經(jīng)口腔前庭內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)(附5例報告)

宋勇罡,王崇高(.淮安市第二人民醫(yī)院,江蘇 淮安,3300;.南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院)

經(jīng)口腔前庭內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)(附5例報告)

宋勇罡1,王崇高2
(1.淮安市第二人民醫(yī)院,江蘇 淮安,223300;2.南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院)

目的:總結(jié)經(jīng)口腔前庭入路行內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)價值及治療體會。方法:回顧分析2015年9月至2016 年12月為5例甲狀腺良性病變患者采用經(jīng)口腔前庭入路行內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果:5例患者均完成手術(shù),4例行單側(cè)甲狀腺部分切除術(shù),1例行單側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù),手術(shù)時間95～126 min,平均(120.3±36.5)min;術(shù)中出血量15～35 ml,平均(25.5±11.5)ml,術(shù)后住院3～6 d,平均(3.9±1.4)d。術(shù)后切口下少量積液1例,無術(shù)區(qū)感染、神經(jīng)及甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:經(jīng)口腔前庭內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)具有較好的美容效果,前期內(nèi)鏡下甲狀腺切除經(jīng)驗(yàn)是保證手術(shù)成功的前提。

甲狀腺結(jié)節(jié);甲狀腺切除術(shù);內(nèi)窺鏡檢查;經(jīng)口腔前庭

經(jīng)口腔前庭入路內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)(endoscopic thyroidectomy through the oral vestibule approach, ETOVA)是真正意義上的“無疤痕”甲狀腺術(shù)式[1]。近年在國內(nèi)部分中心開展較多[2]。有學(xué)者進(jìn)行前瞻性對比研究認(rèn)為完全ETOVA同完全乳暈入路內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)(endoscopic thyroidectomy by areola approach,ETAA)一樣安全、有效,且美容效果更佳[3]。筆者在開展完全ETAA的基礎(chǔ)上,2015年9月至2016年12月為5例甲狀腺良性病變患者成功施行ETOVA,現(xiàn)將治療結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組5例患者均為女性且美容意愿強(qiáng)烈,平均(25.3±5.6)歲,術(shù)前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。B超提示:甲狀腺結(jié)節(jié)均位于單側(cè)葉,其中右葉3例,左葉2例;單發(fā)結(jié)節(jié)4例,多發(fā)1例;結(jié)節(jié)直徑14～39 mm,平均(21.3± 5.5)mm。術(shù)后病理:甲狀腺腺瘤4例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例。患者均無基礎(chǔ)性疾病、口腔慢性炎癥及頸部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉,常規(guī)術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。患者取仰臥位,肩背墊小枕使頭部后仰,盡量伸直頸部,標(biāo)記筆定位腫塊(圖1)。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)后用洗必泰消毒口腔2次。術(shù)者及助手立于患者頭側(cè),顯示器置于患者右側(cè)。首先由口腔前庭至頸部手術(shù)通道注射1∶2 000 000腎上腺素生理鹽水以膨脹分離區(qū)域[4]。在唇后平行于門齒口前黏膜處做12 mm橫切口(圖2),分離棒鈍性分離下頜-頸前腔隙至頸闊肌下層平面,穿刺12 mm Trocar,置入30°腔鏡,分別于觀察孔兩側(cè)做0.5 cm切口,兩切口勿貼近觀察孔,向頸前鈍性分離后穿刺5 mm Trocar(圖3),置入分離鉗、超聲刀,建立CO2氣腹,壓力維持在6 mmHg,退鏡觀察手術(shù)通道有無出血,發(fā)現(xiàn)出血后用超聲刀止血。首先切開頸白線,鈍性分離頸前肌群顯露甲狀腺,分離鉗沿氣管前分離峽部后超聲刀慢檔切斷,向內(nèi)牽拉甲狀腺,游離切斷甲狀腺中血管;再向內(nèi)上方牽引,切斷甲狀腺下血管;向下方牽引顯露上極,分層游離慢檔切斷上極組織。完成甲狀腺游離后沿氣管前平面慢檔多次凝固切除甲狀腺組織,完成甲狀腺大部分切除術(shù)。對于腫塊較小者,用超聲刀沿病灶周圍楔形切除腫塊及周圍部分腺體,切除標(biāo)本置入標(biāo)本袋由觀察孔取出,對于腫塊較大者,將腫塊于標(biāo)本袋內(nèi)破碎后連同Trocar一并取出。將切除的腫塊送快速病理明確腫塊性質(zhì),仔細(xì)檢查術(shù)野并止血,用可吸收線縫合口腔前庭各切口并加壓包扎頸部及頜面部,術(shù)后不放置引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜滴廣譜抗生素3 d,術(shù)后7 d銀離子漱口液每日三次漱口,并囑患者注意口腔衛(wèi)生。

