中醫辨證治愈黃斑水腫3例

曹國強，馬琴，楊薇

·個案報告·

中醫辨證治愈黃斑水腫3例

曹國強1，馬琴2，楊薇2

黃斑水腫；視網膜靜脈阻塞；視盤血管炎；糖尿病視網膜病變

黃斑水腫是由于多種原因導致的黃斑區囊樣或彌漫的視網膜增厚，雖然不是一個獨立的疾病，但嚴重影響視力，臨床治療棘手。今遇3例不同病因引起的黃斑水腫，因患者不愿進行抗VEGF治療求助中醫，經辨證施治全部治愈，特報告如下。

病例1，患者男，35歲，2013年7月9日就診。主訴右眼前黑影、視力下降1個月。現病史：因右眼視力下降曾在北京某三甲醫院就診，治療3周，同時給予激素沖擊治療，現口服潑尼松龍10片，已服6天，今晨自己停藥。自感黑影繼續增多。在北京某三甲醫院眼科行OCT及FFA檢查，診斷為視網膜中央靜脈阻塞，建議行雷珠單抗玻璃體腔注射治療，患者拒絕而轉求中醫治療。無高血壓及糖尿病史。眼科檢查：視力右眼0.8，不能矯正，近視力J3；左眼0.8，矯正1.0，近視力J2。眼壓（NCT）右眼12.1 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa），左眼12.0 mmHg。右眼前節未見明顯異常，屈光間質清晰，眼底視盤水腫，邊界不清，以視盤為中心的血管旁放射狀出血，波及黃斑（圖1A）；左眼基本正常。OCT示右眼黃斑水腫（圖1B）。患者職業：IT行業，平時電腦使用較多，發病前加班。納眠可，二便調。診斷：⑴右眼視網膜中央靜脈阻塞；⑵右眼黃斑水腫。辨證屬血虛絡阻，治以養血利水通絡，方用四物湯合四苓散加減：生地15 g，當歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，路路通10 g，槐花10 g，雞血藤15，茯苓10 g，澤瀉10 g，白術10 g。7劑，水煎服，早晚分服。潑尼松龍減為8片，晨服，并逐漸減量。2013年7月16日復診，患者未訴不適。視力右眼0.8+2，不能矯正；左眼0.8+3，矯正1.0。處方：生地15 g，當歸10 g，赤芍10 g，川芎6 g，路路通10 g，槐花10 g，雞血藤15，茯苓10 g。2013年7月30日復診，視力右眼0.8+2，不能矯正；左眼0.8+3，矯正1.0。眼底右視盤水腫減輕，出血大部分吸收。處方：7月16日處方繼續服14劑。共治療2個月眼底出血吸收，黃斑水腫基本消退停藥。2013年12月10日復診，雙眼視力1.0，右眼黃斑水腫消退（圖1C），眼底出血完全吸收（圖1D），隨訪2年無復發。

病例2，患者女，54歲，因右眼遮擋1個月于2016年5月31日就診。曾在北京某三甲醫院眼科就診，診斷為視網膜分支靜脈阻塞，黃斑水腫，建議行抗VEGF治療，患者拒絕而就診于我院。患者發病前看手機較多，納眠可，大便正常，小便黃，舌正苔薄白，雙脈寸關大。眼科檢查：視力右眼0.3，矯正不應；左眼1.0。右眼前節基本正常，眼底視盤邊界清，色正常，視盤顳下方靜脈旁大片出血，波及黃斑（圖2A）。左眼未見異常。測血壓138/88 mmHg，否認糖尿病史。OCT示右眼黃斑水腫（圖2B）。診斷：⑴右眼視網膜分支靜脈阻塞；⑵右眼黃斑水腫。證屬心腎不足，治以四物五子湯加味，處方：生熟地各30g，赤芍10g，當歸10 g，川芎10 g，地膚子10 g，枸杞子10 g，覆盆子10g，車前子10g，通草10g，路路通10g，竹葉10g，生甘草6 g，炒杜仲30 g。21劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。2016年6月21日復診，視力右眼0.5+1，矯正不應；左眼1.0。眼底出血較之前部分吸收，黃斑仍然有水腫。血壓130/80 mmHg。處方：柴胡10 g，黃芩6 g，半夏10 g，黨參10 g，炙甘草6 g，生姜10 g，大棗10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，山藥18 g，葛根30 g，炒黃連10 g，通草10 g，炒蒼術6 g，14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。2016年7月19日三診，視力同前。右眼底視網膜出血較二診時又有明顯吸收，黃斑水腫減輕。中藥處方：血府逐淤湯加減，桃仁10g，紅花10 g，熟地15 g，當歸12 g，白芍15 g，川芎10 g，柴胡6 g，枳殼10 g，牛膝10 g，桔梗10 g，桂枝10 g，路路通10 g，14劑。2016年8月2日四診，視力右眼0.8，不能矯正；左眼1.0。眼底出血明顯吸收，黃斑水腫基本消退。停藥，定期隨訪。患者4個月后復查，視力右眼0.8，左眼1.5，眼底出血吸收（圖2C），黃斑恢復正常（圖2D）。

