亞低溫對(duì)重型顱腦損傷患者術(shù)后血清CRP TNF-α 腦氧攝取率及預(yù)后的影響

劉沛濤 周 翔 王東兵 張亞磊

1)河南漯河市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 漯河 462000 2)河南漯河市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 漯河 462000

亞低溫對(duì)重型顱腦損傷患者術(shù)后血清CRP TNF-α 腦氧攝取率及預(yù)后的影響

劉沛濤1)周 翔1)王東兵2)張亞磊1)

1)河南漯河市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 漯河 462000 2)河南漯河市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 漯河 462000

目的 觀察亞低溫對(duì)重型顱腦損傷(sever traumatic brain injury，sTBI)患者術(shù)后血清CRP、TNF-α、腦氧攝取率(CEO2)及預(yù)后的影響。方法 以我院2014-06—2016-06收治的86例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表分為2組，對(duì)照組43例采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)治療，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合亞低溫治療，分別于術(shù)前與術(shù)后1、3、7 d采用免疫比濁法檢測(cè)2組血清CRP水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)TNF-α水平，記錄CEO2，并進(jìn)行對(duì)比；術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分對(duì)2組進(jìn)行分級(jí)，評(píng)估治療效果。結(jié)果 2組術(shù)前血清CRP、TNF-α水平及CEO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、7 d血清CRP、TNF-α水平均較術(shù)前升高，但研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 d，2組CEO2均輕微升高，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d、7 d比較，研究組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)GOS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后6個(gè)月研究組預(yù)后良好率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 亞低溫治療能有效減輕重型顱腦損傷患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體對(duì)氧的攝取率，改善神經(jīng)功能，改善患者預(yù)后，且無嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性高。

重型顱腦損傷；亞低溫；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)；CRP；TNF-α；腦氧攝取率(CEO2)；預(yù)后

顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是臨床較為常見的神經(jīng)外科損傷，且重型顱腦損傷(sTBI)的病死率較高，達(dá)36.8%～68.3%[1]，主要原因?yàn)槟X水腫所致的彌漫性腦腫脹而造成的一系列繼發(fā)損傷。目前，對(duì)于顱腦損傷患者病情及預(yù)后的評(píng)估主要依賴于格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分、格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)分及CT、MRI等影像學(xué)檢查手段[2]。目前，炎性細(xì)胞因子(cytokines，CK)在顱腦損傷術(shù)后患者的表達(dá)水平及變化正成為學(xué)者們關(guān)注的熱點(diǎn)。炎性細(xì)胞因子是顱腦損傷患者病理生理過程的重要因素，由于炎性細(xì)胞因子的多樣性及炎性反應(yīng)的復(fù)雜性[3]，如神經(jīng)元死亡、腦水腫形成、顱內(nèi)壓增高、繼發(fā)性腦缺血與炎癥的因果關(guān)系及如何相互影響，導(dǎo)致人們對(duì)顱腦損傷發(fā)生后的細(xì)胞及分子水平的病理生理變化過程尚不完全清楚[4]。因此，探討顱腦損傷患者術(shù)后一系列細(xì)胞因子的變化具有較高的臨床價(jià)值。本研究以我院2014-06—2016-06收治的86例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，主要觀察亞低溫對(duì)重型顱腦損傷患者術(shù)后血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、腦氧攝取率(CEO2)及預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2014-06—2016-06收治的86例重型顱腦損傷患者，均于傷后6 h內(nèi)入院，入院時(shí)均經(jīng)頭顱CT明確診斷。所有患者均符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分3～8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓患者；(2)合并其他臟器損傷者；(3)伴發(fā)其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)入院前1個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重的手術(shù)和創(chuàng)傷史者；(5)既往腦腫瘤患者；(6)凝血功能異常及多系統(tǒng)衰竭者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2組，對(duì)照組43例，男25例，女18例；年齡21～78(49.6±6.4)歲；其中合并心血管疾病16例，呼吸系統(tǒng)疾病10例，糖尿病12例；致傷原因：車禍致傷30例，高處墜落致傷10例，其他3例；損傷類型：急性硬膜外血腫21例，急性硬膜下血腫14例，腦挫裂傷8例。研究組43例，男24例，女19例；年齡20～76(48.4±6.8)歲；其中合并心血管疾病19例，呼吸系統(tǒng)疾病15例，糖尿病10例；致傷原因：車禍致傷27例，高處墜落致傷15例，其他1例；損傷類型：急性硬膜外血腫20例，急性硬膜下血腫20例，腦挫裂傷3例。2組年齡、性別比例、合并疾病、損傷類型、致傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均知情同意。