2 結(jié) 果

5例患者均完成手術(shù),其中4例行單側(cè)甲狀腺部分切除術(shù),1例行單側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù),手術(shù)時間95～126 min,平均(120.3±36.5)min;術(shù)中出血量15～35 ml,平均(25.5±11.5)ml,術(shù)后住院3 ～6 d,平均(3.9±1.4)d。術(shù)后切口下少量積液1 例,術(shù)后穿刺抽液2次后痊愈;無皮下瘀斑、術(shù)區(qū)感染、神經(jīng)及甲狀旁腺損傷等其他并發(fā)癥發(fā)生。患者均對手術(shù)效果滿意(圖4)。5例患者術(shù)后隨訪2～15個月,恢復(fù)良好,未見腫塊復(fù)發(fā)。

圖1 麻醉后患者取頸過伸位,標(biāo)記腫塊部位

圖2 在平行于門齒口前黏膜處做12 mm橫切口

圖3 穿刺孔位置

圖4 箭頭所示為術(shù)后1周口腔前庭切口疤痕情況

3 討 論

3.1 ETOVA術(shù)式的發(fā)展現(xiàn)狀 在2009年Wilhelm等開展世界首例經(jīng)口入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)前,先對鮮尸進(jìn)行了經(jīng)口內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)的解剖學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)此路徑可避免損傷舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)及下頜下腺體,從而安全到達(dá)操作間隙[5],近年國內(nèi)學(xué)者也開始了此手術(shù)的探索[6],根據(jù)國人下頜骨頦部扁平的解剖學(xué)特點(diǎn),嘗試三孔法經(jīng)口腔前庭入路行腔鏡甲狀腺手術(shù),可有效避免經(jīng)口底入路對重要結(jié)構(gòu)的損傷,同時克服了操作角度過小的缺陷,擴(kuò)大了雙側(cè)病變及較大腫塊的操作空間,拓展了手術(shù)范圍,王存川將24例甲狀腺良性結(jié)節(jié)隨機(jī)分為ETOVA組與ETAA組,發(fā)現(xiàn)兩組患者在中轉(zhuǎn)開放率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,但 ETOVA組對手術(shù)美容效果更滿意[7]。其并發(fā)癥特征表現(xiàn)為口底水腫,舌、唇部感覺異常,頦下皮膚瘀斑等[8],有學(xué)者關(guān)心ETOVA將Ⅰ類切口變?yōu)棰蝾惽锌?增加了術(shù)后感染的可能,但根據(jù)目前國內(nèi)文獻(xiàn)報道,通過抗生素的預(yù)防性應(yīng)用及國人口腔黏膜愈合較快的特點(diǎn),未見嚴(yán)重術(shù)后感染病例[9]。

3.2 ETOVA的特點(diǎn)及適應(yīng)證 通過5例ETOVA,筆者體會:(1)手術(shù)視角與ETAA相反,從頭側(cè)到腳側(cè),最初開展時需適應(yīng)因視角變化帶來的操作難度,前期需要進(jìn)行相關(guān)手術(shù)模擬。(2)與ETAA相比,操作距離過短,手術(shù)難度增加,需要更加精細(xì)的分離切割等操作。(3)與ETAA不同,ETOVA手術(shù)創(chuàng)面均位于下頜骨下方,切口繃帶壓迫包扎可靠,術(shù)中止血徹底后無需放置引流管。(4)切口位于口內(nèi),體表不留瘢痕,實(shí)現(xiàn)了真正意義的無瘢痕,且無引流管,術(shù)后下床活動早,術(shù)后生活質(zhì)量及滿意度提高。關(guān)于ETOVA手術(shù)適應(yīng)證,結(jié)合國內(nèi)指南[10],總結(jié)如下:單發(fā)甲狀腺腺瘤或孤立性的毒性甲狀腺結(jié)節(jié);單側(cè)葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;單個腫塊直徑小于4 cm;頸部無手術(shù)史;美容意愿強(qiáng)烈。