圖1CRVO患者眼底彩照及OCT像。1A發病時右眼底彩照，可見視盤水腫，邊界不清，以視盤為中心放射狀出血，靜脈迂曲擴張，管徑粗細不均，黃斑區受波及。1B治療前OCT示黃斑水腫。1C治療后4個月OCT，示黃斑區水腫完全消退。1D治療后4個月右眼底彩照，可見視盤水腫消退，出血全部吸收，視網膜血管管徑基本恢復正常，黃斑中心凹反光可見。圖2BRVO患者眼底彩照及OCT像。2A治療前右眼底彩照，可見視盤邊界清，色正常，視盤顳下方靜脈旁大片出血，波及黃斑。2B治療前右眼OCT，可見黃斑區水腫。2C治療后4個月的OCT，顯示黃斑區視網膜水腫消退。2D治療后4個月眼底彩照，可見視網膜出血吸收。圖3糖尿病視網膜病變、黃斑水腫患者治療前后的眼底彩照及OCT像。3A、3B為治療前右眼和左眼底彩照，可見右眼視盤邊界欠清，后極部見視網膜前出血；左眼底見微血管瘤及激光斑。3C、3D治療前右眼和左眼的OCT，見雙眼黃斑水腫。3E、3F為治療后3個月右眼和左眼底彩照，可見右眼視網膜出血大部分吸收，左眼仍可見微血管瘤和激光班。3G、3H為治療后3個月右眼和左眼OCT，可見雙眼黃斑水腫消退。CRVO：視網膜中央靜脈阻塞；BRVO：視網膜分支靜脈阻塞。

病例3，女，39歲。因雙眼看東西雙影，右眼前有血絲1個月于2016年7月26日就診。患者糖尿病史12年，胰島素皮下注射治療，但血糖控制不佳，波動較大，常在12~16mmol/L，有糖尿病足，尿蛋白（+），在外院診斷為糖尿病視網膜病變（DR），予以激光治療。本次因黃斑水腫拒絕抗VEGF治療而求助中醫。查視力：右眼0.25，不能矯正；左眼0.3，不能矯正。眼壓右17.0 mmHg，左眼18.3 mmHg。右眼虹膜未見新生血管，玻璃體積血，眼底模糊，視盤邊界欠清，后極部見視網膜前出血；左眼底見微血管瘤及激光斑（圖3A、3B）。OCT示雙眼黃斑水腫（圖3C、3D）。刻下癥：倦怠乏力，腳麻、腳涼，舌紅，苔白膩，脈細弱。診斷：⑴雙眼糖尿病視網膜病變；⑵右眼玻璃體積血；⑶雙眼黃斑水腫；⑷糖尿病足。證屬陰陽兩虛，治以陰陽雙補，給予密蒙花方加味。處方：黃芪30 g，女貞子10 g，益母草10 g，密蒙花10 g，烏梅10 g，黃連6 g，肉桂3 g，桂枝10 g，芡實10 g，小薊30 g，通草10 g。日1劑，水煎服，早晚分服。胰島素治療方案不變（后期的治療也如此）。2016年8月9日二診，患者訴腳麻腳涼減輕，有自汗和盜汗（已有1年，上次就診忘記告知）。血糖7~9.5 mmol/L，視力右眼0.5，左眼0.6，均無法矯正。玻璃體積血部分吸收。處方：上方加桑葉10 g，生龍牡各30 g。煎服法同上。2016年9月20日三診，自汗及盜汗已無，腳麻腳涼已不明顯，疲憊感偶有。視力右眼0.6，左眼0.8，無法矯正。去龍牡及桑葉，繼續服藥。2016年11月8日四診，視力右眼0.6，左眼0.8。眼底右玻璃體出血吸收，視盤前及玻璃體見機化膜，后極部視網膜見小片出血，左眼后極部見微血管瘤及視網膜激光斑（圖3E、3F）。OCT示雙眼黃斑水腫基本消退（圖3G、3H）。處方：黃芪30 g，女貞子10 g，益母草10 g，密蒙花10 g，烏梅10 g，黃連6 g，肉桂3 g，桂枝10 g，小薊30g，通草10g，白芥子10g，雞內金10g，木瓜10g，郁金10 g。14劑，煎服法同上。

