敘事醫學在風濕免疫臨床實習中的應用研究

李里+宮亮++高薇

摘 要：敘事醫學是一種新的臨床教學模式，其主要是將患者的語言溝通交流與臨床實踐學習有效地結合起來，以患者為核心，收集病史資料，篩選病史資料，解決患者的主要問題，提供有效地治療手段，緩解醫患目前緊張的關系，目前該種教育模式已深入到整個臨床醫學教育方面，代表著臨床醫學的發展趨勢。風濕免疫學科是一門專業性較強的新興的學科，與其他臨床學科關系密切，擁有較大的患者群體，臨床實踐階段是臨床醫生培養的關鍵時期。該文闡明了敘事醫學在風濕免疫臨床實習教學中的應用，從敘事醫學引入現代醫學模式的必然性，風濕免疫學引入敘事醫學的重要性，風濕免疫臨床實習教學中引入敘事醫學的方式以及風濕免疫臨床實習教學中引入敘事醫學案例4個方面闡述在風濕免疫臨床實踐教學中引入敘事醫學的思維，使教學內容與社會需要接軌，同時也調動學生學習積極性，更好地掌握風濕免疫系統疾病。

關鍵詞：風濕免疫 敘事醫學 臨床實習

中圖分類號：R593-4 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2016）12（a）-0189-02

Abstract：Narrative medicine was a new model of clinical medicine.It was the process of communication and using clinical research findings to aid the delivery of optimum clinical care to patients.And its concepts and methods were extend to the field of medical education. It represented the development direction of modern medical education，and stwas the important content of medical education of 21 century. Rheumatology was a very professional discipline，but also had a close connection with other professional disciplines. Clinical internship was a key step for training qualified clinician. In this article，we introduce the application of EBM in clinical teaching of rheumatology. Cultivating EBM thinking in clinical teaching of rheumatology can improve the teaching content with enriched teaching methods；and improve the students clinical skills and in-novation ability；and help students master and understand principles of diagnosis and treatment of diseases initiatively.

Key Words：Rheumatology； Narrative medicine； Clinical medical education

敘事醫學即基于敘事為主要媒介方式的醫學，主要為打破以往冷淡的醫學模式。敘事醫學的主要目標是調節目前醫患關系的日益緊張，以往患者的語言為醫學術語所排斥，敘事醫學主張認真傾聽患者的聲音，而且可以作為一種治療和康復手段應用于臨床中。另一方面從倫理學的角度說患者所患疾病不單是機體病理現象，醫生應該對患者的疾病體驗進行全方位詮釋。敘事醫學方式可以為疾病體驗意義詮釋提供依據，增強醫患之間的互相了解[1]。

1 敘事醫學引入現代醫學模式的必然性

現代醫學模式主要是以疾病本身為醫學核心，疾病本身為一種客觀生物學現象，但對于患者而言單純的檢驗指標及描述并無足夠的意義。醫患雙方主要明確存在的問題以及病情的嚴重情況進而了解疾病的意義。敘事醫學將疾病本身，疾病帶來的痛苦以及患者本人緊密聯系在一起，將客觀與主觀緊密聯系起來從而更清楚的明確了疾病的意義[2]。敘事醫學使得患者本身疾病與患者內心緊密聯系起來。醫生應用敘事醫學方式領悟患者的語言方式，明確故事的意義，從雙方視角中講傳統醫學模式轉變為文學闡述方式。亨特爾模式認為將患者作為文本，醫生作為評論員。該模式主要分為5個部分：（1）經驗文本：患者本身對于疾病癥狀的評價；（2）敘事文本：患者對于疾病本身的講述；（3）身體文本：醫生對于患者的詳細體格檢查；（4）儀器文本：相關輔助檢查的信息；（5）治療敘事文本。通過該種文本敘事方式患者將內心的苦楚，心理狀態以及對疾病的了解全面提供，為敘事認知及感情體會提供了好的分析手段。醫生可以通過患者的語調停頓以及非言語交流等方面傾聽患者的故事，更充分了解患者的病痛，從而更好地治療[3-6]。

