腹腔鏡左半結腸癌根治性切除術的手術體會

趙小軍,王元杰,連彥軍,尤小蘭,程之逸(南通大學附屬泰州市人民醫院,江蘇 泰州,225300)

腹腔鏡左半結腸癌根治性切除術的手術體會

趙小軍,王元杰,連彥軍,尤小蘭,程之逸
(南通大學附屬泰州市人民醫院,江蘇 泰州,225300)

目的:探討腹腔鏡左半結腸癌根治性切除術的臨床療效及操作體會。方法:回顧分析2015年9月至2016年7 月11例患者行腹腔鏡下標準左半結腸癌根治術的臨床資料,采用五孔法中間入路,操作過程中嚴格遵循層面間隙內游離及結腸惡性腫瘤根治原則。結果:11例患者均順利完成標準腹腔鏡輔助左半結腸癌根治術,手術時間平均(142.25±35.26)min,術中出血量平均(21.53±8.76)ml,清掃淋巴結數量平均(18.45±4.28)枚,肛門排氣時間平均(30.48±8.23)h,平均住院(10. 23±5.26)d。術后無切口愈合不良表現,術后出現肺部感染1例,腹腔感染1例,吻合口瘺1例,經營養支持、消炎、引流等保守治療后痊愈,術后腸梗阻1例,保守治療成功,術后1例發生腹腔內出血,再次行腹腔鏡探查,發現為胰腺尾部創面邊緣出血,行止血治療。無圍手術期死亡病例,患者均獲隨訪,未發現切口腫瘤種植。結論:只要熟悉各個解剖層次,術中保持層面間隙內游離,避免過度牽拉,腹腔鏡輔助左半結腸癌根治術是安全、有效的。

結腸腫瘤;結腸癌根治術;腹腔鏡檢查

腹腔鏡輔助結腸癌手術因安全可靠、術后患者康復快,更具優勢,已在臨床得到廣泛應用[1],也已成為結腸癌治療指南推薦的術式之一。左半結腸在發育過程中融合層面較多,手術游離范圍跨度大,涉及周圍臟器多,手術難度相對較大。目前,關于腹腔鏡左半結腸癌根治術的臨床報道較少,臨床研究也較少。2015年9月至2016年7月我們共開展腹腔鏡下標準左半結腸癌根治術11例,現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 排除標準:(1)手術方式為非腹腔鏡標準根治,同期行其他手術,腫瘤分期為Ⅳ期;(2)合并腸梗阻、穿孔、出血等需急診處理;(3)行新輔助放、化療及參與轉化治療;(4)心肺功能不佳。最終入組患者共11例,其中男7 例,女4例,55～74歲,平均(65.35±6.42)歲;TNM分期:Ⅰ期2例,Ⅱ期6例,Ⅲ期3例;細胞分化程度:高分化3例,中分化5例,低分化3例。術前患者均經CT、腸鏡+病理證實為左半結腸癌。

