣東省人民醫院血液凈化中心的內瘺病人進行橫斷面的調查,采集數據。②監測方法:所有病人血氧飽和度觀察均為同一操作者進行測量,采用美國邁瑞公司生產的MINGRAY PM-7000心電監護儀,監測時正常室溫,病人在至少血液透析30 min,取仰臥位,雙上肢手掌向上。測量時顯示至少10個～20個心動周期的較穩定的血氧飽和度參數,以減小誤差。

1.3 數據收集 ①一般人口學資料:病人性別、年齡、診斷、基礎疾病。②疾病的基本資料:內瘺建立的時間、內瘺位置、內瘺類型、內瘺側肢體的血氧飽和度、健側肢體的血氧飽度、平均動脈壓(MAP)、脈搏、透析充分性(K/TV)、透析前后尿素下降率(URR)。③生化檢查資料:血紅蛋白(HGB)、血清白蛋白(ALB)、甲狀旁腺激素(iPTH )、血磷(P)、血鈣(Ca)、C反應蛋白(CRP)、尿酸(UA)。

1.4 分組評價標準 竊血綜合征以內瘺術后肢體末端出現發涼、蒼白、發紺、麻木、疼痛、肌肉萎縮、潰瘍、壞死等作為臨床診斷。根據臨床表現、癥狀和體征可分為:1 級,表現出輕度癥狀如手指末端發涼,按壓指甲甲床血運恢復時間較正常人慢,但壓迫動靜脈內瘺后同側肢體末端血流量增加,幾乎不伴有其他臨床癥狀;2 級,表現出中度癥狀，僅在透析或運動時出現肢體缺血性疼痛;3 級,表現出重度癥狀與體征,出現靜息痛以及組織損傷如潰瘍、壞疽等[4]。

2 結果

2.1 一般情況 本組201例病人，年齡(58.64±14.90)歲;自體內瘺190例(94.53%),人造血管11例(5.47%);擁有內瘺的時間為(54.93±13.70)個月;女84例(41.79%),男117例(58.21%);無任何癥狀組153例(76.12%),1級癥狀組30例(15.93%),2級及以上癥狀組18例(8.96%);原發病:慢性腎小球腎炎76例(37.81%),2型糖尿病腎病53例(26.37%),高血壓良性小動脈腎小球硬化癥28例(13.93%),多囊腎13例(6.47%),梗阻性腎病10例(4.98%),IgA腎病8例(3.98%),其他13例(6.47%)。

2.2 不同癥狀級別的內瘺相關竊血綜合征的相關因素比較 不同級別內瘺相關竊血綜合征病人建立內瘺時間及內瘺側手指血氧飽和度(SpO2)差異有統計學意義(P<0.05);不同級別的內瘺相關竊血綜合征病人年齡、對側手指SpO2、MAP、脈搏差異不明顯。見表1。

組別 例數年齡歲內瘺時間月 SpO2(%) 內瘺側手指對側手指iPTHpg/mLMAPmmHg脈搏/min無癥狀組 153 58.82±14.9758.60±13.7197.44±1.6397.33±1.46342.28±274.31101.27±16.7472.73±10.761級癥狀組 3059.07±16.0537.13±12.3891.37±1.6896.67±1.56351.18±411.5698.30±19.2971.57±11.912級及以上癥狀組1856.33±12.6845.90±14.0888.72±8.4195.28±3.36349.43±335.9194.81±12.6970.44±8.79 F值0.1005.85336.8423.8960.5002.3610.788P0.7890.0490.0010.0860.4450.2440.636

2.3 影響內瘺相關竊血綜合征的多元逐步回歸分析 在相關分析的基礎上,以內瘺側手指SpO2為應變量,以性別、年齡、癥狀級別、MAP、CRP、HGB、iPTH、ALB、P、Ca、尿酸、URR、K/TV、脈搏為自變量,用Stepwise法逐步回歸分析。結果顯示依次進入回歸方程的是癥狀級別、iPTH,說明這2個因子對內瘺側手指SpO2有預測作用。見表2。

表2 不同影響因素與內瘺相關竊血綜合征的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 內瘺相關竊血綜合征與建立內瘺時間的長短有關 動靜脈內瘺建立后,新的血管通路具有較低的血流阻力,使動脈血流量急劇增加,引起血管重塑。動脈重塑可分為急性重塑及慢性重塑兩種形式[11-12]。急性重塑主要表現為動脈流量增加,從而血管直徑擴張[13-14];結構性重塑以擴張性重塑來保持管徑的生理功能,管壁厚度的變化。Dammers等[11]發現：橈動脈內徑趨于穩定的時間點為術后3周,肱動脈則于術后1年時仍觀察到擴張性變化,內瘺術后病人伴隨著血管重塑過程,絕大部分輕微臨床癥狀病人會因血流趨于穩定而得到緩解和消失；但也有少部分病人發展成為更嚴重癥狀的竊血綜合征[8]。

