輕度鎮(zhèn)靜對(duì)幕上占位病人神經(jīng)功能的影響與頭部磁共振表現(xiàn)的相關(guān)因素分析

林 楠 周建新 韓如泉*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京 100050； 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，北京 100050)

·臨床研究 ·

輕度鎮(zhèn)靜對(duì)幕上占位病人神經(jīng)功能的影響與頭部磁共振表現(xiàn)的相關(guān)因素分析

林 楠1周建新2韓如泉1*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京 100050； 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，北京 100050)

目的 本研究通過(guò)分析幕上占位病人頭部磁共振表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)不同鎮(zhèn)靜藥誘發(fā)神經(jīng)缺陷的病人存在的危險(xiǎn)因素。方法 該研究為前瞻性、隨機(jī)、單盲對(duì)照研究。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人采用數(shù)字表法隨機(jī)分配至異丙酚組、咪達(dá)唑侖組、芬太尼組或右美托咪啶組。每組病人均使用相應(yīng)鎮(zhèn)靜藥物滴定至清醒鎮(zhèn)靜評(píng)分(Observer’s Assessment of Alertness and Sedation, OAA/S)4分，給予鎮(zhèn)靜藥物之前和之后進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中評(píng)分(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)，并在評(píng)估過(guò)程結(jié)束后詳細(xì)記錄頭部核磁結(jié)果。結(jié)果 本研究發(fā)現(xiàn)不同機(jī)制的鎮(zhèn)靜藥物在輕度鎮(zhèn)靜的情況下對(duì)于幕上腫瘤的病人神經(jīng)功能缺陷有著暴露或惡化的作用。病變位于運(yùn)動(dòng)區(qū)(P=0.000)、感覺(jué)區(qū)(P=0.004)、累及基底節(jié)(P=0.031)和發(fā)生中線移位(P=0.000)、腦室擴(kuò)張或壓縮(P=0.000)、瘤周水腫時(shí)(P=0.000)的腫瘤更容易引起鎮(zhèn)靜相關(guān)的神經(jīng)功能缺陷。結(jié)論 頭部磁共振顯示為運(yùn)動(dòng)區(qū)和中線移位的病人神經(jīng)功能改變對(duì)輕度鎮(zhèn)靜更敏感。但是對(duì)于鎮(zhèn)靜藥物對(duì)腦功能影響的機(jī)制還有待于進(jìn)一步探討。

鎮(zhèn)靜；神經(jīng)功能缺陷；顱內(nèi)占位；磁共振

對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷的病人來(lái)說(shuō)，神經(jīng)功能的評(píng)估非常必要。無(wú)論是在手術(shù)室內(nèi)還是病房或重癥監(jiān)護(hù)室，對(duì)于神經(jīng)外科的病人在用藥選擇上都有著其特殊的考慮，目的是為了盡量避免對(duì)神經(jīng)功能評(píng)估的影響[1]。特別是功能區(qū)或功能區(qū)附近占位的病人，詳盡的神經(jīng)功能評(píng)估則十分必要，如語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)也通過(guò)反復(fù)的評(píng)估來(lái)監(jiān)測(cè)病人的病情變化，以便指導(dǎo)治療干預(yù)。

