3D腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)治療成人雙側(cè)腹股溝疝的對(duì)比研究

楊帥帥,李海玲,崔景利,羅 建,孫作成(.濰坊醫(yī)學(xué)院,山東 濰坊,6053;.濰坊市人民醫(yī)院)

3D腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)治療成人雙側(cè)腹股溝疝的對(duì)比研究

楊帥帥1,李海玲1,崔景利2,羅 建1,孫作成2
(1.濰坊醫(yī)學(xué)院,山東 濰坊,261053;2.濰坊市人民醫(yī)院)

目的:探討3D腹腔鏡手術(shù)治療成人雙側(cè)腹股溝疝的療效。方法:回顧分析2012年5月至2016年5月為45例雙側(cè)腹股溝疝患者行3D腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的臨床資料,與同時(shí)期行常規(guī)開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的39例患者進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果:腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、止痛劑使用例數(shù)、切口感染率、尿潴留率優(yōu)于開(kāi)放組(P＜0.05),陰囊水腫、復(fù)發(fā)率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論:3D腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì),治療成人雙側(cè)腹股溝疝是安全、有效、可行的。

疝,腹股溝;疝修補(bǔ)術(shù);腹腔鏡檢查;開(kāi)放手術(shù);對(duì)比研究

腹股溝疝是普通外科常見(jiàn)病,我院常采用3D腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(3D transabdominal preperitoneal,3D TAPP)與常規(guī)開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(open tension-free herniorrhaphy,OTFH)行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù),3D腹腔鏡近年被應(yīng)用于臨床,現(xiàn)就我院3年來(lái)采用兩種術(shù)式修補(bǔ)成人雙側(cè)腹股溝疝的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析,將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)通過(guò)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷為雙側(cè)腹股溝疝;(2)＜70歲,無(wú)心肺疾病,能耐受全麻。

1.2 臨床資料 選取2012年5月至2016年5月于濰坊市人民醫(yī)院普通外科接受雙側(cè)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的84例患者,其中男77例,女7例;平均(52.6±6.7)歲。將患者分為腹腔鏡組與開(kāi)放組,兩組患者年齡、性別、疝類(lèi)型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表1。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腹腔鏡組 患者均行經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP),于臍上緣做1 cm切口,穿刺氣腹針建立CO2氣腹,穿刺1 cm Trocar,成功后拔出內(nèi)芯,置入腹腔鏡,探查疝環(huán)口及其內(nèi)容物(圖1),在腹腔鏡監(jiān)視下,分別于平臍兩側(cè)腹直肌外緣處穿刺2枚5 mm Trocar,分別置入電鏟、分離鉗。于疝囊口附近切開(kāi)壁層腹膜,沿此間隙向恥骨結(jié)節(jié)方向及患側(cè)腹股溝區(qū)分離,暴露腹壁下動(dòng)脈等局部解剖標(biāo)志,直疝分離后使疝囊回納,斜疝疝囊須利用分離鉗鈍性分離精索內(nèi)筋膜剝離精索與血管,如疝囊粘連緊密不能回納者,鏡下銳性橫斷疝囊,遠(yuǎn)端保留無(wú)需處理。將補(bǔ)片置入腹膜外間隙內(nèi)并展平(圖2),連續(xù)縫合壁層腹膜切口(圖3),一般不使用釘槍固定,如缺損過(guò)大可考慮釘槍固定。同法處理另一側(cè),查無(wú)活動(dòng)性出血,解除氣腹,縫合切口,手術(shù)結(jié)束。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女疝類(lèi)別(n)雙側(cè)斜疝 一側(cè)斜疝一側(cè)直疝腹腔鏡組 45 53.5±7.3 41 4 35 10開(kāi)放組 39 51.6±6.1 36 3 31 8 t/χ2值 1.2827 0.0392 0.0363 P值 0.2032 0.8431 0.8490