討論

多種疾病都可以出現黃斑水腫，如糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、白內障術后、視網膜脫離術后、慢性葡萄膜炎及年齡相關性黃斑變性等，以前兩種最多。無論哪種眼病，一旦合并黃斑水腫，視力下降明顯，而且治療棘手。本文中的3例，例1屬于視網膜中央靜脈阻塞引起的黃斑水腫，視力下降尚不嚴重；例2為視網膜分支靜脈阻塞的黃斑水腫，例3為糖尿病視網膜病變的黃斑水腫，雖然發病時間尚短，視力最好也僅有0.3。

目前對于視網膜靜脈阻塞黃斑水腫的治療主要是玻璃體腔注藥，常用的有地塞米松、曲安奈德、以及抗VEGF藥物Ranibizumab和Bevacizuamb[1]，近年來康柏西普的使用也日漸增多，激光治療在玻璃體腔注藥后進行效果更好[1-2]。但本文的3位患者由于均拒絕進行玻璃體腔注藥，所以只予以口服中藥治療，例1的患者從發病年齡、全身狀況、視力及眼底表現診斷為視盤血管炎Ⅱ型即靜脈阻塞型無疑。患者從事IT行業，平時電腦使用較多，發病前又熬夜加班，久視傷血，熬夜又傷肝血，故用四物湯養血，槐花涼血；黃斑水腫以四苓散利水，路路通和雞血藤養血通絡，加減治療2個多月眼底出血吸收，黃斑水腫消退。例2患者發病前大量使用手機，久視傷血；年齡54歲，腎氣已虛，故治療以四物五子湯養血補腎，寸脈大、小便黃，以導赤散清心利水，同時加用通絡利水的路路通，治療2周視力提高到0.5，視網膜出血有所吸收，但仍有大片出血，黃斑仍有水腫。再次思考分析病情，患者的視網膜靜脈阻塞為什么發生在右眼？為什么發生在顳下分支靜脈？中醫眼科八廓學說[2]系后天八卦，主要指方位，據此分析，右眼顳下為乾，與肺和大腸相關，故用瀉白散合小柴胡湯加減，患者用藥后出血明顯吸收，后期以血府逐淤湯善后，共治療2個多月，視網膜出血吸收，黃斑水腫消退，視力恢復到0.8。例3為糖尿病視網膜病變、玻璃體積血合并黃斑水腫，處方予密蒙花方加桂枝、芡實、小薊、通草。密蒙花方是高健生研究員治療糖尿病視網膜病變的經驗方，具有益氣養陰、交通心腎的作用，方中小薊涼血祛瘀，因患者肢體涼，加桂枝溫經通絡，尿中有蛋白加芡實補腎固澀，黃斑水腫加通草。加減治療3個月，視力恢復到右眼0.6，左眼0.8，視網膜玻璃體出血吸收，雙眼黃斑水腫消退。

本文中的3例黃斑水腫患者，由于原發病不同，其中醫治療差異也較大，充分體現了中醫的同病異治，這點與西醫顯然不同。從三位患者的OCT可以看到，黃斑水腫全部消退，治療期最長的3個多月，短的2個月，說明中醫治療糖尿病視網膜病變的黃斑水腫和視網膜靜脈阻塞的黃斑水腫有一定的優勢，然而由于本文僅為個案，對于大樣本患者具體的療效尚待進一步研究。

[1]張永鵬，彭曉燕.視網膜中央靜脈阻塞繼發黃斑水腫的治療進展——從臨床試驗到臨床實踐[J].眼科，2012,21（4）：222-227.

[2]鄒紅，任建萍，繆晚虹.行氣活血利水方聯合雷珠單抗治療糖尿病黃斑水腫的臨床研究[J].中國中醫眼科雜志，2016,26（2）：71-74.

[3]傅仁宇.審視瑤函[M].郭君雙，趙艷，整理.北京：人民衛生出版社，2007：14-15.

R774.5

B

1002-4379（2017）01-0045-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.012

1北戴河解放軍281醫院，秦皇島066001 2中國中醫科學院眼科醫院，北京100040

楊薇，E-mail：yangweifree@sina.com