目前鎮(zhèn)靜所誘發(fā)的神經(jīng)功能改變的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素以及與腫瘤位置的關(guān)系都缺乏有力的證據(jù)和相關(guān)的研究。因此，有必要結(jié)合頭部核磁結(jié)果對(duì)顱內(nèi)占位的病人在接受不同機(jī)制的鎮(zhèn)靜藥后進(jìn)行細(xì)致的神經(jīng)功能的評(píng)估和觀察，從而試圖尋找最合理且對(duì)神經(jīng)功能影響最小的鎮(zhèn)靜藥物，為臨床用藥提供指導(dǎo)，同時(shí)也為解釋一些非神經(jīng)外科因素的神經(jīng)功能缺陷提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為前瞻性、單中心、隨機(jī)、單盲自身對(duì)照研究。研究人群為進(jìn)行開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)之前的幕上腫瘤病人(“額葉”和/或“顳葉”和/或“頂葉”占位)。試驗(yàn)過(guò)程在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)室中進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)納入幕上占位行擇期開(kāi)顱手術(shù)的病人(額-顳-頂區(qū)域)，年齡18～65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分(American Society of Anesthesiologist, ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，入選者均簽署知情同意書(shū)。有以下情況之一的病人被排除：(1)不能配合神經(jīng)功能評(píng)估；(2)有精神疾患或癥狀；(3)24 h之內(nèi)口服或靜脈使用過(guò)鎮(zhèn)靜藥物；(4)24 h之內(nèi)口服或靜脈使用過(guò)鎮(zhèn)痛藥物；(5)藥物濫用和乙醇濫用；(6)孕產(chǎn)期和/或哺乳期的女性病人；(7)顱內(nèi)復(fù)發(fā)腫瘤的病人。

共納入病人143例，其中排除1例不能配合研究、1例合并小兒麻痹一次肢體偏癱、6例復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤或腦膜瘤，余135例病人納入分組，經(jīng)過(guò)隨訪和剔除，每組共納入30例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總計(jì)120例。

本研究通過(guò)了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批(倫理審查批號(hào)為：kylw-2010-017-02)。并且通過(guò)了中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR-TRC-13003774 )。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人在術(shù)前1d進(jìn)行訪視，詳細(xì)向病人和家屬解釋試驗(yàn)過(guò)程，征求病人和家屬的同意。

1.2 隨機(jī)單盲和分組隱匿

研究對(duì)象被分為4個(gè)鎮(zhèn)靜藥物組，即異丙酚組，咪達(dá)唑侖組，芬太尼組和右美托咪啶組。受試病人采用數(shù)字表法隨機(jī)分組。由于4種藥物的起效時(shí)間不同，2～10 min不等(比如異丙酚只需要1～2 min起效，而右美托咪啶則需7～10 min起效)，起效后的臨床表現(xiàn)也各有不同，且這些特性無(wú)法被掩蓋，因此無(wú)法做到評(píng)估者盲，只能進(jìn)行受試者單盲。研究者只有在評(píng)估結(jié)束后才可獲取頭部磁共振的詳細(xì)描述和結(jié)果。受試病人只被隨機(jī)分配1次，對(duì)研究者實(shí)行分配隱匿，即當(dāng)天才告知試驗(yàn)藥物組。

1.3 試驗(yàn)研究的干預(yù)方案

受試病人隨機(jī)接受其中一種鎮(zhèn)靜藥物滴定劑量至相同的鎮(zhèn)靜水平，通過(guò)清醒鎮(zhèn)靜評(píng)分(Observer’s Assessment of Alertness/Sedation, OAA/S)對(duì)病人的鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行評(píng)估，并且鎮(zhèn)靜藥物滴定至4分，即輕聲呼叫即可喚醒的輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。在OAA/S達(dá)到4分時(shí)對(duì)受試病人的各項(xiàng)神經(jīng)功能進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中評(píng)分(National Institute of Health Stroke scale, NIHSS)。NIHSS可用于臨床中評(píng)價(jià)神經(jīng)中樞受損的病人其神經(jīng)功能的變化，包括了意識(shí)水平、意識(shí)指令、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)、視野、面癱、語(yǔ)言功能等的受損情況。如果NIHSS的分值沒(méi)有變化，則追加一次鎮(zhèn)靜藥物，并維持鎮(zhèn)靜深度仍在OAA/S=4分，隨后進(jìn)行第2次NIHSS。如果NIHSS與基礎(chǔ)值相比改變大于等于2分，則在本研究中定義為神經(jīng)功能的陽(yáng)性改變；如果小于2分，則定義為陰性改變。

