胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經損傷患者不同入路減壓手術的療效分析

汪文錄 李 丹 秦建英

河南醫學高等專科學校附屬醫院骨科 鄭州 451191

胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經損傷患者不同入路減壓手術的療效分析

汪文錄 李 丹 秦建英

河南醫學高等專科學校附屬醫院骨科 鄭州 451191

目的 探討胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經損傷患者不同入路減壓手術的療效。方法 選取2010-03—2016-09到我院就診的胸腰段脊柱骨折伴神經損傷的116例患者，分為前路及后路組，前路手術中采用椎體次全切除加鈦網及Z板的內固定，后路采用傳統后路切開減壓釘棒系統內固定治療；評價指標包括手術持續時間、失血量、手術切口長度、Oswestry殘疾指數、后凸畸形矯正、矢狀位排列等。結果 后路手術組手術時間及失血量顯著低于前路手術組，而2組切口長度及術后神經損傷評分無顯著差異(P>0.05)；隨著隨訪時間的延長后路手術組出現矯正角度的惡化。結論 胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經損傷患者前路固定能夠達到良好的固定效果，但手術相對復雜且創傷性較大，需結合患者的臨床表現及骨折分型具體分析，選擇恰當的手術入路。

胸腰段脊柱骨折；脊髓神經損傷；減壓手術

非穩定性的脊柱胸腰段骨折通常需要內固定手術治療，患者臨床MRI檢測多表現為后背部血腫、觸診存在異常脊柱間隙擴大、后縱韌帶等結構破壞，早期的手術固定有利于改善患者的遠期預后，但最為理想的治療方法目前仍存在爭議。部分學者趨向于使用后路間接性地減壓及內固定，而也有學者支持前路直接對壓迫的神經組織進行減壓并加以固定，當然也有人贊同前后路的聯合治療。在后路傳統的釘棒手術中普遍認為應盡量縮短植入棒的長度，鄭干軒等[1]通過使用短節段椎弓根釘棒系統治療胸腰段骨折，發現其能夠顯著改善脊柱的后凸畸形，但脊柱在矢狀位的排列與對照組無顯著性差異。曾凱斌等[2]亦發現，后路釘棒系統能夠在初始階段改善脊柱的后凸畸形但長期椎弓根釘彎曲或折斷的風險較高。吳元勇等[3]通過改進的分型系統由受力分析可能使用短節段后路手術造成預后較差的原因，其中包括椎體破壞的程度，椎體骨折的延伸及創傷所致的后凸畸形的矯正程度等。相比而言，前路的固定效果從生物機械力學方面分析可能效果更佳，部分文獻對此進行了闡釋并認為前路手術能夠實現更好的減壓及內固定效果。目前的文獻僅證實對于穩定型的胸腰段骨折，前后路的手術方式無顯著性差異，但對于不穩定型的處理目前仍不明確[4]。本文回顧性分析對于不穩定的胸腰段脊柱骨折患者使用前路及后路手術的效果，以對臨床診治有所指導及借鑒。

1 資料及方法

1．1 研究對象 選取2010-03—2016-09到我院就診的胸腰段脊柱骨折伴神經損傷患者116例，男43例，女15例，年齡20～78歲，平均45.5歲。使用美國脊髓損傷協會指南標準對患者的脊神經損傷程度進行評價；根據手術入路不同分為2組，前路組56例患者采用前路椎體次全切除加鈦網及Z板的內固定手術，后路組60例患者采用傳統的后路切開減壓釘棒系統內固定治療，2組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者術后均經電話或問卷形式進行隨訪，隨訪時間18～105個月，記錄參數包括手術持續時間、失血量、手術切口長度、Oswestry殘疾指數、后凸畸形的矯正、矢狀位的排列等。

1．2 手術方式

1．2．1 前路手術：行鈦網及Z板的內固定。患者術中采取側臥位，全麻后首先對靶脊柱節段進行定位，之后沿相應肋緣作斜向的切口，鈍性分離腹部肌肉及腹膜直至到達靶節段。在靶位置處首先部分或全部切除椎體，植入含有自體骨或同種異體骨的鈦網支撐缺失的椎體高度，然后與側緣放置并固定Z形鋼板，確認位置及穩定性良好后，連續縫合傷口。

1．2．2 后路手術：切開減壓釘棒系統內固定。患者術后采取俯臥位，全麻后首先采用定位裝置對靶節段的椎弓根釘位置進行確認并標記，于其上采用背部正中切口，逐層仔細對組織進行分離至棘突，剝離椎旁肌至關節面的外側緣，暴露雙側的椎板膝關節突關節，C臂機的輔助下于靶椎體的椎弓根處插入定位針并確認好位置后擰入椎弓根螺釘，調節椎體高度后固定鋼棒，再次于C臂下進行確認，連續縫合手術切口。

