腹腔鏡與開腹子宮廣泛性切除術(shù)治療Ⅰa2～Ⅱb期子宮頸癌的安全性及遠期腫瘤結(jié)局

覃菊芳(三峽大學(xué)人民醫(yī)院,宜昌市第一人民醫(yī)院,湖北 宜昌,443000)

腹腔鏡與開腹子宮廣泛性切除術(shù)治療Ⅰa2～Ⅱb期子宮頸癌的安全性及遠期腫瘤結(jié)局

覃菊芳
(三峽大學(xué)人民醫(yī)院,宜昌市第一人民醫(yī)院,湖北 宜昌,443000)

目的:探討腹腔鏡與開腹子宮廣泛性切除術(shù)治療Ⅰa2～Ⅱb期子宮頸癌的安全性及遠期腫瘤結(jié)局。方法:回顧分析子宮頸癌患者的臨床資料,研究組(n=113)行腹腔鏡子宮廣泛性切除術(shù),對照組(n=101)行開腹子宮廣泛性切除術(shù),記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)情況及隨訪后的復(fù)發(fā)、生存情況。結(jié)果:研究組總有效率明顯高于對照組,手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間明顯優(yōu)于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率明顯低于對照組,兩組患者生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:腹腔鏡子宮廣泛性切除術(shù)患者創(chuàng)傷小,宮頸陰道旁的組織切緣距離腫瘤病灶的寬度大,術(shù)后康復(fù)快,并發(fā)癥發(fā)生率低,手術(shù)安全性高,可作為臨床治療的優(yōu)選方案。

宮頸腫瘤;子宮切除術(shù);腹腔鏡檢查;剖腹術(shù);安全性;遠期療效

在發(fā)展中國家,子宮頸癌是女性的第二大惡性腫瘤,截至目前,超過90%的子宮頸癌患者來自于發(fā)展中國家。開腹子宮廣泛性切除術(shù)(abdominal radical hysterectomy,ARH)被認為是手術(shù)治療子宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)模式[1]。自1992年Nezhat等首次報道腹腔鏡子宮廣泛性切除術(shù)(total laparoscopic radical hysterectomy,TLRH)治療子宮頸癌以來,TLRH得到了迅猛發(fā)展,被認為是ARH潛在的替代術(shù)式。近年,較多學(xué)者對TLRH與ARH治療早期子宮頸癌進行了多方面的對比研究。結(jié)果證實[2-4],TLRH的療效、并發(fā)癥與ARH相當(dāng);同時可減少術(shù)中出血量、減少住院時間、提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量等。TLRH也存在手術(shù)時間長、能否達到根治性手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)等問題。將TLRH或ARH當(dāng)作早期子宮頸癌的一線手術(shù)治療方式前,應(yīng)充分考慮手術(shù)的安全性、可行性及遠期腫瘤結(jié)局。本研究旨在對比TLRH與ARH治療子宮頸癌的安全性及遠期腫瘤結(jié)局,以期指導(dǎo)臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2014年1月本院治療的214例子宮頸癌患者,均符合國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2012年發(fā)布的《宮頸癌診治指南》[5]中關(guān)于宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),回顧分析患者年齡、臨床分期、病理類型、輔助治療、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、輸血量、切除淋巴結(jié)數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、宮旁與陰道殘端轉(zhuǎn)移情況、淋巴脈管的間隙浸潤(lymph vascular space invasion,LVSI)、術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況。根據(jù)治療方法分為研究組(n=113)與對照組(n=101)。研究組患者35～65歲,平均(43.8±2.4)歲,平均體重(60.01± 8.17)kg。對照組患者36～65歲,平均(40.8±4.1)歲,平均體重(60.12±8.25)kg。兩組患者年齡、體重等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)(需同時滿足以下五點): (1)經(jīng)病理診斷確診為子宮頸的浸潤癌;(2)初治患者;(3)按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟1995年公布的臨床分期標(biāo)準(zhǔn),選擇Ⅰa2～Ⅱb期患者;(4)手術(shù)治療方式為TLRH+盆腔淋巴清掃術(shù)或子宮廣泛性切除術(shù)+經(jīng)腹盆腔淋巴清掃術(shù)(abdominal pelvic lymphadenectomy,APL);(5)術(shù)前未經(jīng)放射治療。排除標(biāo)準(zhǔn)(滿足之一即可):(1)合并其他腫瘤;(2)肝腎或心臟功能異常;(3)存在遠處轉(zhuǎn)移;(4)入組前有放射治療、化療治療史。

