低危前列腺癌125I粒子植入治療尿路合并癥的臨床分析

張繼偉 閻乙夫 夏 溟

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院泌尿外科，北京 100038)

·臨床研究 ·

低危前列腺癌125I粒子植入治療尿路合并癥的臨床分析

張繼偉 閻乙夫 夏 溟*

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院泌尿外科，北京 100038)

目的 探討125I粒子近距離放射治療低危前列腺癌術后不良反應及合并癥的發生、發展及預后。方法 回顧性分析了2007年1月至2015年6月收治的30例前列腺癌病人的臨床資料。年齡65～85歲，平均年齡(78.1±5.30)歲。前列腺表面特異性抗原(prostate specific antigen,PSA) 4.15～9.8 ng/mL，平均(8.25±1.04)ng/mL，臨床TNM分期T1c～T2aN0M0,Gleason評分5～7分。前列腺體積38～55 mL，平均(49.1±3.92) mL。在連續硬膜外麻醉下，經直腸超聲掃描前列腺，圖像傳送至計算機計劃系統，根據計劃行經會陰125I粒子植入術。結果 30例病人植入粒子45～70粒，平均(52.6±6.77)粒。全部病人獲得隨訪，隨訪時間為12～86個月，平均(40.4±7.01)個月。術后1個月尿路Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級不良反應發生率分別為66.67%、20%、6.67%、0；術后12個月尿路Ⅰ、Ⅱ級不良反應發生率分別為10%、3.33%，無Ⅲ、Ⅳ級不良反應，緩解率為85.71%。 結論125I粒子植入術治療低危前列腺癌術后急性尿路不良反應較普遍，但程度多較輕且有自限性，經保守治療大部分于1年內緩解，極少數可能進展為遠期嚴重合并癥。術中精確的定位、制定計劃及粒子植入操作技術是預防嚴重合并癥的關鍵。

前列腺癌;125I粒子; 近距離放射治療; 合并癥

125I粒子前列腺植入近距離放射治療早期、局限性前列腺癌已經被廣泛應用于臨床中，并取得和前列腺癌根治術同樣的療效[1-2]。粒子植入近距離放射治療(以下簡稱放療)的優勢是：治療一次性完成；相對于外放療減輕了放療的強度，降低了放療的不良反應；外放療只能對腫瘤組織中的分裂期細胞起作用，靜止期的細胞仍能很快增生，持續放療能使腫瘤細胞全部失去繁殖能力。為研究125I粒子前列腺植入治療前列腺癌的尿路合并癥，回顧性分析首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院2007年1月至2015年6月有完整資料的30例病人的術后合并癥情況，以分析判斷其發生、發展及預后情況。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本組共30例病人，年齡65～85歲，平均年齡(78.1±5.30)歲。前列腺表面特異性抗原(prostate specific antigen,PSA) (4.15～9.8)ng/mL， 平均為(8.25±1.04)ng/mL，臨床TNM分期T1c～T2aN0M0,Gleason評分5～7分。前列腺體積38～55 mL，平均(49.1±3.92) mL。術前國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score， IPSS)5～16分，平均為(7.93±2.20)分。

1.2 儀器設備

放射性粒子三維治療計劃系統和質量驗證系統是美國SSGI公司提供產品。前列腺穿刺固定器、模板、步進器、18G粒子植入針和Mick槍等輔助設備為美國Mick Radio-Nuclear公司產品。配有直腸探頭的超生診斷儀為丹麥B-K公司成品。放射性125I粒子由中國原子能研究院生產，0.8 mm×0.45 mm，鎳鈦合金包殼，放射性活度為0.35～0.5 mGi。

1.3 手術方法

連續硬膜外麻醉下，截石位，先留置Foley尿管，經直腸B超以5 mm層厚掃描前列腺基底至尖部橫斷面圖像，傳送至計算機治療計劃系統，按照外周配制技術，調整尿道和直腸周圍放射劑量。將植入套管針從模板引導系統經會陰穿刺入前列腺，在超聲引導下植入針送至前列腺準確部位，使用植入槍將粒子植入針尖部位，在植入槍后退過程中縱向釋入粒子，重復植入其他針位粒子，治療劑量為145 Gy。

1.4 隨訪

從術后1個月開始，每月復查PSA，采用IPSS評分了解下尿路癥狀；尿路合并癥根據美國腫瘤放射治療學會(Radiation Therapy Oncology Group, RTOG)推薦的分級標準。0級：無變化；Ⅰ級：輕度尿頻，夜尿2次以上，不需要治療的排尿困難和尿急；Ⅱ級：尿頻明顯增加，需藥物治療的尿路刺激征及排尿困難；Ⅲ級：尿頻至每小時1次以上，肉眼血尿、伴或不伴尿路梗阻，需經常使用麻醉藥物治療膀胱痙攣；Ⅳ級：大量血尿需輸血治療、尿道潰瘍或壞死。下尿路癥狀按照IPSS評分評判。術后1、3、6、12個月分別進行評估。術后1個月前列腺CT平掃驗證前列腺實際接受照射劑量。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

