動物模型在內鏡下腸道黏膜剝離術操作培訓中的探討

陳 鐘，關 富，唐慶林，韓忠政，鐘 玲，肖堯生，張華玉，張鳴青

·論 著·

動物模型在內鏡下腸道黏膜剝離術操作培訓中的探討

陳 鐘，關 富，唐慶林，韓忠政，鐘 玲，肖堯生，張華玉，張鳴青

目的 探討臨床見習聯合離體豬腸和活體豬腸道作為進行腸道內鏡下黏膜剝離術（ESD）培訓的可行性。 方法 方案為期6個月的培訓學習，共操作30例腸道ESD，平均每周1.25例。分為三個階段，第一階段為臨床見習階段，第二階段為體外操作學習，2人共完成15例；第三階段為豬體內直腸ESD手術。此培訓均在解放軍第175醫院消化內鏡中心完成。此次共有2個醫師進行學習操作，用靛胭脂聯合生理鹽水注射制造黏膜隆起灶，再按照標準ESD手術流程進行操作，術后將標本平整展開在泡沫板上，用大頭針固定邊緣，計量創面大小同時對實驗要求、ESD創面大小、操作時間和速度進行記錄。同時利用微格教學法，對培訓學員的每次操作進行視頻錄像。數據分析采用SPSS16.0統計軟件。 結果 為期6個月的培訓學習，共操作30例腸道ESD，前后15例操作速度明顯提高。 結論 臨床見習聯合離體豬腸和活體豬腸道模型對進行腸道ESD培訓具有較高參考價值。

內鏡下黏膜剝離術；操作培訓；微格教學；豬腸

內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dis?section，ESD）是一個比較成熟的治療胃腸道早癌技術，尤其是ESD整塊切除比較明顯。雖然ESD手術比內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）要有很大優勢，但是ESD技術上難操作，更容易出現嚴重并發癥。ESD手術在我國開展已經十余年，能夠完整切除淺表較大、各個黏膜層的胃腸道腫瘤，隨著技術和設備的發展，盡管操作步驟復雜，取得的良好治療效果得到肯定。總之，ESD手術在世界范圍內將會成為胃腸道早癌治療的最佳選擇［1?4］。目前ESD在體內或者體外動物模型標準培訓模式已經建立，但是大多建立在動物胃和食管的基礎之上，沒有針對腸道ESD手術的培訓。另外一方面，在治療腫瘤方面，腸道ESD出血和穿孔風險高，技術操作難，操作時間長，沒有胃部ESD的廣泛培訓。文獻檢索未檢出以豬為活體腸道ESD動物模型，豬的胃腸道結構與人體比較接近，因此我們探討用家豬作為動物模型進行腸道ESD的培訓的可行性，通過記錄手術成功率、操作時間、創面大小和并發癥發生率等數據檢驗臨床操作培訓效果。

1 材料與方法

1.1 設備 腸鏡（Olympus CV?260SL），視頻錄像設備。

1.2 方法

1.2.1 培訓階段 采用微格教學法［5?6］：整個操作階段進行視頻錄像，以方便課后交流及帶教老師對操作進行點評。分為見習階段和操作學習兩個階段。見習階段由我科室1名資深內鏡醫師帶教，要求具有豐富的內鏡診斷經驗，急診胃腸鏡操作經驗和豐富的內鏡下ESD手術治療經驗。見習階段，由內鏡帶教醫師操作，見習在動物模型上觀察10例，15例離體豬腸道ESD手術，15例豬（2月齡，體重10±2.5 kg）活體ESD手術，于此同時，額外增加6例在豬尸體的腸道ESD手術。動物模型見習結束后，于內鏡中心開始見習臨床操作20例。然后進入操作學習階段：按照離體豬腸—活體豬—患者的三個步驟進行［7］。

1.2.2 體外實驗操作 選取15頭豬的離體腸道，來自于體重20～150 kg的豬，保存在－16℃的冰箱里。為了保持腸壁的彈性，在操作前12 h取出，室溫16℃左右融化，取長約40 cm。體外總共30例，2名培訓醫師每人操作15例體外ESD，口端用橡皮筋結扎預防漏氣，操作時由2人輔助。一人負責固定腸道，另外一人負責固定腸鏡，以及相關治療操作配合。