3.3 ETOVA圍手術(shù)期處理體會 (1)初期開展此手術(shù),術(shù)前需嚴(yán)格選擇病例,掌握手術(shù)適應(yīng)證,盡量不選擇腫塊較大、雙側(cè)葉及多發(fā)腫塊、術(shù)前懷疑惡變者[11]。(2)術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,術(shù)中強(qiáng)化無菌觀念,術(shù)后加強(qiáng)口腔護(hù)理,對于術(shù)野積液的患者,及早抽吸,進(jìn)行有效加壓包扎。(3)解剖平面應(yīng)位于頸闊肌、頸前肌群筋膜間,分離時用分離棒由近及遠(yuǎn)緩慢鈍性分離,找準(zhǔn)層次后用分離鉗輔助擴(kuò)大間隙,過淺或過深均不利于手術(shù)操作,同時也會增加神經(jīng)損傷的幾率。(4)三枚Trocar需留有一定距離,相距過近不利于手術(shù)操作,也會造成頰黏膜撕裂。切除甲狀腺時,牽拉甲狀腺時盡量保持一定張力,尤其靠近神經(jīng)周圍慢檔凝固時,不可過長時間使用超聲刀,以防造成熱損傷,在神經(jīng)區(qū)域解剖時選擇鈍性剝離,對于甲狀腺大部分切除及腺瘤剔除術(shù)式,不必強(qiáng)行暴露神經(jīng)[12]。(5)止血前先沖洗術(shù)野,對于小的滲血點(diǎn)及人造腔道區(qū)域均應(yīng)仔細(xì)止血,以降低術(shù)后皮下瘀斑發(fā)生率。

綜上所述,目前此術(shù)式仍處于臨床探索階段,國內(nèi)僅有少數(shù)甲狀腺治療中心有大宗病例的開展。前期內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是保證手術(shù)成功的前提,其美容效果已被廣泛接受與證實(shí),隨著腔鏡設(shè)備的發(fā)展及手術(shù)例數(shù)的積累,相信手術(shù)適應(yīng)證會逐步擴(kuò)大,可作為甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)的又一良好選擇。

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Endoscopic thyroidectomy through oral vestibule:with a report of 5 cases

SONG Yong-gang1,WANG Chong-gao2.1.Department of Breast and Thyroid Surgery,Second People's Hospital of Huai'an City,Huai'an 223300,China;2.Nanjing Pukou Central Hospital

Objective:To introduce the experience of treatment of endoscopic thyroidectomy through the oral vestibule approach.Methods:Clinical data were retrospectively analyzed from 5 benign thyroid disease patients who underwent endoscopic thyroidectomy through the oral vestibule approach between Sep.2015 and Dec.2016.Results:Five patients underwent endoscopic thyroidectomy completely,including 4 cases of unilateral partial thyroidectomy and 1 case of unilateral subtotal thyroidectomy.The average operative time was(120.3±36.5)min(range,95-126 min).The amount of intraoperative bleeding was(25.5±11.5)ml(range,15-35 ml).The postoperative hospitalization time was(3.9±1.4)d(range,3-6 d).One case of postoperative incision effusion occurred. Neither operation infection nor nerve or parathyroid injury occurred.Conclusions:Endoscopic thyroidectomy through oral vestibule is associated with better cosmetic effect.Previous endoscopic thyroidectomy experience is the prerequisite to ensure the success of this operation in early period.

Thyroid nodule;Thyroidectomy;Endoscopy;Through oral vestibule

R653

A

1009-6612(2017)04-0253-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.253

2017-03-01)

(英文編輯:夏平鈿)

1通訊作者:王崇高,E-mail:1791811718@qq.com

宋勇罡(1980—)男,江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院甲乳外科副主任醫(yī)師,主要從事膽道疾病微創(chuàng)治療方面的研究。