1.3 手術(shù)方法 研究組患者行TLRH+盆腔淋巴清掃術(shù)。常規(guī)氣管插管全身麻醉,患者取截石位,充分顯露外陰、下腹部手術(shù)范圍。采用“四孔法”施術(shù),建立CO2氣腹,壓力控制在12～14 mmHg,放置舉宮杯。如果不保留卵巢功能,在卵巢動靜脈起始距卵巢門6 cm處高位結(jié)扎骨盆漏斗韌帶,如果年輕患者需保留卵巢功能,將卵巢游離移位至骨盆外髂窩處。游離輸尿管。行盆腔淋巴結(jié)清掃,打開腰大肌表面腹膜,暴露髂血管、輸尿管走行,打開血管鞘間隙,依次清掃髂總、髂外、腹股溝深、髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)。行廣泛性子宮切除。標(biāo)本經(jīng)陰道取出,腹腔鏡下縫合陰道殘端,創(chuàng)面止血,縫合穿刺孔。標(biāo)本處理:術(shù)后剖視子宮,測量病灶大小、浸潤深度、宮頸管及陰道受累情況,測量并記錄宮旁組織及陰道切除長度。10%甲醛固定標(biāo)本并送常規(guī)病理檢查。對照組行ARH +APL,術(shù)前留置尿管,使膀胱空虛,患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,取下腹正中左側(cè)的繞臍縱行切口,切口長20～25 cm,依次切開皮下各層組織,進入腹腔,探查盆、腹腔情況,用血管鉗夾雙側(cè)的宮角部,排墊腸管后放置自動拉鉤,常規(guī)行ARH+APL。

1.4 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均平臥6 h,按全麻后常規(guī)護理進行吸氧、心電監(jiān)護,術(shù)后靜滴第二代頭孢菌素、甲硝唑等抗厭氧菌藥物[6],預(yù)防術(shù)后感染,5～7 d后停藥。術(shù)后第1天即可下床活動,進流食,以促進患者胃腸蠕動;術(shù)后第3天應(yīng)用低分子肝素,以預(yù)防下肢靜脈血栓形成。研究組術(shù)后6～7 d拆線,對照組術(shù)后7～9 d間斷拆線,如果切口愈合不良,則延期拆線;皮內(nèi)縫合則無需拆線。術(shù)后繼續(xù)保留尿管,注意會陰的消毒,并保持清潔,避免泌尿系統(tǒng)感染,術(shù)后第10天定期夾閉尿管,鍛煉膀胱肌功能,一般于術(shù)后第14天拔除導(dǎo)尿管,測量殘余尿,如大于100 ml,則行膀胱理療或繼續(xù)留置尿管至殘余尿量正常。兩組患者術(shù)后應(yīng)結(jié)合病理結(jié)果,查看腫瘤浸潤深度,有無血管浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。存在影響預(yù)后因素的患者術(shù)后應(yīng)輔助放療或化療等,盡量減少復(fù)發(fā)。214例患者術(shù)后定期復(fù)查,出院后1個月進行第一次復(fù)查,治療后2年內(nèi)每3個月復(fù)查1次,3～5年內(nèi)每6個月復(fù)查1次,第6年后每年復(fù)查1次[7]。隨訪時間截至2016年7 月,隨訪方式為電話隨訪、門診復(fù)查及與走訪相結(jié)合。觀察兩組患者復(fù)發(fā)情況。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、宮頸陰道旁組織切緣距腫瘤病灶寬度、淋巴結(jié)切除數(shù)量)、術(shù)后情況(術(shù)后排氣時間、尿管拔除時間、術(shù)后住院時間)、手術(shù)治療效果及術(shù)后并發(fā)癥(宮旁浸潤、宮頸深層肌浸潤、陰道切緣陽性、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管癌栓)的發(fā)生情況。手術(shù)療效的評價標(biāo)準(zhǔn):顯效:臨床癥狀及體征均消失,血紅蛋白及血小板等相關(guān)指標(biāo)水平均恢復(fù)正常,且無腫瘤轉(zhuǎn)移;有效:臨床癥狀、體征均有所改善,上述指標(biāo)均基本恢復(fù)正常;無效:臨床癥狀及體征均未改善,上述指標(biāo)無改善或出現(xiàn)新的病灶;總有效率為顯效、有效之和除以總的病例數(shù)[8]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理,計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗,不符合正態(tài)分布以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,采用秩和檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者臨床分期、病理類型、病理分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤、LVSI等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者臨床療效的比較 研究組患者顯效62例(55%),有效38例(34%),總有效率為88%;對照組中顯效46例(46%),有效29例(29%),總有效率74%;研究組顯著高于對照組,經(jīng)秩和檢驗分析,Z=-2.207,P=0.043＜0.05,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 兩組患者手術(shù)情況的比較 研究組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間明顯優(yōu)于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。見表2、表3。

