TNF-α拮抗劑臨床試驗注冊現狀

張群燕 郭郡浩 蔡 輝

(中國人民解放軍南京軍區南京總醫院中西醫結合科，南京210002)

TNF-α拮抗劑臨床試驗注冊現狀

張群燕 郭郡浩 蔡 輝

(中國人民解放軍南京軍區南京總醫院中西醫結合科，南京210002)

目的：總結和分析TNF-α拮抗劑臨床試驗注冊現狀。方法：在美國國家衛生研究院(NIH)臨床試驗登記注冊網站上檢索2016年8月2日前登記的TNF-α拮抗劑臨床試驗項目，使用SPSS17.0軟件對研究項目數據作統計分析。結果：全球共開展306項TNF臨床試驗，中國19項，數量均呈逐年增長趨勢。主要的研究疾病為骨關節疾病、自身免疫性疾病、感染、血液腫瘤等。TNF-α拮抗劑臨床試驗以干預性研究為主，其中，干預性研究241項，Ⅱ、Ⅱ/Ⅲ、Ⅲ、Ⅳ期分別有56、7、55、60項，共178項，占73.9%，主要目的為上市后實際應用過程中進一步驗證和評價藥品的有效性和安全性。結論：TNF-α拮抗劑品種繁多，臨床適應癥廣泛，臨床注冊試驗的設計多樣且發展成熟、迅速。

腫瘤壞死因子α；生物制劑；臨床試驗；數據收集

TNF-α作為一個促炎癥細胞因子，在許多自身免疫性疾病的發病中起重要作用，TNF-α拮抗劑通過抑制TNF-α水平而發揮抗炎及免疫抑制作用，它的問世給許多難治性類風濕關節炎、強直性脊柱炎、銀屑病性關節炎、炎癥性腸病等的治療開辟了新的空間[1,2]。這些疾病也被FDA批準為TNF-α拮抗劑的適應證，取得了不俗的成績，積累了很多經驗[3]。隨著臨床研究的深入，TNF-α拮抗劑新品種的推出導致其適應征不斷擴大，因此將臨床研究論文與臨床試驗完美結合的臨床試驗注冊就顯得尤為重要。本研究通過檢索美國國家衛生研究院(The U S National Institute of Health，NIH)臨床試驗登記注冊網的注冊信息，對注冊于其數據庫中的所有有關TNF-α拮抗劑臨床試驗的數據進行統計分析，以期為TNF-α拮抗劑的臨床開發和應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 所有臨床試驗數據來源于NIH臨床試驗登記注冊網站(http://www.clinicaltrials.gov)。該網站是由NIH和美國國立醫學圖書館共同開通運營的全球首個臨床試驗在線注冊網，是目前全球最大的臨床試驗注冊網站，信息全面，使用廣泛。

1.2 檢索方法 分別以Tumor necrosis factor anta-gonist，Anti-tumor necrosis factor，Tumor necrosis factor inhibitor，Anti-tumor necrosis factor-alpha為檢索詞，在NIH臨床試驗登記注冊網站檢索，檢索時間為建庫至2016年8月2日。不限研究狀態、語言種類、研究所在地和研究人種。

1.3 納入和排除標準 納入標準：臨床研究注冊信息所述內容應與TNF-α拮抗劑臨床應用有關。排除標準：非TNF-α拮抗劑、動物實驗等。

2 結果

2.1 檢索情況 檢索到1 673項臨床試驗注冊信息，去除非TNF-α拮抗劑相關以及重復信息742項，閱讀注冊信息全文，根據納入和排除標準，去除主要信息不全624項，最后收集306項TNF-α拮抗劑臨床試驗注冊信息納入研究。