1.3.2 開(kāi)放組 于患者腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2 cm至恥骨結(jié)節(jié)連線做斜切口,長(zhǎng)約6 cm,依次切開(kāi)皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜,游離精索,提起精索,切開(kāi)疝囊,還納疝內(nèi)容物,完整游離疝囊,高位結(jié)扎,縫合腹橫筋膜與腹股溝韌帶,加強(qiáng)腹股溝管后壁,置入補(bǔ)片,平整鋪開(kāi),展開(kāi)滿(mǎn)意后,周?chē)每晌站€縫合固定于腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹橫筋膜,認(rèn)真止血,縫合腹外斜肌腱膜,縫合皮下組織及皮膚,同法處理另一側(cè),手術(shù)結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、止痛劑使用例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(切口感染、陰囊水腫、尿潴留、復(fù)發(fā))及隨訪1年的結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組均順利完成手術(shù),腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、止痛劑使用例數(shù)優(yōu)于開(kāi)放組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。腹腔鏡組切口感染率、尿潴留發(fā)生率低于開(kāi)放組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),陰囊水腫、復(fù)發(fā)率兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

圖1 探查疝環(huán)口

圖2 補(bǔ)片置入腹膜外間隙

圖3 縫合壁層腹膜切口

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較(±s)

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3 討 論

3.1 成人雙側(cè)3D TAPP的手術(shù)療效 腹股溝疝是普通外科常見(jiàn)病、多發(fā)病,手術(shù)是唯一的治愈方式。OTFH因具有手術(shù)切口大、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后疼痛嚴(yán)重等缺點(diǎn),TAPP逐漸被應(yīng)用于腹股溝疝臨床治療中,其可在不增加戳孔的情況下同時(shí)完成雙側(cè)腹股溝疝的修補(bǔ),具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[1]。

我科開(kāi)展3D TAPP已有4年多的時(shí)間,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。本研究中,兩組患者在年齡、性別、疝類(lèi)別等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明兩組資料具有可比性。腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、止痛劑使用例數(shù)均優(yōu)于開(kāi)放組,表明雙側(cè)3D TAPP具有術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快的特點(diǎn),腹腔鏡組切口感染率、尿潴留率低于開(kāi)放組,表明腹腔鏡組并發(fā)癥少。陰囊水腫、復(fù)發(fā)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與病例較少、并發(fā)癥發(fā)生率低有關(guān)。OTFH需要在腹股溝兩側(cè)分別做切口,累計(jì)10～12 cm,腹腔鏡手術(shù)僅需要3個(gè)0.5～1.0 cm的穿刺孔完成,美觀,局部疼痛輕。OTFH常用腰麻,患者術(shù)后容易出現(xiàn)尿潴留,需插導(dǎo)尿管處理,給患者帶來(lái)痛苦,甚至引起泌尿系統(tǒng)感染。本研究中,腹腔鏡組尿潴留的發(fā)生率小于開(kāi)放組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 成人雙側(cè)3D TAPP的優(yōu)勢(shì) 傳統(tǒng)2D腹腔鏡輸出的圖像是二維平面圖像,術(shù)者通過(guò)積累的經(jīng)驗(yàn),憑手感游離組織結(jié)構(gòu)、結(jié)扎血管,在腹股溝疝中容易損傷疝內(nèi)容物及出血。3D腹腔鏡的高清三維立體視覺(jué)使術(shù)野更加接近真實(shí),加強(qiáng)了術(shù)者對(duì)術(shù)野深度的感知,利于組織的抓取、解剖、分離、止血,降低了手術(shù)難度,提高了手術(shù)的精確性與安全性[2-3]。3D腹腔鏡的立體手術(shù)視野,可直視下觀察疝內(nèi)容物,全面且清晰,還納疝內(nèi)容物不會(huì)損傷腸管或膀胱。腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,開(kāi)放手術(shù)容易損傷精索造成出血,影響手術(shù)視野。3D TAPP不進(jìn)入腹股溝區(qū),立體手術(shù)視野可清晰地觀察到精索、血管、輸精管及疝內(nèi)容物間的關(guān)系,減少損傷,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。3D TAPP將補(bǔ)片覆蓋肌恥骨孔,對(duì)于股疝、直疝、斜疝高發(fā)區(qū)域有加強(qiáng)作用,降低了正常組織遭受破壞的可能性[4],修補(bǔ)效果肯定。3D TAPP無(wú)需打開(kāi)腹股溝管,在補(bǔ)片修復(fù)區(qū)域無(wú)切口,大大降低了感染的風(fēng)險(xiǎn),可利用腹腔鏡器械與鏡頭,視野更清晰,操作更方便。