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)與生存情況的比較 子宮頸癌患者經(jīng)治療后臨床體征、癥狀均消失,但半年以上又發(fā)現(xiàn)了新的腫瘤病灶,稱為復(fù)發(fā)。隨訪期間,研究組113例患者中5例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率4.4%,其中1例肝轉(zhuǎn)移、1例骨轉(zhuǎn)移、1例肺轉(zhuǎn)移,另2例盆腔內(nèi)復(fù)發(fā);對照組101例患者中12例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率11.9%,其中1例肝轉(zhuǎn)移、1例骨轉(zhuǎn)移、10例盆腔內(nèi)復(fù)發(fā),兩組復(fù)發(fā)率經(jīng)χ2檢驗比較(χ2=4.883,P＜0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究組2例死亡,對照組8例死亡,兩組患者3年總生存率分別為93.7%與83.2%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.266,P＞0.05)。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

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續(xù)表1

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)切緣距離(cm)淋巴結(jié)切除數(shù)量(n)術(shù)后排氣時間(h)尿管拔除時間(d)術(shù)后住院時間(d)研究組 153.01±12.03 147.16±37.92 3.19±0.1 16.68±1.01 60.12±4.31 12.06±3.03 4.39±1.46對照組 184.25±60.28 248.13±142.25 2.92±0.42 14.18±6.92 71.14±12.04 20.04±8.92 8.05±4.94 t/χ2值 -4.498 -4.612 4.677 4.287 -4.429 -4.562 -4.342 P值 0.046 0.044 0.043 0.048 0.047 0.045 0.049

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

宮頸癌作為臨床上較常見的惡性腫瘤,傳統(tǒng)治療方式為ARH,但大量實踐證明[9]開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)時間長,嚴(yán)重影響了預(yù)后。目前,TLRH已成為臨床常規(guī)手術(shù)方法。相關(guān)研究表明[10-11],TLRH治療宮頸癌較ARH創(chuàng)傷小,可有效避免ARH中神經(jīng)、血管及腹壁肌肉的損傷,降低術(shù)后一系列并發(fā)癥發(fā)生率。此外,TLRH因縮短了進腹與關(guān)腹時間,有效避免了盆腹腔中臟器在空氣中的暴露時間及盆腔內(nèi)環(huán)境的破壞,不僅降低了術(shù)后切口感染、脂肪液化發(fā)生率,也促進了術(shù)后胃腸蠕動的恢復(fù)[12]。

國內(nèi)外大量臨床研究[13]表明,腹腔鏡技術(shù)十分安全、可靠,具有術(shù)后疼痛小、康復(fù)快、創(chuàng)傷小等臨床優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示,研究組治療總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,與上述研究結(jié)果相符。研究組術(shù)中出血量明顯低于對照組,而宮頸陰道旁組織的切緣距離明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,這表明TLRH可有效減少術(shù)中出血量,這與腹腔鏡術(shù)中超聲刀良好的止血效果有關(guān);宮頸陰道旁組織切緣距離更加精確,這與腹腔鏡操作的準(zhǔn)確性與靈活性有關(guān)。研究組術(shù)后住院、尿管拔除時間及術(shù)后排氣時間明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,分析其原因,主要因TLRH對患者盆腔組織及器官干擾較小,利于術(shù)后快速恢復(fù)。

