膽囊管匯入部微切開在腹腔鏡膽總管探查術(shù)中的應(yīng)用研究

李建偉(臨沭縣人民醫(yī)院,山東 臨沂,276700)

膽囊管匯入部微切開在腹腔鏡膽總管探查術(shù)中的應(yīng)用研究

李建偉
(臨沭縣人民醫(yī)院,山東 臨沂,276700)

目的:探討腹腔鏡膽總管探查術(shù)中應(yīng)用膽囊管匯入部微切開的臨床價值。方法:將120例膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者分為兩組,其中52例經(jīng)膽囊管匯入部微切開行腹腔鏡膽總管探查術(shù)(觀察組),68例經(jīng)膽總管切開行腹腔鏡膽總管探查術(shù)(對照組),對比兩組手術(shù)情況、臨床療效及安全性。結(jié)果:兩組手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),但觀察組術(shù)后肛門排氣時間、帶管時間及住院時間均短于對照組(P＜0.05);觀察組無膽漏發(fā)生,與對照組[13.24%(9/68)]相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下,腹腔鏡膽總管探查術(shù)中應(yīng)用經(jīng)膽囊管匯入部微切開入路具有較好的安全性與有效性,可降低膽漏發(fā)生率,縮短術(shù)后康復(fù)時間。

微切開;膽囊管匯入部;膽總管探查術(shù);腹腔鏡檢查

腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)根據(jù)入路方式可分為經(jīng)膽總管切開膽總管探查術(shù)(laparoscopic choledochotomy,LCD)與經(jīng)膽囊管入路LCBDE(laparoscopic transcystic common bile duct exploration,LTCBDE)[1]。LTCBDE在膽道系統(tǒng)結(jié)石治療中具有無需切開膽道、無需留置T管、保留Oddi括約肌功能、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢,但其經(jīng)膽囊管途徑存在膽道鏡置入困難及結(jié)石取出困難等問題,成功率不高[2]。LCD成功率較高,但需要留置T管或行一期縫合,手術(shù)難度較大[3]。既往研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)膽囊管匯入部微切開入路行膽總管探查取石也可獲得良好的效果,且具有LTCBDE的優(yōu)勢[4]。本文回顧性隊列研究分析了LCD與經(jīng)膽囊管匯入部微切開入路LCBDE的療效與安全性,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2015年12月在我院接受手術(shù)治療的120例膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者,采用回顧性隊列研究法進(jìn)行分組,患者按照手術(shù)入路方式分組,52例經(jīng)膽囊管匯入部微切開行LCBDE(觀察組),68例行LCD為對照組。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05),見表1,具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)膽總管內(nèi)徑(mm)結(jié)石直徑(cm)結(jié)石數(shù)量(n)觀察組 52 30 22 46.12±7.15 13.82±1.15 0.91±0.35 2.41±0.85對照組 68 36 32 45.08±6.78 14.01±1.09 0.87±0.39 2.53±0.91 χ2/t值 0.269 0.813 0.924 0.582 0.736 P值 0.604 0.418 0.357 0.562 0.463

1.2 病例選擇[2]

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)臨床癥狀、B超、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)及 CT檢查等確診;術(shù)前MRCP或術(shù)中判斷經(jīng)膽囊管取石困難(膽總管結(jié)石直徑顯著大于膽囊管內(nèi)徑);患者對本研究內(nèi)容知情且同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 膽總管多發(fā)性結(jié)石直徑＞1.5 cm,或單發(fā)性結(jié)石直徑＞2.0 cm;合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝硬化門靜脈高壓病、急性化膿性膽囊炎、急性胰腺炎;合并血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎等疾病無法耐受腹腔鏡手術(shù)者;合并膽管及膽囊三角嚴(yán)重炎癥或明顯局部水腫;膽囊管匯入部存在解剖異常;術(shù)前肝功能Child-Pugh分級為B、C級;高血糖或確診糖尿病、低血漿白蛋白;有上腹部手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法 按“四孔法”常規(guī)建立操作戳孔。腹腔鏡下解剖游離膽囊三角,辨別膽總管與膽囊管的關(guān)系,用Hemo-lok夾閉后電凝切斷膽囊動脈,將膽囊管游離并牽引出,根據(jù)入路方式行LCBDE。

1.3.1 經(jīng)膽總管切開 對照組常規(guī)經(jīng)膽總管切開行LCBDE。距膽總管匯合部位下2 cm處將表面腹膜、膽總管切開,沿膽總管的長軸方向用剪刀將其前壁剪開1.0～