1.2 手術方法 采用五孔法、中間入路行腹腔鏡左半結腸癌根治術。氣管插管全身麻醉后,患者取仰臥分腿位,頭低腳高并向右側傾斜15～20°,術者立于患者右側,助手立于患者左側,扶鏡手立于患者兩腿間,先經臍部穿刺10 mm Trocar作為觀察孔,建立氣腹,壓力維持在10～12 mmHg。置入腹腔鏡,初步探查腹盆腔,確定有無腹水,壁層腹膜有無腫瘤種植及腹內臟器有無轉移。術者操作孔位置位于右側腹直肌外側緣,分別于臍上10 cm、臍下5 cm處穿刺5 mm、10 mm Trocar,左側對應位置或稍偏外偏下穿刺兩枚5 mm Trocar作為助手操作孔。仔細探查腫瘤及其對應淋巴引流區域腸系膜情況及脾臟下極粘連情況。為防止脾臟的損傷,一般對于有粘連的脾臟先行松解。對于中央區血管淋巴結的處理,一般患者采取腹主動脈分支血管的根部結扎+腹主動脈分支血管根部區域淋巴結清掃(高位血管結扎+高位淋巴結清掃),但合并糖尿病、血管粥樣硬化、高血壓、高血脂等患者采取腹主動脈分支血管的下級支根部結扎+腹主動脈分支血管根部區域淋巴結清掃(低位血管結扎+高位淋巴結清掃),以確保吻合口血供。兩者手術操作步驟略有不同。以降結腸癌為例,高位血管結扎+高位淋巴結清掃:用超聲刀于骶骨岬處切開乙狀結腸右側漿膜與后腹膜的融合線,并向頭側延伸切開腹主動脈右側表面后腹膜,進入相連續的Toldt筋膜間隙與乙狀結腸后間隙,充分向左側拓展該層面,直至降結腸旁溝處臟層腹膜與壁層腹膜的交界線,在此過程中注意保護腎前筋膜的完整性,并于腹主動脈表面腸系膜下動脈根部斷扎。于降結腸旁溝處切開臟層腹膜與壁層腹膜的交界線,使乙狀結腸及降結腸中下段從腹后壁完全游離。沿腹主動脈表面繼續向頭側切開后腹膜,直至胰腺下緣。繼續于左側Toldt筋膜間隙后方將降結腸向頭側游離,直至胰腺下緣,提起橫結腸及游離的降結腸,于胰腺下緣切開降結腸系膜后層的Toldt筋膜,進入胰前間隙,繼續向頭側游離,切開橫結腸系膜前葉,進入網膜囊,于胰腺表面,以網膜囊及胰腺下方的Toldt筋膜間隙為引導,向右側切開橫結腸系膜前葉及Toldt筋膜,直至胰腺尾部(此過程于胰腺下緣切斷腸系膜下靜脈及可能存在的Riolan動脈弓)。外側方離斷膈結腸韌帶,同時將結腸向尾側及內側牽引,于Toldt筋膜間隙層面內游離至胰腺下緣。上方分別提起胃大彎及橫結腸,張緊胃結腸韌帶,于胃竇體交界處橫向切斷胃結腸韌帶,直至胰尾部,至此結腸脾曲游離。根據腫瘤具體位置于中結腸血管左側裁剪橫結腸系膜及對應部位的胃結腸韌帶。提起乙狀結腸,于直腸上端切斷直腸系膜,裸化腸管,Endo-GIA切斷直腸,輔助小切口切除左半結腸,經肛門將橫結腸殘端吻合于直腸上端。低位血管結扎+高位淋巴結清掃:腹腔組織的游離、淋巴結的清掃同高位結扎,主要區別在于腹主動脈前方分離出腸系膜下血管根部后,不進行離斷,而是沿血管間隙內游離,暴露左結腸動脈、數支乙狀結腸動脈及直腸上動脈,在保留直腸上動脈及1～2支下方的乙狀結腸動脈基礎上,根部離斷左結腸動脈及上方的1～2支乙狀結腸動脈,切除動脈支配的對應系膜及腸管,最后形成橫結腸與乙狀結腸的吻合。

2 結 果

11例患者均順利完成標準腹腔鏡輔助左半結腸癌根治手術,手術時間平均(142.25±35.26)min,術中出血量平均(21.53±8.76)ml,清掃淋巴結數量平均(18.45±4.28)枚,肛門排氣時間平均(30.48± 8.23)h,平均住院(10.23±5.26)d。術后無切口愈合不良表現,術后出現肺部感染1例,腹腔感染1 例,吻合口瘺1例,經營養支持、消炎、引流等保守治療后痊愈,術后腸梗阻1例,保守治療成功,術后1例發生腹腔內出血,再次行腹腔鏡探查,發現為胰腺尾部創面邊緣出血,行止血治療。無圍手術期死亡病例,患者均獲隨訪,未發現切口腫瘤種植。