1.2.3 體內動物實驗模型 健康實驗動物家豬15頭，2個月月齡，體重（10±2.5）kg。由福建醫科大學醫院動物實驗中心提供，飼養在解放軍第175醫院動物中心，飼養室環境符合普通級動物實驗室規定。本研究得到解放軍第175醫院動物實驗倫理委員會批準，動物的管理與研究均嚴格遵照《醫學實驗動物管理實施細則》。飼養室安靜衛生，室內溫度控制在25.0～30.0℃，相對濕度調節在 50%～60%，通風換氣10～15次／h，圈養，購進后適應性喂養1周后手術，充分豬糧和清潔水。動物術前禁食48 h，禁水12 h，采用長透明帽掏取糞便加沖洗法進行腸道準備。氯胺酮由上海第一生化藥業有限公司生產，批號140901；速眠新由吉林省敦化市圣達動物藥品有限公司生產，批號（2015）070031582；將氯胺酮與速眠新等容積混合，小型豬肌肉注射0.28 mL／kg體重［8?9］。根據心率、呼吸、有無睫毛反射判斷動物是否進入麻醉狀態。心率70～100次／min、呼吸15～20次／min、無睫毛反射，提示豬已進入麻醉穩定狀態，監測血氧飽和度維持在97%～100%［10］。豬的正常心率大約 60次／min，收縮壓140～160 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），舒張壓95～110 mmHg。在豬相關體征合格后行腸道ESD手術。術后給予24 h流質飲食，預防性使用抗生素。靜脈注射50 mL空氣栓塞法處死，取相關標本后，由實驗動物中心對動物進行處置。

1.3 統計學分析 數據分析采用SPSS16.0統計軟件，計量數據用均數±標準差表示，前后15例創面直徑大小（mm）、操作時間（min）和操作速度（mm2／min）行 t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 動物模型ESD手術數據及術后并發癥 15例離體腸道ESD中，80%（n＝12）的ESD是在冷凍后解凍的腸道完成，20%（n＝3）的ESD在新鮮的腸道完成。關于手術部位，15例活體腸道ESD操作中，40%（n＝6）的ESD在距離肛門15～20 cm直腸處進行，60%（n＝9）的ESD在結腸內操作。術后并發癥：活體動物出現3例穿孔，給予止血夾夾閉，術后觀察未出現出血、感染等并發癥。見表1。

2.2 創面大小情況 前15例離體豬腸道創面直徑大小是（27±5）mm（范圍：20～42 mm）；后15例活體豬腸道創面直徑大小是（30±5.2）mm（范圍：20～45 mm）。兩者創面大小比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 操作時間 前15例操作時間是（47±9）min（范圍：32～71 min）；后15例操作時間是（50±11）min（范圍：35～80 min）；兩者操作時間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 操作速度 用創面面積／時間得到操作速度。前15例操作速度是（14.9±3.8）mm2／min，后15例操作速度是（18.5±1.9）mm2／min；兩者操作速度比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 豬腸模型操作數據統計

3 討 論

此次培訓我們采用了在有限的培訓時間，利用現代內鏡攝錄像設備，幫助被培訓者在短期內掌握技能技巧的“微格教學”法［11］，在課后的點評上，帶教老師可以有針對性的對每個學員的情況進行點評，極大提高了培訓效率。ESD治療的主要并發癥是穿孔和出血，由于腸道壁比較薄，大多數內鏡醫師對穿孔的擔心和恐懼而不敢大膽操作，因此制約了腸道ESD的開展。隨著內鏡技術和設備的發展，穿孔率大大的降低，由于活體操作例數相對較少，所以出血、穿孔率，出現的概率很低，準確有意義的統計分析還需要進性大量病例樣本來支持。通過我們的探索，隨著內鏡治療技術發展，小的穿孔可以通過止血夾夾閉處理，同時我們在治療前都會進行充分的腸道準備，一般情況不會造成腹腔感染。術前進行腸道準備，ESD過程中發生的穿孔一般較小，穿孔所致的腹膜炎體征往往較輕；術中也能及時發現和進行處理，應用止血夾往往能夾閉小的穿孔；結合術后禁食、靜脈使用抗生素，患者一般可以避免外科修補手術治療［12］。通過培訓，發現豬是一種很好的腸鏡ESD手術學習的動物模型，但是也存在不足之處，比如實驗豬腸道準備不理想一直是實驗需要解決的難題，實驗通過禁食，配合聚乙二醇和水進行腸道準備［13］，腸道仍達不到手術治療的標準，Hung等［14］分別在術前18 h、4 h給豬灌喂磷酸鈉，結果腸道準備效果較好，但是操作步驟復雜，給豬灌喂磷酸鈉也比較復雜，因此我采用在腸鏡直視下配合長透明帽加生理鹽水交換，沖洗，達到理想的腸道準備，但是手術準備時間較久，較長時間的麻醉對實驗動物本身就是一個不利因素，因此探討一個簡單方便快捷的腸道準備方法很有必要。