2.2 TNF拮抗劑臨床試驗適應證分布 TNF-α主要的生物學作用包括：導致關節炎癥和軟骨破壞；誘導其他炎性細胞因子的釋放；介導感染和敗血癥，參與腫瘤監視等。TNF-α拮抗劑可以通過其高親和力特異性地與細胞表面TNF-α受體結合，阻斷其生物活性的發揮，從而達到控制炎癥、持續緩解病情的目的。全球開展的TNF-α拮抗劑臨床試驗包含幾十種疾病，圖1顯示了TNF-α拮抗劑臨床試驗適應證在世界上的分布，主要包括以下疾病：①骨關節疾病，該病的發生往往始于滑膜病變、軟骨受損或是變性，包括退行性關節炎、類風濕性關節、脊柱關節病等；②自身免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡、移植物抗宿主病、銀屑病、干燥綜合征等；③部分感染：TNF-α是細菌、病毒感染的重要介質，可激活并促進細菌、病毒在T細胞內繁殖，而TNF-α拮抗劑的使用能明顯抑制病菌的繁殖，降低感染/膿毒性休克、病毒復制的發生；④腫瘤，由于TNF-α的抗炎、抗血管新生作用，近年來，已有TNF-α拮抗劑應用于小樣本的血液腫瘤，如白血病、慢性淋巴細胞白血病、急性髓性白血病、骨髓增生異常綜合征等臨床試驗中，初步結果也顯示了很好的耐受和部分的病情緩解。其中炎性風濕病主要指注冊信息中患者納入標準包括類風濕關節炎、強直性脊柱炎、銀屑病性關節炎、潰瘍性結腸炎等多種疾病的統稱。

2.3 臨床試驗的類型 306項TNF-α拮抗劑的臨床試驗中干預性研究241項，其中，隨機對照研究142項，占58.9%，其余為非隨機或未注明；干預模式：135項采用平行干預模式，86項采用單組模式，個別為交叉對照；盲法設置中102項采用雙盲形式，單盲9項，開放性124項，未注明6項。觀察性研究65項，占21.2%，35項為隊列研究。其中前瞻性53項，橫斷交叉面研究7項，回顧性4項，未注明1項，具體見表1、2。

2.4 臨床試驗的分期 結果顯示：306項研究中241項干預性臨床試驗分期均明確，其中Ⅱ、Ⅱ/Ⅲ、Ⅲ、Ⅳ期分別有56、7、55、60項，共178項，占73.9%。主要目的為上市后實際應用過程中進一步驗證和評價藥品的有效性和安全性，表明TNF-α拮抗劑的臨床試驗目前處于治療應用階段。另外，根據美國NIH臨床試驗登記注冊網站顯示，中國臨床

圖1 TNF-α拮抗劑臨床試驗主要適應證(前10項)Fig.1 TNF-α antagonist clinical trials of main indications(The first 10)

表1 TNF-α拮抗劑干預性臨床試驗的設計

Tab.1 TNF-α antagonist design of intervention clinical trials item

ItemAllocationRandomizeNon?randomizedNotprovidedInterventionmodelParallelassignmentSinglegroupassignmentCrossoverassignmentMaskingDoubleblindSingleblindOpenlabelNotprovidedGlobal1433267136862010291256China150114207090

表2 TNF-α拮抗劑觀察性臨床試驗的設計

Tab.2 Observational clinical trial design of TNF-α antagonist item

ItemObservationalmodelCohortCasecontrolCase?crossoverCase?onlyOtherTimeperspectiveProspectiveRetrospectiveCross?sectionalGlobal351127105447China11100201

表3 TNF-α拮抗劑臨床試驗的分期

Tab.3 Staging of TNF-α antagonist clinical trials item

PhaseⅠⅠ/ⅡⅡⅡ/ⅢⅢⅣN/AGlobal13135675560101China0011656

表4 TNF-α拮抗劑臨床試驗的預期樣本量

Tab.4 Expected sample size for TNF-α antagonist clinical trials item

Enrollment<2020-5050-100100-200200-500500-1000>1000Global59676340421817China0342910