3 討 論

腹腔鏡下標準左半結腸癌根治性切除術的切除范圍同開腹手術,包括橫結腸左側、大網膜左側、降結腸及乙狀結腸大部、所切除腸管對應系膜,其適應證為橫結腸左側腫瘤、結腸脾曲腫瘤、降結腸腫瘤及乙狀結腸上端腫瘤。雖然這些腫瘤的流行病學特征不同[2],腫瘤細胞的分子特性也各不相同[3],但對于手術方式、切除范圍及手術質量控制的要求是相同的。因腹腔鏡具有放大功能,使得鏡下解剖層面的辨認更具優勢,但因操作孔位置、器械的限制及腸管對周圍組織的遮擋,游離結腸脾曲存在較大困難,這就要求術者與助手必須熟練配合,既要有手術的整體觀,又要有局部組織的精細解剖能力。

3.1 左半結腸的筋膜解剖 胚胎學研究表明,降結腸系膜經過逆時針旋轉其系膜后層與腎前筋膜融合[4],兩者間原有的腹膜形成雙層折疊,并在生長發育過程中逐漸演化為疏松結締組織,形成所謂的融合筋膜,又名Toldt筋膜,它是一層疏松結締組織構成的無成形結構的筋膜間隙,易于分離而不會損傷重要結構,而其后方的腎前筋膜是一層相對致密的膜性結構,也就成為腹腔鏡下指引正確外科平面的重要結構。有觀點認為腎前筋膜是胰體后方Treitz筋膜的延續外科平面,也就是說在游離左半結腸系膜后方時,向上容易進入胰后間隙,因此在胰腺下緣需及時切斷結腸系膜后層,以便進入胰前間隙。橫結腸系膜左側附著于胰腺前方,其前葉與胰腺筋膜相延續,后葉于胰腺下緣與降結腸系膜前層相延續[5]。大網膜在發育過程中與橫結腸融合,大網膜內層漿膜與橫結腸系膜前葉相延續,外層與橫結腸漿膜相延續。

3.2 術前腫瘤的定位與評估 術前腫瘤的定位與評估對治療方案的選擇具有較大意義。常見的術前腫瘤定位方法有腸鏡定位、CT定位及腸鏡下施金屬夾后X線定位。不得已可術中使用腸鏡定位,但會導致腸腔積氣,影響手術操作空間。此外,術前CT評估很重要[6],首先可明確腸系膜下血管走行、變異、長度等重要信息,避免術中誤損傷。其次,能明確腫瘤大小及與周圍臟器關系。因CT不能顯示腫瘤周圍水腫帶,因此CT檢查結果好于實際情況,這在進展期腫瘤術前評估中應充分預計到。再次,提高整體觀,術前可明確患者腹盆腔積液、區域淋巴結情況、肝臟內轉移情況,甚至可初步評估腹膜轉移情況。第四,可明確腫瘤供血血管,尤其橫結腸左側腫瘤,是左結腸血管供血為主還是結腸中血管左支供血為主,并指導中央組淋巴結的定位與清掃。

3.3 Toldt筋膜間隙的游離 從結腸脾曲以下左半結腸的系膜覆蓋于左側腹膜后,與腎前筋膜相隔于Toldt筋膜間隙。此段腸管的游離就是充分游離該筋膜間隙,內側至腹主動脈表面,外側至Toldt線,上方至胰腺下緣,下方至骶骨岬平面[7]。此筋膜間隙內無重要血管、神經,后方為相對致密的腎前筋膜。不論內側入路抑或外側入路,游離時需注意避免局部的過度深入,以防誤入層次后因缺乏周圍層次作為參照而不能及時糾正。具體操作中可用紗球鈍性游離,能較好的避免損傷左半結腸系膜后層或腎前筋膜,見圖1。