2 風濕免疫學引入敘事醫學的重要性

風濕免疫學是較為新興的學科。雖然此學科在我國建立較晚，但其發展迅速，患者數量逐年增多。其中以老年患者居多。對風濕免疫系統疾病本身而言，例如干燥綜合征患者抑郁表現有時較明顯，敘事醫學的引入將使得患者更好地講訴自己的病痛，醫者認真聆聽從而更清楚了解病痛。敘事醫學的引入將對醫患之間的溝通起到很好的橋梁作用。在風濕免疫科的臨床實習中，相對于其他科而言，該科的疾病有一定的特殊性。第一，該學科的病因及發病機制不明確，雖然風濕病目前的診斷分類標準很多，但仍還沒有精確的診斷標準。第二，風濕免疫系統還不斷有新的檢查指標發現。第三，風濕免疫系統疾病累及周身諸多臟器。第四，新的治療方案不斷涌現。對于教育工作者而言如何培養學生擺脫固定的思維方法進行臨床學習是目前需解決的問題。敘事醫學的應用讓學生自主聆聽患者的癥狀講述，根據和患者的語言溝通和交流從而對疾病及臨床工作更好的認識和處理，用更加科學的方法指導臨床。

3 風濕免疫臨床實習教學中引入敘事醫學的方式

如何將敘事醫學教學模式引入風濕免疫臨床教學，我們首先要明確引入敘事醫學教學模式不是對傳統教學模式的完全否定，而是將其更加全面化。第一，改變知識的傳授方式，將原來講授知識為主，填鴨式的教學方式轉變為多種多樣的教學方式。鼓勵學生認真傾聽患者的敘述，將書本上的癥狀體征，通過問診患者的敘述表達出來，再結合書本上的知識。最后教師通過典型病例的學習和討論，讓學生更好地學習該種疾病，此種方法激起了學生的學習興趣，更好地掌握知識，進而提高了同學們對風濕免疫學科自己遇到問題能夠自己分析問題進而解決問題的能力。將敘事醫學引入風濕免疫科臨床實習的過程包括：（1）收集資料：鼓勵學生認真聆聽患者對于疾病的闡述。風濕免疫科疾病患者一般病史時間較長，患者對幾十年的病史的描述需要學生認真傾聽。（2）評價資料：對于聽到的病史資料進行自己的總結，得到對于診斷及治療有意義的資料。例如風濕免疫科的疾病均有各自的診斷標準，在熟練掌握相關疾病的診斷標準下，結合患者的敘述理出清晰的調理，做出清晰的判斷。（3）收集問題：風濕免疫疾病患者一般患病時間長，受疾病痛苦折磨時間長，所以要認真聆聽患者提出的諸多問題，將問題認真記載。之后通過自己查閱教科書及相關參考書籍，查閱相關文獻，通過老師的講解及同學們之間的討論，解決問題。（4）解決問題：針對患者的問題逐一為患者耐心的解釋，闡明答案，同時依然要認真聽患者的想法。解決新的問題，提高學習效果，鍛煉醫患之間的溝通能力。（5）評價上述的學習效果：定期監測患者的病情變化，調整治療方案對病情的預后有很大作用，培養學生溝通交流歸納總結的能力。

4 風濕免疫臨床實習教學中引入敘事醫學案例

以類風濕關節炎患者為例，來說明教學方法的具體實施。首先由任課教師介紹簡單病史，一位老年女性，因為全身多關節腫脹及疼痛30年入院檢查。在30年的病史中患者，患者不規律口服多種藥物，關節腫痛非常明顯，患者非常痛苦。接下來讓學生自己進行病史的詢問，完善現病史。然后指導學生進行文獻的相關學習，將詢問的病史按相應的診斷標準分類整理。最終確診為類風濕性關節炎。之后向學生們講述敘事醫學引入的必要性及跟患者交流的必要性，指導學生認真聆聽患者對于疾病的問題，例如：“我這個病是怎么來的，什么時候好，為什么不能根治”等等。最后對所治療的患者進行定期的隨訪。

5 結語

總之，敘事醫學的引入醫療教學的趨勢，在敘事醫學與風濕免疫學結合的教學方式激活了同學們的積極性，緩和了醫患之間的矛盾，培養了學生們自我學習醫學知識的能力，提高了總結問題，解決問題的能力，給風濕免疫學科帶來了新的機遇。其次，敘事醫學教學模式的引入對教師的教學水平及溝通水平的提高提出了新的要求。這就要求作為教師要不斷自身學習，注重相互交流，經常思考，從而使師生共同進步提高。

參考文獻

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