在進行離體手術培訓時，我們總結得到，離體腸道操作時需要按照在活體及患者身上的標準進行要求，同時要注意制造一個輕松的氛圍，避免學員在學習操作中由于過度緊張而達不到培訓計劃的要求。為了確保培訓任務的順利完成，所有參與培訓指導的內鏡醫師，必須有過急診內鏡治療的相關經驗，從而有遇到突發事件能夠及時妥善處理，此次初步培訓的2名內鏡醫師，分別具有5年和4年的內鏡操作經驗以及急診內鏡操作經驗，均為主治醫師，因此學習進程較快，穿孔率較低，根據內鏡手術培訓的現況，一般只有具備豐富內鏡操作經驗的內鏡醫師才可以進行內鏡手術學習階段，因此我們需求探索一種更好的方法，可以更加直觀的模擬體內環境來擴大ESD手術的培訓學習范圍。在培訓過程中，我們也注重對學員心理素質的培訓，一個良好的心理素質是學習成功的重要因素，通過比較前后15例手術操作速度，我們發現前后速度差別具有統計學意義，因此我們的方法取得良好的效果，通過我們的經驗和數據分析得到使用體外和體內模型相結合，進行ESD培訓是一種安全有效的方法，既可以對學習治療的新內鏡醫師進行培訓，同時也可以加快經驗不足的內鏡醫師學習ESD。在我們的內鏡中心學習，參照日本類似的培訓項目，然后制定ESD培訓計劃，在經驗豐富的內鏡醫師的監督下，執行ESD系統的培訓后降低并發癥發生率以及增加 R0切除率［15］，隨著內鏡技術的發展，文獻［16］報道內鏡的微創治療作用及范圍也將會更加廣泛，因此，臨床見習聯合離體豬腸和活體豬腸道模型具有較高運用參考價值。

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Discussion on the training of the intestinal ESD operation in the animal models

CHEN Zhong，GUAN Fu，TANG Qing?lin，HAN Zhong?zheng，ZHONG Ling，XIAO Yao?sheng，ZHANG Hua?yu，ZHANG Ming?qing

（Department of Gastroenterology，the175th Hospital of PLA/the Affiliated Southeast Hospital of Xiamen University，Zhangzhou363000，Fujian，China）

Objective To discuss the feasibility of using pigs as animal models in the training of intestinal ESD，and evaluate the safety，efficiency and feasibility of the animal model of ESD operation in the intestine of pigs. Methods For about 6 months in training and learning，a total of 30 intestinal ESDs were operated，with an average of 1.5 cases per week.After the intestinal ESDs，specimens were made flat on a foam board，with pins fixed in the edge of the specimens，measuring the size of the ulcers.There were 2 doctors learning operations，our programs were divided into three periods，the first period for the study was theory learning and the sec?ond period for the study was in ex vitro operation；the second stage of the operation were 15 ESD operation cases learning in pigs；the third stage there were 5 ESD operation cases in pigs.These operations were completed in the 175th hospital of PLA，digestive endosco?py center of Nanjing military area command.At the same time，the experimental requirements，the size of ESD ulcers，operation time，and speed were recorded. Results With 6 months of training and learning，a total of 30 cases of intestinal ESD were completed，the speed of last 15 operations significantly improved than the pervious 15 cases. Conclusion Clinical probation combined with pig in?testinal model in vitro and in vivo was of high reference value to the intestinal ESD training.

Endoscopic submucosal dissection（ESD）；Operation training；Microteaching；Pig intestine

R735；G643

A

1672?271X（2017）01?0001?04

10.3969／j.issn.1672?271X.2017.01.001

2016?06?05；

2016?12?06）

（本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東）

南京軍區醫學科技創新重點課題（15ZD026）；南京軍區醫學科技創新面上項目（15MS109）；吳階平醫學基金會臨床科研專項資助項目（320.6750.15231）；第175醫院院內課題資助項目（14YLG002）

363000 漳州，解放軍第175醫院（廈門大學附屬東南醫院）消化內科

張鳴青，E?mail：zmqing8084＠sina.com

陳 鐘，關 富，唐慶林，等.動物模型在內鏡下腸道黏膜剝離術操作培訓中的探討［J］.東南國防醫藥，2017，19（1）：1?4.