每次的給藥劑量按照預(yù)定的方案進(jìn)行，其給藥方案見(jiàn)表1。

1.4 試驗(yàn)研究的持續(xù)時(shí)間和剔除標(biāo)準(zhǔn)

研究在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，并且在給予術(shù)前藥物之前進(jìn)行。研究的發(fā)生以下任何一種情況是則需提前終止，受試病人被剔除：(1)給予鎮(zhèn)靜藥物后收縮壓<90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)或 >180 mmHg；給予0.5 mg阿托品后心率仍<50次/min；血氧飽和度<90%；過(guò)度鎮(zhèn)靜，即OAA/S≥3分；在給予上述全量的鎮(zhèn)靜藥物后仍然達(dá)不到預(yù)期的鎮(zhèn)靜深度(OAA/S=5分)；出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，如呼吸抑制、血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)、躁動(dòng)等。

1.5 研究數(shù)據(jù)收集

術(shù)前訪視時(shí)收集病人的一般信息、臨床表現(xiàn)和既往史。給予鎮(zhèn)靜藥物之前和之后詳細(xì)記錄病人的血壓、心率、血氧飽和度和腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS)等生命體征，以及評(píng)估和記錄 OAA/S 分值和 NIHSS分值。研究過(guò)程中其他必要藥物的使用也進(jìn)行了詳細(xì)記錄。評(píng)估后記錄頭部磁共振的結(jié)果，包括：腫瘤位置、腫瘤直徑、中線移位情況、腦室擴(kuò)張或受壓情況、腫瘤周圍水腫情況和腫瘤出血情況。

表1 研究給藥方案和流程

OAA/S:Observer’s Assessment of Alertness and Sedation; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale.

1.6 研究終點(diǎn)

主要研究終點(diǎn)：輕度鎮(zhèn)靜后NIHSS的變化值與頭部磁共振結(jié)果之間的關(guān)系，包括腫瘤位置、中線移位情況、腦室擴(kuò)張或壓縮情況、瘤周水腫和出血情況等。

次要研究終點(diǎn)：鎮(zhèn)靜前后的生命體征(血壓、心率、血氧飽和度)、BIS，受試者的神經(jīng)疾病相關(guān)臨床表現(xiàn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 輕度鎮(zhèn)靜后生理指標(biāo)的變化

給予不同鎮(zhèn)靜藥后，由于藥物藥理學(xué)特性的影響，病人的血壓、心率、血氧飽和度和BIS值等生理指標(biāo)發(fā)生了相應(yīng)的變化，但均維持在納入標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。各項(xiàng)指標(biāo)均為正態(tài)分布，各藥物組之間對(duì)生理學(xué)參數(shù)的影響詳見(jiàn)表2。

給予不同鎮(zhèn)靜藥后,平均動(dòng)脈壓(F=8.653,P=0.000)、心率(F=15.338,P=0.000)和BIS(F=3.637,P=0.016)的改變?cè)诟鹘M間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；由于病人持續(xù)性吸入100%(體積分?jǐn)?shù))純氧，血氧飽和度在給藥前后各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.287,P=0.835)。LSD檢驗(yàn)顯示平均動(dòng)脈壓異丙酚與芬太尼(P=0.000)、異丙酚與右美托咪啶(P=0.002)、咪達(dá)唑侖與芬太尼(P=0.001)組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。咪達(dá)唑侖和右美托咪啶心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。芬太尼和右美托咪啶BIS值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。

2.2 對(duì)鎮(zhèn)靜誘發(fā)NIHSS改變的影響

表3中匯總了本項(xiàng)研究中從磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)結(jié)果中所判讀出的不同影像學(xué)表現(xiàn)(由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)影像科的專業(yè)醫(yī)師提供)，以及各項(xiàng)對(duì)于鎮(zhèn)靜誘發(fā)的NIHSS陽(yáng)性改變的影響。其中病變位于運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)、累及基底節(jié)和發(fā)生中線移位、腦室擴(kuò)張或壓縮、瘤周水腫時(shí)，鎮(zhèn)靜藥誘發(fā)的NIHSS陽(yáng)性改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述影像學(xué)表現(xiàn)可能是單純的腦區(qū)占位，也可能是同時(shí)累及多個(gè)區(qū)域。圖1為代表性運(yùn)動(dòng)區(qū)病變和中線移位病變的頭部MRI結(jié)果。