表5 國際批準上市的部分TNF-α拮抗劑

Tab.5 Internationally approved TNF-α antagonists

ProductnameScientificnameCompanyIngredientApprovedstateApproveddateIndicationsEnbrelEtanerceptAmgen/wyethAdimericfusionproteinconsistingoftheex?tracellularligand?bindingportionofthehuman75kilodaltonTNFRlinkedtotheFcportionofhumanIgG1 UnitedStatesNovember1998Adultrheumatoidarthritis，Juvenileidiop?athicarthritis，Psoriaticarthritis，ankylo?singspondylitis，PlaquepsoriasisRemicadeInfliximabJohnson&JohnsonachimericIgG1κmonoclonalantibody(comp?osedofhumanconstantandmurinevariableregions)specificforhumanTNF?α UnitedStatesNovember1999Crohn′sdisease，Ulcerativecolitis，Rheum?atoidarthritis，Ankylosingspondyli?tis，Pso?riaticarthritis，PlaquepsoriasisHUMIRAAdalimumabAbbottCATArecombinanthumanIgG1monoclonalanti?bodyspecificforhumanTNF UnitedStatesDecember2002Rheumatoidarthritis，Juvenileidiopathicar?thritis，Psoriaticarthritis，Ankylosingspon?dylitis，Crohn′sdisease，plaquepsoriasisSimponiGolimumabCentocor，Inc Schering?PloughAhumanIgG1monoclonalantibodyspecificforhumanTNF?αthatexhibitsmultipleglyco?formswithmolecularmassesofapproximately150to151kilodaltons CanadaApril2009Rheumatoidarthritis，Rheumatoidarthritis，RheumatoidarthritisCimziaCertolizumabpegolUCBArecombinant，humanizedantibodyFab′frag?ment，withspecificityforhumanTNFα，conju?gatedtoanapproximately40kDpolyethyleneglycol(PEG2MAL40K) UnitedStatesApril2008Crohn′sdisease，Moderatelytoseverelyac?tiverheumatoidarthritis，Adultpatientswithactivepsoriaticarthritis

圖2 TNF-α拮抗劑臨床試驗的時間及發展趨勢Fig.2 Clinical trials time and development trends of TNF-α antagonist

試驗情況具體見表3。此外，全球共有1項0期TNF-α拮抗劑的臨床試驗。0期臨床試驗是一種先于傳統的Ⅰ期臨床試驗開展的研究，用于初步評價受試藥物的藥效學和藥動學特征。

2.5 TNF-α拮抗劑的臨床試驗的設計和預期樣本量 按照預期樣本量計算，全球TNF-α拮抗劑的臨床試驗306項共納入147 923例受試者，平均每項483.4，表明TNF-α拮抗劑的臨床試驗預期樣本量大，預期樣本量小于100例的有189項，大于500例的有35項，表明樣本有代表性，結論可信程度較高。具體見表4。

2.6 臨床試驗中使用的TNF-α拮抗劑 截止2016年8月，國際上已經有5種TNF-α拮抗劑上市，具體見表5。還有部分仿制藥(如依那西普的仿制藥益賽普，阿達木單抗的仿制藥M923等)以及尚處于上市前探索人體對于新藥的耐受程度和藥代動力學研究或評價藥物對目標適應證患者的治療作用和安全性的新產品(如TNF-α拮抗劑的口服制劑AVX 470和REN-1654以及TNF-α Kinoid、ESBA105等新品種)。

2.7 TNF-α拮抗劑臨床試驗的時間及發展趨勢 分析結果顯示，近年來TNF-α拮抗劑臨床試驗數量有明顯增加趨勢，圖2顯示了全球TNF拮抗劑臨床試驗的時間趨勢。按照TNF-α拮抗劑臨床試驗注冊登記的數量排列，前五名國家依次是美國、法國、中國、德國、英國。美國以116項研究遙遙領先，中國獨立進行的研究共有16項登記，位居世界第三。另外，有21項研究是多國多中心聯合形式進行的。