30例病人術中使用穿刺針19～26根，平均23根。植入粒子45～70粒，平均(52.6±6.77)粒。全部病人獲得隨訪，隨訪時間為12～86個月，平均(40.4±7.01)個月。

2.2 術后不同時間不良反應比較

術后不良反應詳見表1，術后1個月及12個月尿路合并癥的比較使用配對秩和檢驗，Z值為-4.963，P<0.05，差異有統計學意義。經對癥治療，12個月后尿路不良反應緩解率為85.71%(24/28)。

2.3 手術前后IPSS評分比較

30例病人術前及術后1、3、6、12個月平均IPSS評分分別為7.93±2.20、12.00±3.31、12.79±3.30、11.20±2.64、8.10±2.04，使用重復測量數據方差分析方法，F值為57.646，術后除12個月外各時間的IPSS評分和術前比較差異均有統計學意義(P值<0.01)；術后12個月較術前無統計學意義(P=0.424)。組間兩兩比較分析結果顯示：術后1個月、3個月、6個月的IPSS評分相互之間均差異有統計學意義(P值<0.01)。1例術后反復肉眼血尿，對癥支持治療后于術后8個月逐漸緩解；1例術后尿潴留，予留置導尿并定期夾閉尿管訓練膀胱，輔助α受體阻滯劑治療6個月后排尿恢復至術前水平。

3 討論

通過經直腸超聲及計算機治療計劃系統，精確植入粒子，可實現三維適行內放療。局限性前列腺癌，按照PSA、Gleason評分及TNM分期標準可分為低危、中危、高危。低危前列腺癌一般指T1～T2a、PSA<10 ng/mL 和Gleason評分≤ 6；高危指T2c～T3a、PSA>20 ng/mL 和Gleason評分≥8，兩者之間為中危前列腺癌。低危前列腺癌是目前公認的粒子植入近距離放療單一治療的適應證[1，3]。近距離放射治療低危前列腺癌已經取得了與前列腺癌根治術相同的效果，因此得到了廣泛的使用和認可[1-5]。Georgakopoulos等[6]研究表明與前列腺癌根治術、外放射治療相比，放射性粒子植入在提高病人生活質量方面優勢明顯。膀胱與直腸是前列腺毗鄰的器官，125I粒子植入在殺傷腫瘤的同時，可引起相關的尿路及直腸合并癥。與直腸合并癥比較，尿路合并癥是近距離放療更常見的合并癥[1]。

表1 30例病人術后1個月及12個月尿路合并癥

尿路合并癥包括急性尿路合并癥及遠期合并癥，急性尿路合并癥也稱為急性尿路不良反應，是近距離放療后最常見的合并癥[2，7-9]，是由急性放射損傷引起，幾乎所有病人均有不同程度的表現[2]。癥狀包括尿路刺激征、尿路梗阻癥狀、尿潴留及血尿。一般出現在粒子植入后數周，在1～3月內達到高峰，絕大部分在1年內逐漸緩解[8]；遠期合并癥是指上述癥狀持續1年以上并進行性加重, 極少數可出現尿道狹窄、膀胱頸攣縮，嚴重者可出現尿道壞死、尿道直腸瘺等Ⅳ級不良反應[6-7]。Tanimoto等[9]報告Ⅰ級加Ⅱ級的發生率術后1個月和6個月分別是67%和40%,Ⅱ級以上發生率低于1%。Bottomley 等[2]報告一組667例接受粒子植入的病人，和治療前相比，幾乎所有病人術后1個月內均有不同程度的下尿路癥狀的反應，6個月及24個月后分別下降了86.5%和97.5%；急性尿潴留術后12個月與術后1個月比較降了98.9%，無Ⅲ、Ⅳ級不良反應。本組30例病人術后1個月尿路Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級不良反應發生率分別為66.67%、20%、6.67%、0；術后12個月尿路Ⅰ、Ⅱ級不良反應發生率分別為10%、3.33%，無Ⅲ、Ⅳ級不良反應，緩解率為85.71%。急性尿路合并癥的發生、發展與125I粒子的放射特點有關，125I粒子具有較長的半衰期(59.6 d)、能持續釋放低劑量射線、照射時間長。前3～4個月出現的急性合并癥是由于75%的放射源引起的，放射源經過5個半衰期(10個月)衰減了93.75%，癥狀多可于1年內緩解。Anderson等[7]認為，術后1年內的尿路癥狀是內放療的不良反應，絕大部分有自限性的特點；術后1年以后尿路不良反應導致的尿路病變為近距離放療的合并癥，少部分病變可發展為進展性疾病如尿道狹窄、嚴重膀胱頸攣縮、尿道壞死、尿道直腸瘺等。