1．2 方法 2組均行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備完成后，患者取仰臥位，全麻下氣管插管，于顴弓上耳屏前1 cm，于耳郭上向后上方延伸至頂骨正中線，然后向前至前額部發(fā)際下，距同側(cè)中線2.0 cm作一大小約12 cm×15 cm的骨窗，骨窗下緣盡量靠近前顱底及中顱底，前界減壓至額極，近蝶骨嵴處盡量向顳底擴(kuò)大骨窗，清除硬腦膜外血腫及失活腦組織?！癟”字形切開硬腦膜并懸吊硬膜，從而暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩，清除硬腦膜下血腫，徹底止血后用顳肌筋膜減張縫合硬腦膜，逐層嚴(yán)密縫合切口。

術(shù)畢患者帶氣管導(dǎo)管送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫(T)、脈搏(P)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、顱內(nèi)壓(ICP)、血氧飽和度(SpO2)。研究組患者采用頭置冰帽加冰毯的亞低溫治療方式，同時(shí)輔以冬眠肌松合劑(0.9%氯化鈉溶液100 mL+嗎啡100 mg或0.9%氯化鈉溶液100 mL+維庫(kù)溴銨100 mg)持續(xù)靜滴，監(jiān)測(cè)肛溫，保持在33～35 ℃，維持5 d，然后以每4 h內(nèi)上升0.5～1.0 ℃的速率緩慢復(fù)溫，停用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑以維持患者生命體征平穩(wěn)。1．3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前與術(shù)后1、3、7 d采集空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的速度離心10 min，取上清液保存于-70 ℃冰箱中待用。采用免疫比濁法檢測(cè)血清CRP水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)TNF-α水平，所有操作均按試劑盒說明書的要求進(jìn)行；記錄并比較腦氧攝取率(CEO2)，CEO2=[頸內(nèi)動(dòng)脈血氧含量(CaO2)-頸內(nèi)靜脈血氧含量(CjvO2)]/CaO2；術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分對(duì)2組進(jìn)行分級(jí)，評(píng)估治療效果。1級(jí)：死亡；2級(jí)：植物生存狀態(tài)；3級(jí)：重殘，日常生活需人照顧；4級(jí)：輕殘，可獨(dú)立生活；5級(jí)：恢復(fù)良好，可正常生活、工作。4級(jí)與5級(jí)為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

2．1 2組血清CRP、TNF-α水平比較 2組術(shù)前血清CRP、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、7 d血清CRP、TNF-α水平均較術(shù)前升高，但研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組血清CRP、TNF-α水平比較 (±s)

2．2 2組CEO2比較 2組術(shù)前CEO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，2組CEO2均輕微升高，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3 d、7 d比較，研究組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．3 2組GOS分級(jí)情況比較 根據(jù)GOS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后6個(gè)月研究組預(yù)后良好率(55.81%)顯著高于對(duì)照組(34.88%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組CEO2比較 (±s，%)