1.5 cm,再經(jīng)主操作孔置入膽道鏡進(jìn)行探查,仔細(xì)探查肝總管及膽總管情況,確定結(jié)石位置及大小后,用取石籃取出較小的結(jié)石,如結(jié)石較大難以取出,可行氣壓彈道碎石處理后再取出。再次探查肝總管及膽總管,確認(rèn)無明顯結(jié)石殘留后放置T管,用4-0可吸收縫線間斷縫合膽總管切開部位。常規(guī)行LC,術(shù)后常規(guī)留置小網(wǎng)膜孔引流管。

1.3.2 經(jīng)膽囊管匯入部微切開[5]觀察組52例應(yīng)用經(jīng)膽囊管匯入部LCBDE治療。距膽囊管匯入部0.5～1.0 cm處切開膽囊管前壁1/2周徑,經(jīng)劍突下操作孔置入膽道探條,逐漸進(jìn)行膽囊管匯入部擴張?zhí)幚?再經(jīng)膽囊管切口部位下方向匯入部切開,必要時可將切口延伸至膽總管的右側(cè)壁,應(yīng)用4-0可吸收縫線將切開部位頂端進(jìn)行間斷性縫合,以免在取石時導(dǎo)致膽總管撕裂。經(jīng)膽囊管的切開部位置入膽道鏡進(jìn)行探查,并用取石籃將結(jié)石取出,確認(rèn)結(jié)石取出且無殘留后,向膽囊方向應(yīng)用4-0可吸收縫線從膽總管開始縫合,直至切口頂端的間斷性縫合后部位,當(dāng)縫合至距離膽囊管匯入部0.5cm以上時,用Hem-o-lok將膽囊管夾閉,常規(guī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC),術(shù)后常規(guī)留置小網(wǎng)膜孔引流管。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況:統(tǒng)計兩組手術(shù)成功率、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、帶管時間及住院時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥:分別于出院前、出院后1周及術(shù)后3個月、6個月、12個月隨訪,此后每年隨訪1次,統(tǒng)計患者并發(fā)癥發(fā)生情況,包括皮下氣腫、切口感染、結(jié)石殘留、膽漏、膽道狹窄率及結(jié)石復(fù)發(fā)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)以SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,行χ2或Fisher檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義以P＜0.05界定。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時間(min)肛門排氣時間(d)術(shù)后帶管時間(d)住院時間(d)觀察組 52 18.87±4.46 107.45±20.31 1.62±0.45 2.62±0.41 4.04±0.37對照組 68 15.02±4.73 105.11±24.18 2.09±0.63 4.27±0.68 5.22±0.65 t值 4.528 0.562 4.561 15.470 11.713 P值 0.000 0.575 0.000 0.000 0.000

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較 兩組均無一例中轉(zhuǎn)開腹,兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),但觀察組術(shù)后肛門排氣時間、帶管時間及住院時間顯著短于對照組(P＜0.05),見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組術(shù)后皮下氣腫、切口感染、結(jié)石殘留、膽道狹窄率及結(jié)石復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),但觀察組膽漏發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05),見表3。

3 討 論

隨著微創(chuàng)理念在外科領(lǐng)域的深入及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,LCBDE以創(chuàng)傷小、保留Oddi括約肌、術(shù)后住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點逐漸應(yīng)用于膽系結(jié)石的治療[6]。但由于膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的解剖關(guān)系復(fù)雜,關(guān)于理想LCBDE入路方式的選擇,目前仍存有爭議。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

LTCBDE具有操作簡便、術(shù)后無需留置T管及并發(fā)癥少等優(yōu)點,是目前臨床治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石的首選手術(shù)方案。但由于膽囊管的解剖條件特殊,加之容易受膽總管結(jié)石位置及大小的影響,極易發(fā)生取石失敗,取石成功率僅為55% ～85%[7-8]。LCD不受膽總管結(jié)石情況及膽囊管條件的影響,具有較高的取石成功率,但需要切開膽總管、術(shù)后需留置T管或行膽總管一期縫合,技術(shù)要求較高,術(shù)后存在膽管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險,且術(shù)后留置T管對患者的生活質(zhì)量影響較大[9-10]。為最大限度地保留LTCBDE與LCD的優(yōu)勢并避免兩者的缺陷,有學(xué)者嘗試經(jīng)膽囊管匯入部微切開膽總管探查并獲得了成功。陳劍等[11]在開腹膽道手術(shù)中選擇膽囊管匯入部位微切開入路治療膽總管結(jié)石,術(shù)后一期縫合,手術(shù)均獲成功,未見膽漏及膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生,證實了膽囊管匯入部微創(chuàng)切開的可行性。吳海俊等[12]于LCBDE術(shù)中應(yīng)用經(jīng)膽囊管匯入部切開,結(jié)石取凈率達(dá)100%,取石時間僅為20 min左右,術(shù)后未見肝外膽管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)等,證實了此術(shù)式的安全性及有效性。