2.3 Logistic回歸分析

基于影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合所有4組病人的癥狀、病理類型，通過(guò)Logistic回歸分析影響鎮(zhèn)靜誘發(fā)的NIHSS分值改變的因素，因變量為NIHSS分值，自變量包括肢體是否有運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常癥狀、是否有癲癇癥狀、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization， WHO)病理分級(jí)(低級(jí)別或高級(jí)別)、腫瘤是否位于功能區(qū)、中線是否有移位、腦室是否有擴(kuò)張或壓縮，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，評(píng)價(jià)這些因素對(duì)于鎮(zhèn)靜誘發(fā)的神經(jīng)功能改變的影響。Logistic回歸結(jié)果顯示有影響的危險(xiǎn)因素如表4所示。

表2 給予鎮(zhèn)靜藥前后生理指標(biāo)的變化

BP:blood pressure; HR:heart rate; SpO2:pulse oxygen saturation; BIS:bispectral index;95%CI:95% confidence interval;△1 mmHg=0.133 kPa.

表3 頭部MRI結(jié)果與鎮(zhèn)靜誘發(fā)的NIHSS陽(yáng)性改變發(fā)生率的關(guān)系

圖1 頭部MRI影像結(jié)果

A：tumor is located in motor area in sagittal view; B：midline shift in axial view. A and B are different patients； MRI：magnetic resonance imaging.

表4 Logistic回歸分析鎮(zhèn)靜誘發(fā)神經(jīng)功能改變的危險(xiǎn)因素

通過(guò)Logistic回歸分析，最終腫瘤位于運(yùn)動(dòng)區(qū)和MRI顯示中線有移位的病人出現(xiàn)鎮(zhèn)靜誘發(fā)的神經(jīng)功能改變的危險(xiǎn)分別是無(wú)上述表現(xiàn)病人的12倍和4倍，有癲癇癥狀的病人不易引起鎮(zhèn)靜誘發(fā)的神經(jīng)功能改變。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜藥在輕度鎮(zhèn)靜時(shí)對(duì)幕上腫瘤的病人神經(jīng)功能缺陷有暴露或惡化的作用，位于運(yùn)動(dòng)區(qū)和引起中線移位的腫瘤更易引起鎮(zhèn)靜相關(guān)的神經(jīng)功能缺陷。

3.1 鎮(zhèn)靜誘發(fā)的神經(jīng)功能缺陷

鎮(zhèn)靜作用在神經(jīng)外科手術(shù)中可能加重神經(jīng)功能缺陷的作用早在1992年就被一名經(jīng)驗(yàn)豐富神經(jīng)外科麻醉醫(yī)生所發(fā)現(xiàn)，主要變現(xiàn)為一些神經(jīng)系統(tǒng)病變的病人在術(shù)后蘇醒期出現(xiàn)一過(guò)性神經(jīng)功能缺陷暴露或加重，并將之命名為“差異性蘇醒”[2]。但后來(lái)被人們理解為泛化的麻醉蘇醒期反應(yīng)并忽略，而事實(shí)上，這種現(xiàn)象只存在與有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的一部分病人身上。隨后又一些小樣本的研究再度證實(shí)了有一些病人會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)外科術(shù)后的一過(guò)性神經(jīng)缺陷[3]。多數(shù)情況下，神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)首先考慮神經(jīng)外科因素，但很多病人的神經(jīng)缺陷會(huì)在幾個(gè)小時(shí)到幾天之內(nèi)緩解或消失，雖然目前已經(jīng)證實(shí)腦內(nèi)存在強(qiáng)大的損傷后代償機(jī)制，但是代償機(jī)制的功能發(fā)揮是需要時(shí)間的，因此我們目前考慮神經(jīng)癥狀的加重可能與中樞存留的低劑量鎮(zhèn)靜藥物有關(guān)。