表3 2組GOS分級(jí)情況比較 [n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷指格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～8分，且傷后昏迷時(shí)間>12 h的顱腦損傷，病情嚴(yán)重，致死、致殘率較高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[6]。隨著我國(guó)交通事業(yè)的發(fā)展，由此導(dǎo)致的顱腦損傷患者逐年增加，盡管醫(yī)療水平有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但其導(dǎo)致的總體病死率為30%左右，在存活患者中超過10%會(huì)留下永久性殘疾[7]。研究報(bào)道，顱腦外傷后繼發(fā)性腦損傷是其預(yù)后不良的重要因素，而顱內(nèi)壓升高是導(dǎo)致顱腦損傷后繼發(fā)性腦損害的主要原因，因此，如何有效地降低重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓水平，是減輕患者神經(jīng)功能損傷、改善預(yù)后的關(guān)鍵[8]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓血腫清除術(shù)通過擴(kuò)大骨窗降低顱內(nèi)壓，同時(shí)能夠清理硬膜外及硬膜下的血腫及壞死腦組織，從而有效減輕毒性代謝產(chǎn)物對(duì)患者神經(jīng)細(xì)胞功能的損傷，是急診處理顱腦損傷的主要方式之一。然而，單獨(dú)依靠大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效并不十分理想。亞低溫治療通過將患者局部溫度控制在28～35 ℃以減輕各種因素對(duì)神經(jīng)功能的損傷，其應(yīng)用于顱腦損傷患者，是一種較有效且安全的顱腦保護(hù)措施[9]。岳生等[10]研究表明，采用冰毯降溫對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行術(shù)中、術(shù)后亞低溫治療，可控性較強(qiáng)，穩(wěn)定性好，且價(jià)格低，可有效降低顱內(nèi)壓，減輕腦損傷，較冰袋降溫效果更好，更易控制。

CRP在急性創(chuàng)傷、感染時(shí)其血漿水平會(huì)急劇升高，可觸發(fā)對(duì)侵入細(xì)胞的免疫調(diào)理、吞噬作用，對(duì)損傷病灶形成保護(hù)，是一種重要的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，反映炎癥的程度。本研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷后機(jī)體血清CRP水平逐漸升高，至術(shù)后7 d時(shí)才下降，但仍高于術(shù)前，表明CRP參與了機(jī)體的炎癥反應(yīng)。TNF-α是由巨噬細(xì)胞、炎性細(xì)胞和多種實(shí)質(zhì)細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，其作為啟動(dòng)炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵因子，引起白細(xì)胞在炎癥部位的聚集，在繼發(fā)性腦損害中起重要作用。本研究結(jié)果表明，術(shù)后所有患者血清TNF-α含量明顯升高，且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)研究組均低于對(duì)照組，說明TNF-α在急性腦炎性反應(yīng)過程發(fā)揮了重要作用，且亞低溫治療有效減輕了機(jī)體的炎癥反應(yīng)，從而減輕顱腦損傷患者的腦損害程度。

CEO2的變化直接反映腦對(duì)氧的攝取或消耗程度，可較準(zhǔn)確地反映腦細(xì)胞對(duì)氧的利用能力。本研究顯示，術(shù)后1 d 2組CEO2均有升高，可能因腦組織為保證腦氧代謝率，出現(xiàn)的CEO2代償性升高。術(shù)后3、7 d 2組CEO2均呈顯著下降又再次回升的現(xiàn)象，考慮與外傷后腦水腫高峰消退有關(guān)。

石滴堅(jiān)等[5]研究表明，亞低溫治療明顯降低了sTBI患者血清IL_6、IL-8及TNF-α濃度，減少了多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生，降低了病死率，改善了患者的預(yù)后。陳建時(shí)等[11]報(bào)道，長(zhǎng)時(shí)程亞低溫治療能提高sTBI患者IgM、IgG含量，而血清CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+比值下降不明顯，降低了sTBI患者術(shù)后14 d的病死率，且無嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，亞低溫治療能有效減輕重型顱腦損傷患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體對(duì)氧的攝取率，改善神經(jīng)功能，從而極大地改善了患者的預(yù)后，且無嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性高。

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(收稿2016-12-15)

R651.1+5

A

1673-5110(2017)08-0041-03