研究表明,與開腹手術(shù)相比,雖然腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹并不能明顯造成穿刺孔的轉(zhuǎn)移,但CO2卻可使腹膜結(jié)構(gòu)發(fā)生超微變化,從而使腫瘤細胞生物學(xué)的活性改變。本研究中,我們盡量減少手術(shù)器械進出腹腔的次數(shù),在手術(shù)準(zhǔn)備結(jié)束、離斷陰道前,用大量鹽水沖洗腹盆腔,徹底離斷后將子宮及淋巴結(jié)等組織從陰道一起取出,在陰道斷端縫合前后均進行消毒擦洗,徹底退出手術(shù)器械前再次沖洗腹盆腔并吸凈沖洗液,而后排凈CO2并將穿刺部位的腹膜進行封閉。經(jīng)過術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),迄今為止均未發(fā)生陰道、外陰部位的腫瘤轉(zhuǎn)移及腹壁的穿刺孔轉(zhuǎn)移,這可能與手術(shù)處理得當(dāng)有關(guān)。此外,研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義,表明TLRH對宮頸癌的根除效果較好,加上手術(shù)應(yīng)激性小,能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率;經(jīng)長期隨訪后發(fā)現(xiàn)兩組遠期生存率無差異,但研究組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組,研究組遠期腫瘤結(jié)局較穩(wěn)定,不易復(fù)發(fā)。

宮頸癌患者的年輕化對宮頸癌的治療提出了高要求,使具有微創(chuàng)性、技術(shù)性、科技性等優(yōu)點的腹腔鏡手術(shù)成為現(xiàn)代醫(yī)生的探索目標(biāo)及主要選擇,但腹腔鏡手術(shù)并不能完全代替開腹手術(shù),進行腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)師需要具備優(yōu)良的開腹手術(shù)基礎(chǔ)。因此,應(yīng)根據(jù)患者實際情況,結(jié)合術(shù)者的具體情況決定治療方式,制定合理的治療方案。

總之,TLRH治療Ⅰa2～Ⅱb期宮頸癌臨床療效顯著,術(shù)中創(chuàng)傷小、宮頸陰道旁組織切緣距離腫瘤病灶的寬度大,術(shù)后患者康復(fù)較快,并發(fā)癥發(fā)生率低,安全性高,可作為臨床治療的優(yōu)選方案。

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The safety and long-term tumor outcomes of laparoscopic and abdominal radical hysterectomy in treating stageⅠa2-Ⅱbcervi-cal cancer

QIN Ju-fang.Department of Obstetrics and Gynecology,the First People's Hospital of Yichang City,Yichang 443000,China

Objective:To discuss the safety and long-term tumor outcomes of laparoscopic and abdominal radical hysterectomy in treating stageⅠa2-Ⅱbcervical cancer.Methods:Clinical data of patients with cervical cancer were retrospectively analyzed.The research group included 113 cases of laparoscopic radical hysterectomy,while the control group included 101 cases of abdominal radical hysterectomy.These patients’preoperative,intraoperative and postoperative conditions as well as recurrence and survival after follow-up were recorded.Results:The total effective rate of the research group was obviously higher than that of the control group.The operative conditions such as duration of operation,blood loss during operation,the postoperative exhaust time and length of hospital stay in the research group were much better than those in the control group.The occurrence rates of complications and the recurrence rate of the research group were much lower than those of the control group.There was no significant difference in survival rate between the two groups.Conclusions:Total laparoscopic radical hysterectomy has the advantages of few trauma,large width between the incisal margin of paravaginal and paracervical tissues and tumor lesion,fast postoperative recovery,low incidence of complications and high safety.Therefore,it may be used as a preferred scheme for clinical treatment.

Uterine cervical neoplasms;Hysterectomy;Laparoscopy;Laparotomy;Safety;Long-term treatment outcome

1009-6612(2017)04-0281-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.281

R737.33

A

2016-10-08)

(英文編輯:楊慶蕓)

覃菊芳(1982—)女,三峽大學(xué)人民醫(yī)院(宜昌市第一人民醫(yī)院)婦產(chǎn)科主治醫(yī)師,主要從事婦科腫瘤方面的研究。