3.3 成人雙側(cè)3D TAPP的手術(shù)體會(huì) (1)3D TAPP于疝缺損上緣自臍內(nèi)側(cè)襞至髂前上棘切開(kāi)腹膜,游離腹膜瓣,進(jìn)入腹膜前間隙,操作均在腹橫筋膜后方進(jìn)行,內(nèi)側(cè)游離避免膀胱損傷,切開(kāi)時(shí)注意腹膜中央下方的腹壁下動(dòng)靜脈。(2)直疝患者,分離后直接回納疝囊;斜疝患者,分離疝囊后,鈍性分離精索內(nèi)筋膜,剝離精索、血管,如果疝囊粘連緊密難以完全游離回納,則從疝環(huán)位置切斷,將遠(yuǎn)端疝囊曠置,近端縫扎。(3)補(bǔ)片是否需要固定目前仍是焦點(diǎn),尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn),有專(zhuān)家認(rèn)為,對(duì)于4 cm以上的缺損最好對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行固定,以防止?jié)撛诘囊莆慌c復(fù)發(fā),小于4 cm的疝,應(yīng)用補(bǔ)片非固定手術(shù)是安全的[5-6]。(4)補(bǔ)片應(yīng)覆蓋整個(gè)肌恥骨孔,避免卷曲,雙側(cè)疝應(yīng)充分解剖恥骨膀胱間隙,使兩側(cè)腹膜前間隙相通,放置的補(bǔ)片下緣要求在腹膜返折以下,補(bǔ)片內(nèi)側(cè)均超過(guò)恥骨聯(lián)合并交叉重疊1.0～1.5 cm,使用5 mm Protack釘槍將雙側(cè)補(bǔ)片內(nèi)側(cè)固定于恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶上,再于腹橫筋膜上固定1～2顆釘。(5)補(bǔ)片覆蓋時(shí),男性患者補(bǔ)片可直接覆蓋在精索表面;女性患者子宮圓韌帶與腹膜常粘連致密,如果分離較困難,補(bǔ)片無(wú)法直接覆蓋,可將補(bǔ)片剪一開(kāi)口,繞過(guò)子宮圓韌帶后再縫合開(kāi)口。

3.4 圍手術(shù)期注意事項(xiàng) (1)術(shù)前全面評(píng)估患者全身情況,對(duì)于＜70歲,無(wú)嚴(yán)重心肺疾病可耐受全麻的患者,可建議行腹腔鏡手術(shù);(2)術(shù)后患者腹股溝區(qū)常規(guī)使用沙袋加壓6～8 h,壓迫止血的同時(shí)可使腹腔與補(bǔ)片腹壁等組織緊密貼合,起固定作用,也利于組織的愈合[7];(3)3D TAPP術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為陰囊血腫,術(shù)中妥善止血、術(shù)后陰囊抬高及局部壓迫等有助于減少其發(fā)生[8]。

綜上所述,3D腹腔鏡具有高清立體三維手術(shù)視野,治療成人雙側(cè)腹股溝疝是安全、可行的,具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)點(diǎn),臨床上值得應(yīng)用與推廣。

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Comparative study of 3D laparoscopic and open surgery for adult bilateral inguinal hernia

YANG Shuai-shuai1,LI Hai-ling1,CUI Jing-li2,et al.1.Weifang Medical University,Weifang 261053,China;2.Weifang People's Hospital

Objective:To explore the efficacy of 3D laparoscopic surgery in the treatment of bilateral inguinal hernia in adults. Methods:A retrospective study was performed to compare the clinical data of 84 patients with bilateral hernias from May 2012 to May 2016,of which 45 patients underwent 3D laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair and 39 patients underwent open tension-free herniorrhaphy.Results:The operation time,intraoperative blood loss,postoperative hospital stay,the number of patients using analgesics,incision infection rate,urinary retention rate of laparoscopic group were less than those of open group(P＜0.05).There were no significant differences in the edema of scrotum and recrudescence rate.Conclusions:3D laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair of adult bilateral inguinal hernia is safe,effective and feasible considering less operation time,faster recovery,fewer complications and other advantages.

Hernia,inguinal;Herniorrhaphy;Laparoscopy;Open operation;Comparative study

R656.2+1

A

1009-6612(2017)04-0278-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.278

2016-11-08)

(英文編輯:柳悄然)

1通訊作者:孫作成,E-mail:szcwfsrmyy@163.com

楊帥帥(1990—)男,濰坊醫(yī)學(xué)院碩士研究生在讀,主要從事胃癌治療方面的學(xué)習(xí)。