3 討論

臨床試驗注冊是研究組織者在臨床試驗注冊中心的網站上公布的臨床試驗研究內容(包括試驗起始時間、研究地點、疾病、干預方法等)，目的是促進臨床試驗對公眾的透明度，增加結果的可靠性。隨著TNF-α拮抗劑在類風濕關節炎、強直性脊柱炎等疾病中應用的日益廣泛，其治療效果亦已得到公認，其所帶來的風險也逐漸引起人們的重視[4-6]。現已上市的TNF-α拮抗劑有5種，分別為依那西普(Etanercept)、英夫利昔單抗(Infliximab)、阿達木單抗(Adalimumab)、戈利木單抗(Golimumab)和賽妥珠單抗(Certolizumab pegol)，其成分略有差別，但主要目的均是與TNF-α結合，降低其與細胞表面TNF受體結合，降低其活性。

從注冊信息來看，TNF-α拮抗劑的臨床試驗設計參差不齊，在分配方式、干預模式、盲法、樣本大小及觀察隨訪時間等試驗設計方面差異較大；且TNF拮抗劑臨床試驗以Ⅱ、Ⅱ/Ⅲ、Ⅲ、Ⅳ期占大多數，處于上市前后實際應用過程中驗證和評價藥品的有效性和安全性階段，表明TNF-α拮抗劑的應用較成熟，有很好的應用價值。

從臨床試驗的成果來看，TNF-α拮抗劑的適應證很多，包含風濕性骨關節病、自身免疫性疾病、部分感染、血液腫瘤在內數十種疾病。其中在風濕免疫性疾病居多，且大多數研究表明患者對TNF-α拮抗劑耐受性較好，嚴重不良反應發生率較低，使得TNF-α拮抗劑在臨床治療中應用更為廣泛，是未來研究的重要方向。在應用指征外其他自身免疫性疾病、移植物抗宿主病、代謝性疾病、血管炎等方面可能也有良好前景。另一方面，由于這些藥物用來治療炎癥性疾病時需要長期維持，這就引起了人們對長期應用TNF拮抗劑是否增加感染和癌癥危險性的擔憂，且這方面專家們的意見也褒貶不一[7,8]。目前部分注冊試驗結果顯示，TNF-α拮抗劑適度改善感染(如HIV-1病毒感染[9]、化膿性汗腺炎[10，11])、腫瘤(如骨髓增生異常綜合征、白血病、胰腺腫瘤[12-14])等相關疾病，但尚有待更多、更可靠、更大規模的項目去進一步驗證。

從發展趨勢來看，從1996年FDA首次正式將抗TNF嵌合單克隆抗體(cA2)應用于94例克隆恩病患者開始[15]。TNF-α拮抗劑的臨床試驗逐年增加，近年來發展尤為迅速，到本研究檢索截止日期全球共有306項。我國從2005年第一項注冊研究開始逐漸增多，獨立進行的研究共有16項，另有3項是多國多中心聯合項目，位居世界第三，然在臨床適應證方面主要集中在類風濕關節炎、強直性脊柱炎、銀屑病性關節炎等疾病，均為處于Ⅲ、Ⅳ期在廣泛使用條件下考察其療效和不良反應，尚缺乏在其他適應癥中的嘗試與探索。藥物方面除國際上已經上市的產品外，益賽普是2004年國內上市的“恩利”的仿制藥，其主要組成成分為重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白(rhTNFR：Fc)。

總而言之，TNF-α拮抗劑作為一種新的治療手段，具備一些不同于現有藥品或傳統技術的特性，但其臨床研究與藥物臨床試驗一樣，必須遵循相應的臨床試驗質量管理規范。本研究反映了目前國內外TNF-α拮抗劑的臨床試驗項目在美國NIH臨床試驗登記注冊網站的信息。但是這些信息存在一定局限性，如有些機構開展的TNF-α拮抗劑臨床試驗并沒有進行網上注冊申報等，此外，該數據庫隨后的更新內容并不包含在本研究之內。