2 結果

2．1 2組術后X線檢查結果比較 2組術后均生命體征平穩，無手術相關的并發癥，內固定位置均佳；出院時傷口愈合良好，神經損傷的程度較術前均得到一定的緩解，2組均無內固定松動或植入體感染的跡象；最近1次隨訪中亦無因內固定不適或并發癥而行取出術的病例。見圖1。

圖1 2種手術入路的術后X線圖像

2．2 2組手術時間、失血量、切口長度及術后ODI評分比較 后路手術的手術時間及失血量顯著低于前路手術組，2組間切口長度及術后神經損傷評分差異無統計學意義。所有研究對象未出現神經損傷嚴重程度的惡化，術后Frankel評分等級均出現至少1個等級的改善，后路組內無內固定相關的并發癥，無假關節形成，1例出現髂棘取骨位置的深部組織感染，經外科清創及抗生素治療后最終痊愈。見表1。

2．3 2組后凸畸形的矯正情況對比 術前及術后隨訪過程中2組后凸畸形矯正及脊柱矢狀位排列的改變情況顯示，術后1 a以內，后路與前路兩種手術方式均能夠顯著改善節段性的后凸畸形，而隨著隨訪時間的延長后路手術組出現矯正角度的惡化，最后1次隨訪數據顯示，后路組的成角畸形為(17.2±4.4)°，椎體矢狀位的排列與術前基本一致，而前路組的成角畸形為(7.8±2.7)°，與術后1 d相比角度丟失僅為0.2°～0.8°，遠小于后路的角度丟失(6.9°～13.1°)，與術后1周相比差異無統計學意義(P>0.05)，提示對于后凸畸形的矯正前路手術的手術效果更加穩定。見表2。

表1 2組相關指標比較 (±s)

注：與后路組比較，*P<0.05

表2 2組脊柱后凸畸形的矯正對比 (±s)

注：與后路組比較，*P<0.05

3 討論

本研究2組脊柱后凸的遠期矯正效果方面存在顯著差異，其原因可能為短節段的后路手術無法為椎體前柱提供足夠的支持，同時前路手術中表現出明顯的矢狀位椎體排列的優勢，并非局限于單一的固定。但對于胸腰段椎體骨折合并脊神經損傷的病例最為理想的手術入路目前仍存在爭議，臨床決策中需要考慮的因素包括骨折的類型及穩定性、后韌帶復合結構損害的程度、椎管內受壓的程度及神經損害等，術者往往憑借自己的經驗選擇手術入路，因此難以保證是最為合適的選擇[5-6]。

前路手術能夠進行直接減壓，但由于要經過胸腹腔結構使得手術相對復雜及創傷較大，而后路的椎弓根固定系統能夠應用于絕大多數病例中，因此，我們認為前路的減壓及固定手術適用于嚴重的椎體骨折、椎管狹窄及脊柱后凸的病例，除此仍建議首先選擇后路，且前路手術相對于后路手術切口更長、失血量更多、手術時間更長等。隨著技術的改進，目前通過后路亦能完成椎體的次全切除、減壓及內固定操作，但這并非意味著后路手術能夠完全替代前路[7]，通過本研究可以看到，嚴重的爆裂性椎體骨折后路很難進行手術，因此，對于嚴重的Denis B型胸腰椎段的骨折才建議使用前路手術。后路手術的臨床適用度和應用程度更加廣泛，但也存在諸多問題，包括缺血、壞死及椎旁肌肉的神經支配障礙，可導致肌肉的牽拉及不連結；術后的下腰部疼痛亦常見于后路手術的病例；同時脊柱后柱結構可產生破壞。為此部分學者認為，可采用椎旁的手術入路，其能夠保持后縱韌帶的完整性，通過垂直方向的牽拉可以實現解剖上的減壓[8]，其優勢包括手術時間縮短、出血量減少，術中對椎旁肌肉的牽拉減少及手術視野廣泛有利于置釘，患者恢復快、住院時間縮短等，具體仍有待于大型臨床對照研究以加以證實。

對椎體骨折分型定義的差異也是造成手術效果評價參差不齊的主要原因之一，傳統上的分型系統不能將穩定性骨折與非穩定性骨折進行很好地區分[9]，本研究采用的是AO的分型系統。所有采用后路手術的研究對象均為B型骨折，前路手術中5例為C型骨折，因此其骨折的程度更加嚴重，但遠期矢狀位排列評價中其治療效果優秀于后路手術組。本研究長期隨訪結果顯示，前路組后凸角度平均為1.7°，而后路組則為9.2°，組間差異有統計學意義(P<0.05)。孫先潤等[10]報道了采用前路減壓及固定治療胸腰段骨折伴神經損傷的早期治療效果，在為期幾年的隨訪中，患者的后凸畸形平均19°(術后為7°)，6%的患者出現假關節形成，采取后路脊柱固定融合治療。部分作者研究中獲得類似的結果并認為，為防止后凸畸形的發生應僅采用前路的內固定手術，然而很少有研究對骨折的具體分型及穩定性程度進行闡釋及分析。