3.2 神經(jīng)功能評(píng)分

研究中對(duì)于神經(jīng)功能的評(píng)分——NIHSS包括11項(xiàng)內(nèi)容，涵蓋了意識(shí)水平(第1項(xiàng))、視覺(jué)功能(第2、3項(xiàng))、面部功能(第4項(xiàng))、運(yùn)動(dòng)功能(第5、6項(xiàng))、共濟(jì)功能(第7項(xiàng))、感覺(jué)功能(第8項(xiàng))、語(yǔ)言功能(第9、10項(xiàng))和注意功能(第11項(xiàng))[4]。所有的病人在給予低劑量鎮(zhèn)靜藥達(dá)到輕微的鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)，NIHSS的第一項(xiàng)意識(shí)水平必然得到1分，因此，除了意識(shí)水平外，其他項(xiàng)目出現(xiàn)分值的改變才被視作神經(jīng)功能受到了藥物的影響。當(dāng)然，需要強(qiáng)調(diào)的是，評(píng)分在本研究中并非是診斷作用，而是評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜相關(guān)的神經(jīng)功能可逆性改變。因此，即使鎮(zhèn)靜誘發(fā)了NIHSS分值變化，也不能診斷病人在清醒狀態(tài)下具有這些神經(jīng)功能障礙。

3.3 鎮(zhèn)靜與腦功能代償重塑

與以往所認(rèn)為的“靜態(tài)”腦功能模式不同，腦功能的塑造可以自發(fā)的或受到外界因素影響，發(fā)生增強(qiáng)和代償。低劑量鎮(zhèn)靜藥的作用與腦功能、腦功能代償之間存在聯(lián)系，這可能與鎮(zhèn)靜藥的作用機(jī)制和功能代償?shù)淖饔脵C(jī)制相重疊有關(guān)。眾所周知，麻醉臨床常用的有鎮(zhèn)靜作用的藥物作用于中樞的一些重要受體如GABA受體、NMDA受體、中樞腎上腺素受體等從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，而這些受體又恰恰是與神經(jīng)功能形成和代償有關(guān)的重要受體。相關(guān)的受體和通路廣泛存在于大腦皮質(zhì)，在有顱內(nèi)病變的病人中，病變及其周圍的受體也發(fā)生了受體分布和數(shù)量的變化[5]。Nudo[6]提出，大腦皮層損傷的運(yùn)動(dòng)功能重建過(guò)程中，GABA-A受體的下調(diào)和NMDA受體的上調(diào)不僅發(fā)生在損傷側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)和運(yùn)動(dòng)前區(qū)，同時(shí)還存在于對(duì)側(cè)，并且兩側(cè)的重建代償機(jī)制是相同的。目前所謂的“功能區(qū)”也只能稱之為廣義的已知的功能支配區(qū)域，事實(shí)上，大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下的神經(jīng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和聯(lián)接在更廣泛的區(qū)域發(fā)揮著作用從而共同完成一個(gè)特定的功能，因此，即使有些病變?cè)诮馄蕦W(xué)上累及了功能區(qū)，但卻不表現(xiàn)出任何明顯的理論上應(yīng)該出現(xiàn)的神經(jīng)功能損傷[7]，進(jìn)一步證明了損傷后大腦內(nèi)廣泛存在強(qiáng)大的代償和功能重塑機(jī)制。本研究中出現(xiàn)的鎮(zhèn)靜藥誘發(fā)的神經(jīng)功能缺陷暴露可能是由于藥物減弱或抑制了上述不穩(wěn)定的神經(jīng)功能代償，使腦功能重塑機(jī)制受到干擾，從而暴露出病變本身所導(dǎo)致的神經(jīng)功能損害。但無(wú)法確定究竟是通過(guò)哪一種機(jī)制來(lái)發(fā)揮作用的，或很可能是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。