瑞典卡羅林斯卡研究院阿思科琳[16]等的一項新研究顯示，類風濕患者在接受TNF-α拮抗劑治療后，其結核病危險可增加4倍。值得一提的是，接受TNF-α拮抗劑治療者的結核病，多為潛伏性結核桿菌的再激活所引起的復發。2008年9月4日，美國食品和藥物管理局(FDA)對治療類風濕性關節炎和克羅恩病的4種TNF-α拮抗劑Enbrel、Remicade、Humira和Cimzia發出嚴重警告：這4種藥可能引起致命的真菌感染，提示與不適當的免疫抑制有關。2009年8月FDA就已經強烈要求人們更加謹慎對待這類稱之為TNF-α拮抗劑的藥物，并在一份48例已報告的兒童使用藥物的癌癥案例分析中顯示，“平均為30個月的療程后，患癌癥概率上升。”其中11例案例是致命的。隨后，美國FDA多次發出TNF-α拮抗劑可增加癌癥危險的警告，并要求廠家在藥物說明中對增加癌癥危險進行加框警示，且明確了這類藥物與發生白血病、銀屑病新近發作相關。包括更新的加框警示，強調當兒童及青少年接受該藥治療青少年類風濕關節炎、炎性腸病及其他炎性疾病時，癌癥的危險增加。

以上事件的發生以及相關的關注均表明臨床試驗注冊的重要性——以真實的試驗結果來“回饋”參與者，也是對參與者奉獻精神的一種“回饋”。盡管應用TNF-α拮抗劑可能會出現以上諸多的不良反應，但從1995年以來、多個研究中心或國家機構在隨機對照試驗的基礎上進行長期開放試驗的結果顯示，每年因治療無效或發生不良反應而退出的患者少于10%，且納入研究的患者多為改善病情抗風濕藥治療無效的患者，提示腫瘤壞死因子拮抗劑的耐受性還是良好的，尤其是對那些應用傳統DMARDs治療無效或療效差的患者來說是一種新的選擇。我國在TNF-α拮抗劑臨床研究監管領域存在空白，相關研究的深入將有助于我國TNF-α拮抗劑臨床試驗的規范化研究，也將助于規范我國醫學事業的發展。

[1] Torrente-Segarra V,Acosta PA,Morla R,etal.VARIAR study:Assessment of short-term efficacy and safety of rituximab compared to an tumor necrosis factor alpha antagonists as second-line drug therapy in patients with rheumatoid arthritis refractory to a first tumor necrosis factor alpha antagonist[J].Reumatol Clin,2016,12(6)：319-322.

[2] Yamauchi PS,Bissonnette R,Teixeira HD,etal.Systematic review of efficacy of anti-tumor necrosis factor(TNF)therapy in patients with psoriasis previously treated with a different anti-TNF agent[J].J Am Acad Dermatol,2016,75(3):612-618.e6.

[3] Atzeni F,Talotta R,Salaffi F,etal.Immunogenicity and autoimmunity during anti-TNF therapy[J].Autoimmun Rev,2013,12(7):703-708.

[4] Keystone EC.Does anti-tumor necrosis factor-α therapy affect risk of serious infection and cancer in patients with rheumatoid arthritis? a review of longterm data[J].J Rheumatol,2011,38(8):1552-1562.

[5] Akobeng AA,Sandborn WJ,Bickston SJ,etal.Tumor necrosis factor-alpha antagonists twenty years later:what do Cochrane reviews tell us?[J].Inflamm Bowel Dis,2014,20(11):2132-2141.

[6] Pham T,Bachelez H,Berthelot JM,etal.TNF alpha antagonist therapy and safety monitoring[J].Joint Bone Spine,2011,78(Suppl 1):15-185.