本研究中95%患者最新的評價結果顯示均達到穩定性的重建，2例出現假關節并后路的關節固定融合獲得治愈，后路手術組無假關節形成。前路組后凸畸形得到顯著矯正，術前及術后分別為18.1°及7.1°，最新的隨訪結果顯示，后凸畸形矯正的丟失為2.1°～8.8°，矢狀位的排列依然較術前的成角有顯著改善(P<0.001)；單純后路手術組術后的后凸畸形矯正效果較為滿意，但在長期隨訪中其矯正效果逐漸減弱，矢狀位的排列最終與受傷后無顯著性差異。

綜上所述，前路的固定能夠達到良好的固定效果，對于胸腰段的骨折前路手術的近遠期后凸畸形矯正明顯優于后路，雖部分患者出現假關節形成，但遠期脊柱的矢狀位排列顯著優于后路，提示椎體前柱的矯正在胸腰段脊柱骨折矯正中具有重要意義。

[1] 鄭干軒，林慰光，胡奕山，等．前路與后路三維重建手術治療載荷分享評分≥7分的胸腰段骨折的效果比較[J]．廣東醫學，2014，35(13)：2 084-2 087．

[2] 曾凱斌，胡優威，譚益云．前后路減壓治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經損傷的效果分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2014，17(18)：80-81．

[3] 吳元勇，朱明，陸慧．后路椎管前后方同時減壓治療伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折的臨床研究[J]．中國當代醫藥，2012，19(28)：13-14．

[4] 郝曉．前路減壓植骨內固定術治療胸腰段脊柱骨折并脊髓損傷 26例療效觀察[J]．醫藥論壇雜志，2011，32(6)：45-46．

[5] 胡白鶴，周初松．胸腰段脊柱骨折伴脊髓損傷的治療方法體會[J]．中國醫藥導報，2012，10(20)：22-23．

[6] 史玉林，王炳武，倫登興，等．手術時機對胸腰椎骨折術后的影響[J]．中國骨與關節外科，2013，6(4)：345-348．

[7] 李江海，王艷．前路減壓植骨內固定在基層醫院胸腰椎骨折伴脊髓損傷治療中的應用[J]．四川解剖學雜志，2011，15(2)：76-77．

[8] 鄭鵬，焦建峰．前路減壓植骨內固定治療胸腰椎骨折89例臨床分析[J]．中外醫學研究，2011，10(27)：228．

[9] 李想，洪毅，張軍衛，等．側入路微創椎間融合結合后路短節段固定治療胸腰段骨折的初步臨床療效[J]．中國脊柱脊髓雜志，2014，24(5)：400-406．

[10] 孫先潤，唐濤，趙曉芳，等．不穩定性胸腰椎骨折合并脊髓損傷的治療體會[J]．中國矯形外科雜志，2011， 19(2)：158-161．

(收稿2016-10-18 修回2017-03-06)

Curative effects of different approaches of decompression on patients with thoracolumbar spine fracture and spinal cord injury

Wang Wenlu，Li Dan，Qin Jianying

Department of Orthopedics，the Affiliated Hospital of Medical College in Henan Province，Zhengzhou 451191，China

Objective To investigate the curative effects of different approaches of decompression on patients with thoracolumbar spine fracture and spinal cord injury．Methods All 116 patients meeting the included criteria from January 2010 to June 2016 were divided into anterior-approach and posterior-approach groups．The former carried out subtotal vertebrectomy，subsequ-ent supplementation with titanium cage and internal fixation with Z plate，while the latter used traditional incisioin decompression and internal fixation via posterior screw-rod system．Evaluation indexes included operation duration，blood loss，incision length，Oswestry disability index，correction of kyphotic deformity，sagittal alignment，etc．Results Operation time and blood loss in the posterior-approach group were significantly lower than those in the anterior-approach group，but there were no significant differences as for nerve injury scores and postoperative incision length between the two groups(P>0.05)．With the prolonged follow-up，the posterior-approach group presented the deterioration of corrective angle．Conclusion Although internal fixation via anterior approach can have a good effect on the treatment of thoracolumbar spine fracture and spinal cord injury，this approach is relatively bigger complex and invasive．We should seriously analyze and choose appropriate operation approach based on specific clinical manifestations and precise fracture types．

Thoracolumbar fracture；Spinal nerve injury；Decompression

河南省科技發展計劃，編號：142300410297

R744.9

A

1673-5110(2017)08-0009-04