對(duì)于顱內(nèi)占位的病人來(lái)說(shuō)，通過(guò)臨床現(xiàn)象和功能磁共振推測(cè)，術(shù)前沒(méi)有任何神經(jīng)功能缺陷的病人可能存在以下4種功能代償重建機(jī)制[8]：第一，生長(zhǎng)緩慢的腫瘤內(nèi)部本身就存在一定的功能[9]；第二，腫瘤周圍的功能區(qū)域代償了損傷部位的功能[6]，比如運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷后感覺(jué)區(qū)和運(yùn)動(dòng)前區(qū)的參與，一個(gè)區(qū)域損傷可能通過(guò)增強(qiáng)另一個(gè)區(qū)域的功能來(lái)平衡整體功能；第三，遠(yuǎn)離損傷部位的區(qū)域在受損半球一側(cè)通過(guò)聯(lián)接機(jī)制發(fā)生代償[6]；第四，不僅受損半球側(cè)存在代償，大腦半球的對(duì)側(cè)也會(huì)通過(guò)雙側(cè)的聯(lián)接重塑腦功能[6, 10]，這可能是通過(guò)直接激活對(duì)側(cè)功能，也可能是通過(guò)解除損傷側(cè)的抑制來(lái)加強(qiáng)對(duì)側(cè)功能區(qū)的代償活動(dòng)[11]。這4種機(jī)制不一定單獨(dú)存在，可能是一種由低到高的級(jí)別性結(jié)構(gòu)調(diào)整，使不同的機(jī)制逐漸發(fā)揮作用，也可能是一種機(jī)制無(wú)法發(fā)揮作用后啟動(dòng)更高一層的機(jī)制。這些機(jī)制可能與病變發(fā)生發(fā)展的時(shí)間和病變的惡性程度均有關(guān)系[12]。

3.4 鎮(zhèn)靜誘發(fā)的神經(jīng)功能缺陷病人的核磁特點(diǎn)分析

頭部磁共振結(jié)果顯示的中線移位的病人更容易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜相關(guān)的神經(jīng)功能改變。腦內(nèi)的代償可發(fā)生于病變側(cè)或病變對(duì)側(cè)，尤其對(duì)于顱內(nèi)腫瘤的病人來(lái)說(shuō)。動(dòng)物的皮質(zhì)下卒中模型也表明，胼胝體纖維對(duì)參與皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)的代償和重塑有重要作用[13]。很多研究[12-14]證實(shí)顱內(nèi)腫瘤的病人受累肢體同側(cè)的運(yùn)動(dòng)區(qū)可被激活，這可能通過(guò)連接兩側(cè)大腦半球的連合纖維發(fā)生。連合纖維穿胼胝體后呈扇形穿大腦半球，終止于每側(cè)大腦半球內(nèi)的同位皮質(zhì)區(qū)，除了初級(jí)視覺(jué)皮質(zhì)和手部足部的軀體感覺(jué)皮質(zhì)外，其他同位皮質(zhì)區(qū)多通過(guò)連合纖維聯(lián)接。因此推測(cè)，中線移的時(shí)，連合纖維介導(dǎo)的代償變得不穩(wěn)定，在發(fā)生對(duì)側(cè)代償?shù)牟∪酥校?zhèn)靜藥對(duì)此發(fā)生了抑制作用。對(duì)于Logistic回歸中癲癇是否對(duì)鎮(zhèn)靜誘發(fā)神經(jīng)功能改變具有保護(hù)作用還值得進(jìn)一步探討和商榷，其原因在于病人由于癲癇癥狀所服用的不同類型的抗癲癇藥與神經(jīng)功能和鎮(zhèn)靜藥物的相互作用還不清楚，另外癲癇的發(fā)作類型、發(fā)作頻率和癲癇病程的長(zhǎng)短也并未考慮，由于樣本量的原因無(wú)法根據(jù)上述情況進(jìn)一步做亞組分型，因此尚無(wú)定論。