[7] Askling J,Baecklund E,Granath F,etal.Anti-tumour necrosis factor therapy in rheumatoid arthritis and risk of malignant lymphomas:relative risks and time trends in the Swedish Biologics Register[J].Ann Rheum Dis,2009,68(5):648-653.

[8] Scrivo R,Armignacco O.Tuberculosis risk and anti-tumour necrosis factor agents in rheumatoid arthritis:a critical appraisal of national registry data[J].Int J Rheum Dis,2014,17(7):716-724.

[9] Sitapati AM,Kao CL,Cachay ER,etal.Treatment of HIV-related inflammatory cerebral cryptococcoma with adalimumab[J].Clin Infect Dis,2010,50(2):e7-e10.

[10] Lee RA,Eisen DB.Treatment of hidradenitis suppurativa with biologic medications[J].J Am Acad Dermatol,2015,73(5 Suppl 1):S82-S88.

[11] Zouboulis CC.Adalimumab for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa[J].Expert Rev Clin Immunol,2016,12(10):1015-1026.

[12] Scott BL,Ramakrishnan A,Fosdal M,etal.Anti-thymocyte globulin plus etanercept as therapy for myelodysplastic syndromes(MDS):a phase II study[J].Br J Haematol,2010,149(5):706-710.

[13] Woyach JA,Lin TS,Lucas MS,etal.A phase I/II study of rituximab and etanercept in patients with chronic lymphocytic leukemia and small lymphocytic lymphoma[J].Leukemia,2009,23(5):912-918.

[14] Egberts JH,Cloosters V,Noack A,etal.Anti-tumor necrosis factor therapy inhibits pancreatic tumor growth and metastasis[J].Cancer Res,2008,68(5):1443-1450.

[15] van Dullemen HM,van Deventer SJ,Hommes DW,etal.Treatment of Crohn′s disease with anti-tumor necrosis factor chimeric monoclonal antibody(cA2)[J].Gastroenterology,1995,109(1):129-135.

[16] Askling J,Fored CM,Brandt L,etal.Risk and case characteristics of tuberculosis in rheumatoid arthritis associated with tumor necrosis factor antagonists in Sweden[J].Arthritis Rheum,2005,52(7):1986-1992.

[收稿2016-09-22 修回2016-10-19]

(編輯 許四平)

Study on registrations of clinical trials of tumor necrosis factor α antagonist

ZHANGQun-Yan,GUOJun-Hao,CAIHui.

DepartmentofIntergratedTraditionalChineseandWesternMedicine,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,PLA,Nanjing210002,China

Objective:To summarize and analyze the clinical status of tumor necrosis factor-α (TNF-α) antagonists.Methods: The clinical trials of TNF-α antagonists registered before August 2,2016 were searched on the National Institutes of Health (NIH) Clinical Trials Register,and SPSS17.0 software was used for statistical analysis of the data.Results: A total of 306 TNF clinical trials were conducted in the world,19 of them were in China.The main research diseases for bone and joint disease,autoimmune diseases,infections,blood tumors.There were 241 items in intervention study,and 56,7,55,60 items in 178 cases,accounting for 73.9% in Ⅱ,Ⅱ/Ⅲ,Ⅲ,Ⅳ,respectively.The interventional study of TNF-α antagonist clinical trials mainly focused on intervention research,The main purpose of the practical application of the process after the listing of further validation and evaluation of drug efficacy and safety.Conclusion: There are many kinds of TNF-α antagonists,and clinical indications are wide.The design of clinical trials is diversified and mature.

Tumor necrosis factor α;Biological agents;Clinical trials;Data collection

10.3969/j.issn.1000-484X.2017.04.021

張群燕(1981年-)，女，碩士，醫師，主要從事中西醫結合基礎與臨床研究。

及指導教師：蔡 輝(1959年-)，男，博士，教授，主任醫師，博士生導師，主要從事中西醫結合方面的研究，E-mail:njzy_caihui@163.com。

R961

A

1000-484X(2017)04-0579-05