3.4 結腸脾曲游離 結腸脾曲的游離是左半結腸癌根治手術的關鍵所在。而辨認正確解剖層面是結腸脾曲游離的基礎。結腸脾曲的游離包括三個部分,降結腸系膜上緣的切斷、橫結腸系膜根部的切斷及胃結腸韌帶的切斷。因融合層面多、范圍廣,周圍還有容易損傷的脾臟,因此,此處的游離是結腸癌根治的難點。歷史上曾出現過多種手術入路:內側入路、外側入路、三路包抄、橫向入路。其中三路包抄應用最為廣泛,李國新教授團隊[8]認為“三路包抄”的方法能較方便地完成結腸脾曲的游離。其最大的優點是將結腸脾曲游離分解成三步,脾曲的暴露通過3個單獨層面給予增強,從而達到游離目的。其最大的困難在于左側Toldt間隙與網膜囊的會師。原因為Toldt間隙與胰后間隙相延續,需切開結腸系膜后葉(Toldt筋膜間隙的淺層)才能進入胰前間隙,再切開胰前包膜或橫結腸系膜前葉進入網膜囊,見圖2、圖3。橫向入路法[5]先切斷橫結腸系膜后葉,進入胰前間隙,充分擴展胰腺前間隙后,切斷胰腺后方下緣附著的筋膜,提前從上方進入左側Toldt間隙,為后面的游離指引方向。這對于肥胖及胰腺顯露不清的患者具有更顯著的優勢。

3.5 脾臟保護 保護脾臟的觀念應貫徹于整個手術過程。引起脾臟損傷的主要原因是過度牽拉引起的脾臟包膜撕裂出血。這就要求術前我們應優先探查脾臟與結腸、網膜等有無粘連,切斷粘連能較好的保護手術前期的脾臟出血。游離結腸脾曲時,牽拉力量應適度,避免暴力,在外側方游離時盡早切斷脾結腸韌帶,沿胰腺下緣向外側游離時應準確看到超聲刀夾持組織及前方組織結構,否則及時更換路徑。而于腹側游離時,應盡可能全程看到脾臟,一能指引切線方向,二能避免損傷脾臟,見圖4。

3.6 中央組淋巴結清掃與血管的保留 因左半結腸癌涉及的腫瘤位置不同,主要支配血管及淋巴回流區域也不相同,橫結腸左側腫瘤的主要供血血管為結腸中動脈左支,降結腸腫瘤主要血管為左結腸動脈,乙狀結腸上端腫瘤的主要血管為乙狀結腸動脈上1～2支。對于是否行結腸中血管或腸系膜下血管根部區域的淋巴結清掃,目前尚無統一意見。我們采用的方案是:如果為降結腸或乙狀結腸上端腫瘤,則保留結腸中動脈左側分支血管,根部斷扎腸系膜下血管并清掃腸系膜下血管根部區域淋巴結。如果為橫結腸左側腫瘤,則保留乙狀結腸血管下方1～2支及直腸上動脈,根部斷扎結腸中血管+結腸中血管根部淋巴結清掃。如果患者合并高血壓、糖尿病、高血脂、血管粥樣硬化等血管條件不佳的情況,一般行腹主動脈分支血管的下級支根部結扎+腹主動脈分支血管根部區域淋巴結清掃,即結腸中動脈左側分支根部斷扎+結腸中動脈根部區域淋巴結清掃或左結腸血管及乙狀結腸血管上方1～2支根部結扎+腸系膜下動脈根部區域淋巴結清掃,見圖5。

3.7 輸尿管與神經的保護 輸尿管走行方向為由內上向外下,全程位于腎前筋膜后方。在輸尿管跨過髂血管時位置明顯變淺,可能會誤以為直腸上動脈而予以牽拉、夾持,甚至離斷。我們的經驗是透過菲薄的腎前筋膜顯露輸尿管及生殖血管,這樣就能避免災難的發生。研究表明[9],上腹下叢的左、右側束及束間交通支與腸系膜下動脈根部關系較密切。右側束距離腸系膜下動脈根部較遠,位于腎前筋膜下,只要分離層面正確,一般不會損傷。在左側以左側束降支為界,其近端,上腹下叢左側束、腸系膜下叢、腹主動脈叢緊貼腸系膜下動脈根部左側壁并相互延續,其遠端左側束走行于腎前筋膜下。但左側束降支距離腸系膜下動脈起點的距離不恒定。這就表明游離時較易損傷上腹下叢左側束,但如果能辨認左側束降支,于其下方斷扎腸系膜下動脈,則上腹下叢左側束能受到保護。