3.2 iPTH與血氧飽和度呈負相關關系 由表2可見iPTH與血氧飽和度呈負相關。iPTH一方面是通過作用于心血管系統,影響血液循環而達到影響血氧飽和度。一項對633例普通老年人群長達7.8年的隨訪研究顯示：iPTH濃度增高和全因死亡風險增加,其主要致命原因是心血管事件[15];Fitzpatrick等[16]針對非慢性腎病病人的流行病學和基礎研究證實,iPTH升高可增加左心室容量;不論是否存在基礎心臟疾病,多項研究均發現：iPTH升高而心力衰竭發生率明顯上升[17-19]。另一方面,iPTH是通過影響鈣磷等礦物質代謝異常,導致血管鈣化病變而肢體末端血運供應不良,使得血氧飽和度下降:改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)指南建議,如果慢性腎病病人血iPTH水平超過目標值后優先考慮控制血磷和血鈣失衡[20];一項納入106 760例血液透析病人的8年隨訪研究發現：當iPTH小于100 pg/mL或大于100 pg/mL時都與高鈣血癥相關[21],含鈣磷酸鹽在血管壁沉積,影響動脈的內膜及中膜[22-23],造成異位鈣化,從而使動脈的擴張能力降低,遠端血氧供應受阻[24],引起監測血氧飽和度下降。

3.3 內瘺相關竊血綜合征嚴重程度是影響手指SpO2的主因 本研究顯示：隨著內瘺相關竊血綜合征癥狀的加重,內瘺側肢體手指SpO2呈明顯的下降趨勢,而對側肢體手指血氧飽和度則無明顯的變化。這與Modaghegh等[8]研究的結果:對照組SpO2(96.7±2.1)%與缺血綜合征組的SpO2(92.9±2.1)%較為接近。可解釋為本研究結果與其他相關文獻結果較一致,且手指SpO2對內瘺相關竊血綜合征的監測有一定的敏感性和特異性。隨著內瘺相關竊血綜合征的級別加重,手指SpO2明顯下降,且不同竊血綜合征級別群體之間存在明顯差異。內瘺術后血流改變一般不引發缺血癥狀[24],多數內瘺術后病人的吻合口近端與遠端動脈及旁系動脈的代償性擴張補充了血流量而滿足肢體末端代謝需要[25];當遠端組織血管床存在竊血時,導致血流不能滿足指端代謝需要,會產生手指等肢體末端缺血[26],導致監測到的手指SpO2值偏低。

4 小結

不同級別的內瘺相關竊血綜合征是影響病人內瘺側手指SpO2的關鍵因素,且手指SpO2對內瘺相關竊血綜合征的監測有一定的敏感性和特異性。手指SpO2監測,對內瘺相關竊血綜合征的病情觀察提供了一定的幫助,有積極的意義。隨著醫療技術的進步,竊血綜合征的早期診斷率也會不斷提高,診療與護理也將呈多元化發展。

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(本文編輯孫玉梅)

Correlation analysis of finger oxygen saturation and internal fistula related subclavian steal syndrome

Zeng Zhili,Song Li,Fu Xia,etal

(The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangdong 510260 China)

Objective:To explore the correlation between finger oxygen saturation and fistula-related subclavian steal syndromes in patients with internal fistula.Methods:A cross-sectional survey was conducted.Oxygen saturation on both sides of fingers among 201 patients with arteriovenous fistula was measure.The mean arterial blood pressure(MAP),pulse,dialysis adequacy,hemoglobin,serum albumin,parathyroid hormone(iPTH),phosphorus,calcium,C-reactive protein and uric acid were collected and analyzed.Results:There were statistically significant differences in the fistula-related subclavian steal syndromes of different grades with both establish time of fistula(P<0.05)and the oxygen saturation(SpO2) of internal fistula side of finger(P<0.05).Finger SpO2of the internal fistula side was negatively correlated with both the grade of subclavian steal syndromes and iPTH.Conclusions:The finger oxygen saturation was sensitive and specific to the fistula-related steal syndrome.

subclavian steal syndromes;arteriovenous fistula;ischemia;hemodialysis;finger oxygen saturation

廣東省省級科技計劃項目,編號:2015A020210071；廣州市醫藥衛生科技項目，編號：20171A010306。

曾志力,護師,碩士研究生在讀,單位:510260,廣州醫科大學附屬第二醫院(410208，湖南中醫藥大學護理學院);宋利、符霞(通訊作者)單位:510030,廣東省人民醫院(廣東省醫學科學院腎內科血液凈化中心);譚禎琦、林璟華、陳秀梅單位:510260,廣州醫科大學附屬第二醫院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.011

1009-6493(2017)10-1189-04

2016-06-13;

2017-01-05)

引用信息 曾志力，宋利，符霞，等.手指血氧飽和度與內瘺相關竊血綜合征的相關性分析[J].護理研究，2017，31(10)：1189-1192.