本研究存在一定的局限性，首先，給藥方式TCI的給藥方式可能更適合在評(píng)估期間維持穩(wěn)定的腦內(nèi)血藥濃度，但是本研究的4種藥物并非都具有TCI模型，鑒于NIHSS評(píng)分過(guò)程十分短暫，因此筆者認(rèn)為可以采取階梯給藥的方式以達(dá)到同樣的鎮(zhèn)靜深度，但由于各種鎮(zhèn)靜藥的起效時(shí)間不同，藥物特性不同，因此研究很難做到雙盲； 第二，NIHSS評(píng)分的敏感性較低，所以可能會(huì)出現(xiàn)一些假陰性的結(jié)果，對(duì)于更加細(xì)致的功能評(píng)估如深感覺(jué)等無(wú)法獲得；第三，研究只進(jìn)行了主觀評(píng)分，對(duì)臨床表現(xiàn)的變化進(jìn)行了評(píng)估，并沒(méi)有采取神經(jīng)電生理等客觀指標(biāo)進(jìn)行參照。

綜上所述，顱內(nèi)占位的神經(jīng)外科病人使用小劑量鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，會(huì)暴露潛在的神經(jīng)缺陷或使已表現(xiàn)出來(lái)的神經(jīng)缺陷加重，顱內(nèi)占位位于初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)、造成中線移位的病人更容易發(fā)生鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)的神經(jīng)功能缺陷。腦內(nèi)的代償機(jī)制及其穩(wěn)定性、腫瘤和周圍組織對(duì)鎮(zhèn)靜藥的敏感程度可能與鎮(zhèn)靜誘發(fā)的神經(jīng)功能缺陷有關(guān)。對(duì)于各種機(jī)制的探討還有待證實(shí)。

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編輯 慕 萌

Effects of mild sedation on neurologic function in patients with supratentorial mass lesion and the associated factors in head magnetic resonance imaging

Lin Nan1, Zhou Jianxin2, Han Ruquan1*

(1.DepartmentofAnesthesiology,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China；2.DepartmentofIntensiveCareUnit,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

Objective Sedation may induce or exacerbate neurologic function in some patients with supratentorial mass lesion. This trial aimed to investigate the risk factor of sedative associated neurologic deficits in that population through analyzing head magnetic resonance imaging (MRI). Methods The study was a prospective, randomized, single-blind, controlled trial. Patients were randomly assigned to one of the four study groups, including ‘Propofol group’, ‘Midazolam group’, ‘Fentanyl group’ or ‘Dexmedetomidine group’. In each group, patients were titrated to Observer’s Assessment of Alertness and Sedation (OAA/S) score 4 with a ladder-like administration of the assigned drug to target this same sedation level. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) was applied to evaluate before and after the sedation. Patients’ magnetic resonance imaging (MRI) findings were collected after the evaluation. Results This study showed that mild sedation unmasked or exacerbated neurologic deficits in patients with supratentorial brain tumors. Patients with brain tumors in the primary motor area(P=0.000)，primary sensory area(P=0.004), basil ganglion(P=0.031), with brain midline shift(P=0.000), brain ventricular compression or expansion(P=0.000) as well as present peritumor edema(P<0.001)had a higher probability of sedative related neurologic deficits. Conclusion The neurologic function altering is more sensitive to sedation if MRI displays a primary motor area mass lesion and brain midline shift. However the potential mechanism of sedative related neurologic deficits is still in need of further investigation.

sedation；neurologic deficit; brain mass lesion; magnetic resonance imaging

北京市留學(xué)歸國(guó)人員資助項(xiàng)目(0000130130610634)。This study was supported by Beijing Municipal Fund for Returning Scholars(0000130130610634).

時(shí)間：2017-04-13 19∶53

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170413.1953.028.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.02.029]

R445.2

2016-10-24)

*Corresponding author， E-mail：Hanrq666@aliyun.com