圖1 Toldt筋膜間隙的游離

圖2 在胰腺下緣切開Toldt筋膜,進入胰前間隙

圖3 切開橫結腸系膜前葉,進入網膜囊

圖4 腹側胃結腸韌帶的游離

圖5 低位血管結扎+高位淋巴結清掃

3.8 乙狀結腸保留長度 左半結腸手術時游離較長腸管,而指南上也表明切除足夠長度(超過10 cm)即可,導致部分病例保留較多乙狀結腸甚至部分降結腸,而支配此段腸管的神經腸系膜下叢在腸系膜下動脈根部離斷或腸系膜下動脈周圍區域淋巴結清掃時已被切斷,導致外源性去神經、交感神經破壞,腸管抑制運動受到影響,術后容易出現腸功能紊亂[10]。我們僅保留足夠吻合長度的腸管,其余均切除。

3.9 輔助小切口位置 輔助小切口位置的常見選擇:左下腹經腹直肌小切口,左側腹經腹直肌小切口,下腹正中小切口。不論選取哪種切口,一般需兼顧以下方面:(1)損傷小;(2)美容效果好;(3)惡性腫瘤標本能完整取出;(4)滿足消化道重建需要; (5)并發癥少[11]。我們一般在橫結腸游離、系膜裁剪較為滿意時采用下腹部正中切口,損傷小,縫合快,甚至可在直視下完成吻合口漿肌層的加強縫合。而在橫結腸左側腫瘤手術時常采用左側腹經腹直肌切口,更容易裁剪橫結腸系膜、探查橫結腸保留段血供情況。

總之,腹腔鏡下左半結腸癌根治術的范圍跨度較大,涉及周圍臟器及筋膜層次較多,手術難度較大,但只要熟悉各解剖層次,保持正確層面的游離,避免過度牽拉加上手術團隊間熟練配合,就能順利完成。

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Surgical experience of laparoscopic left hemicolectomy for colon carcinoma

ZHAO Xiao-jun,WANG Yuan-jie,LIAN Yan-jun,et al.Department of Gastrointestinal Surgery,Taizhou People’s Hospital of Nantong University,Taizhou 225300,China

Objective:To explore the clinical effect and surgical experience of laparoscopic left hemicolectomy for colon carcinoma.Methods:The clinical data of 11 patients who underwent laparoscopic left hemicolectomy for colon carcinoma from Sep.2015 to Jul.2016 were retrospectively analyzed.Five-port method and medial approach was used.The standard of colonic radical resection for cancer and separation in the gap were strictly followed in the operation.Results:Eleven patients successfully underwent standard laparoscopic-assisted left hemicolectomy for colon carcinoma.The mean operation time was(142.25±35.26)min,the blood loss was(21.53 ±8.76)ml,the number of dissected lymph nodes was(18.45±4.28),the average time for flatus and hospital stay was(30.48±8.23) h and(10.23±5.26)d respectively.No poor healing of incision occurred.Postoperative complications included pulmonary infection(n =1),abdominal infection(n=1),anastomotic fistula(n=1),ileus(n=1)and abdominal cavity hemorrhage(n=1).Postoperative ileus was cured after conservative treatment.The patient with abdominal cavity hemorrhage underwent re-laparoscopic exploration and hemostasis because of hemorrhage at wound edge of pancreatic tail.The other complications were cured after conservative treatment such as nutrition support,anti-inflammation,drainage and so on.No death occurred in the perioperative period.No port-site recurrence was found during follow-up.Conclusions:Laparoscopic-assisted left hemicolectomy for colon carcinoma is safe and effective if surgeons are familiar with anatomical level,separate in gap and avoid excessive traction.

Colonic neoplasms;Radical operation for carcinoma of colon;Laparoscopy

R735.3+5

A

1009-6612(2017)04-0269-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.269

2016-09-19)

(英文編輯;楊慶蕓)

趙小軍(1980—)男,江蘇省泰州市人民醫院胃腸外科副主任醫師,主要從事腹腔鏡胃腸手術方面的研究。