對于術后發生尿路合并癥的危險因素，目前仍有不同看法。Steggerda等[10]報告一組病人，前列腺體積大于44 mL，急性尿路合并癥發生率是74.19%(23/31)；前列腺體積小于44 mL，發生率是25.58%(11/43)。本組2例Ⅲ級不良反應，1例術后反復肉眼血尿，對癥支持治療后于術后8個月逐漸緩解；1例術后尿潴留，予留置導尿并定期夾閉尿管訓練膀胱，輔助α受體阻滯劑治療6個月后排尿恢復至放療前水平，無Ⅳ級合并癥。 Keyes等[11]認為IPSS評分對于術后發生急性尿路合并癥有預測作用，較高基線的IPSS 是術后急性尿潴留發生的危險因素。但Ohja等[8]認為，術前IPSS評分、前列腺體積、穿刺針的數量、植入粒子數量與術后急性尿路合并癥無相關性。目前普遍認為90%靶器官照射劑量(radiation dose delivered to 90% of the prostate，D90)是引起術后不良反應的主要因素，Ohja等的[8]研究顯示90%尿道照射劑量(radiation dose delivered to 90% of the urethral，Du90)是術后尿路合并癥的危險因素，尤其是 90%靠近膀胱的一半尿道照射劑量(radiation dose delivered to 90% of the urethral on the bladder side，Dup90)。急性尿路合并癥的發生非常普遍，但有自限性的特點，不宜采取有侵襲性的治療，只需對癥治療，隨時間延長，癥狀大多會逐漸緩解。應通過精確的計劃及準確的粒子植入來調整尿道周圍治療劑量，從而減少尿路合并癥的發生。

近距離放療術后尿路合并癥雖然常見，但嚴重合并癥少見[1-2，4-7]。Anderson等[7]報告了一組351例病人的治療情況，術后1年Ⅳ級合并癥為2%,均為嚴重肉眼血尿，至術后5年降至0.5%，無尿瘺發生。如果出現嚴重合并癥導致尿道壞死、尿道瘺可行膀胱穿刺造瘺，外科手術治療效果不佳。Oscarsson等[12]發現使用高壓氧治療放射性膀胱炎，依從性好，不良反應小，75%的病人癥狀得到緩解。

前列腺癌125I粒子植入術后尿路及直腸不良反應較常見，以急性尿路不良反應更普遍，但程度多較輕，經保守治療大多逐漸緩解。考慮對病人生活質量的長期影響，近距離放療是安全、且令人滿意的，如果采取不恰當的侵襲性治療手段，反而會影響病人生活質量，Anderson 等[7]建議，對于出現急性尿潴留的病人，1年之內不要施行經尿道前列腺電切術，否則術后尿失禁風險高。極少數病人會出現遠期嚴重合并癥，目前沒有滿意的治療手段。對于合并癥應重在預防，包括術前MRI檢查了解前列腺直腸間的距離；術中設備連接、經直腸超聲定位要精確；制定計劃時要考慮對尿道及直腸的保護，應在放療科、超聲科醫生協助下勾畫靶區定位；以及準確的粒子植入操作都是預防術后合并癥的關鍵。

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編輯 孫超淵

Clinical analysis of urinary complications of125I seeds implant in patients of low-risk prostate cancer

Zhang Jiwei, Yan Yifu, Xia Ming*

(DepartmentofUrology，BeijingShijitanHospital，CapitalMedicalUniversity,Beijing100038，China)

Objective To analyze the side effects and complication of low-risk prostate cancer after125I seeds prostate implant. Methods A total of 30 prostate cancer patients with age ranging from 65 to 85 years [average age of (78.1±5.30) years] were recruited. All patients were treated between January 2007 and June 2015. The prostate specific antigen (PSA) level of these patients was 4.15-9.8 ng/mL [average (8.25±1.04) ng/mL], and the Gleasons Score was 5-7. All patients were clinically staged as T1c-T2aN0M0; 30 cases with prostate volume of 38-55 mL, an average of (49.1±3.92) mL. Under continual epidural anesthesia, these patients underwent trans-rectal ultrasound. Pictures were transmitted to the computer system to make plan. According to the plan, patient received125I seed brachytherapy under the guidance of the trans-rectal ultrasound. Results All 30 cases were implanted seeds of 45-70 (average seeds of 52.6±6.77). The follow-up period was 12-86 months, with average of (40.4±7.01) months. The urinary side effects of gradeⅠ, Ⅱ, Ⅲ, and Ⅳ were 66.67% and 20% and 6.67% and 0 one month after seeds implant. By conservative treatment, the urinary side effects of gradeⅠand Ⅱwere 10% and 3.33% 12 months after seeds implant. No grade Ⅲ and Ⅳ side effects were found. Symptom remission rate was 85.71%. Conclusion Urinary side effects are common after prostate brachytherapy but are mostly self-limiting in the majority of patients, such side effects resolve within a year after the procedure. Serious complications of grade Ⅳ are rare. Intraoperative accurate localization and making plan and implantation are the key to the prevention of serious complications.

prostate cancer ;125I seed; brachytherapy; complication

時間：2017-04-13 20∶00

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170413.2000.042.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.02.031]

R69

2016-12-26)

*Corresponding author， E-mail：1625663275@qq.com