應(yīng)用膽囊管匯入部微創(chuàng)切開行LCBDE取石的安全性及有效性均有賴于適應(yīng)證的選擇與禁忌證的把握,術(shù)前應(yīng)完善各項檢查,全面評估患者的整體狀況,尤其應(yīng)完善MRCP檢查評價結(jié)石數(shù)量、位置、大小與形狀等。結(jié)合文獻(xiàn)報道及臨床經(jīng)驗認(rèn)為,以下應(yīng)被視為此術(shù)式的禁忌證:(1)存在嚴(yán)重腹腔粘連,難以充分顯露、準(zhǔn)確解剖膽總管;(2)術(shù)前已存在膽道狹窄及合并肝內(nèi)膽管結(jié)石;(3)膽總管直徑較膽囊管直徑更小、膽囊管匯入部位存在解剖異常、膽囊管彎曲或匯入部位較低;(4)合并出凝血肝內(nèi)障礙、門靜脈高壓及肝硬化;(5)不能耐受氣腹[13-15]。本研究中,觀察組在完善術(shù)前MRCP等常規(guī)檢查、排除手術(shù)禁忌證、充分評估膽總管直徑、結(jié)石位置及大小的情況下,選擇經(jīng)膽囊管匯入部微切開行LCBDE取石,手術(shù)均獲成功,結(jié)石清除率達(dá)100%。兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但觀察組術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后帶管時間及住院時間均較對照組明顯降低,與屠政斌等[16]的報道相似,證實經(jīng)膽囊管匯入部微切開更利于術(shù)后康復(fù),縮短術(shù)后住院時間,減輕患者的痛苦。不論膽囊管切開一期縫合抑或經(jīng)膽囊管匯入部微切開,避免了破壞Oddi括約肌及留置T管等弊端,但存在嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,即膽漏或膽管狹窄[17-18]。本研究中,觀察組均無膽漏發(fā)生,而對照組發(fā)生9例,兩組膽漏發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義,且術(shù)前已排除了低血漿白蛋白及高血糖等容易誘發(fā)術(shù)后膽漏的危險因素,認(rèn)為膽漏是LCD術(shù)后的主要并發(fā)癥,而經(jīng)膽囊管匯入部微創(chuàng)切開可有效減少甚至避免膽漏的發(fā)生。兩組患者皮下氣腫、切口感染、結(jié)石殘留及結(jié)石復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但觀察組有所降低,與既往文獻(xiàn)報道[19-20]基本一致。進(jìn)一步證實了經(jīng)膽囊管匯入部微創(chuàng)切開具有更好的安全性。

綜上所述,經(jīng)膽囊管匯入部微切開LCBDE融合了LCD與LTCBDE的優(yōu)越性并避免了其缺點,充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術(shù)在臨床中應(yīng)用的優(yōu)越性,在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證的情況下,用于治療膽系結(jié)石可減少膽漏的發(fā)生,且易于控制,具有較好的安全性與有效性,值得推廣應(yīng)用。

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Research on the value of transcystic approach with micro-incision of the cystic duct and its confluence part in laparosco piccommon bile duct exploration

LI Jian-wei.Linshu County People's Hospital,Liyi 276700,China

Objective:To investigate the clinical value of the transcystic approach with micro-incision of the cystic duct and its confluence part in laparoscopic common bile duct exploration.Methods:One hundred and twenty patients of cholecystolithiasis with choledocholithiasis were divided into two groups:52 patients underwent transcystic approach with micro-incision of the cystic duct and its confluence part in laparoscopic common bile duct exploration as the observation group,68 patients underwent laparoscopic choledochotomy in laparoscopic common bile duct exploration as the control group,the operation condition,clinical efficacy and safety of the two groups were compared.Results:The operative time between the observation group and control group were not significantly different(P＞0.05),but the anal exhaust time,indwelling catheter time and hospital stay in observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).There was no bile leakage in observation group,which was significantly lower than 13.24%(9/68)in the control group(P＜0.05).Conclusions:Transcystic approach with micro-incision of the cystic duct and its confluence part in laparoscopic common bile duct exploration is safe and effective with selected indications,it can reduce the incidence of bile leakage and shorten recovery time after surgery.

Micro-incision;Confluence part of the cystic duct;Common bile duct exploration;Laparoscopy

R657.4

A

1009-6612(2017)04-0274-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.274

2016-05-24)

(英文編輯:楊慶蕓)

李建偉(1972—)男,山東省臨沂市臨沭縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師,主要從事肝膽外科及腹腔鏡外科的研究。