晚期非小細胞肺癌分子靶向藥物治療的不良反應及護理

王慧琳 韓紅 朱慧瑛

(上海市肺科醫院，上海 200433)

晚期非小細胞肺癌分子靶向藥物治療的不良反應及護理

王慧琳 韓紅 朱慧瑛

(上海市肺科醫院，上海 200433)

目的 探討晚期非小細胞肺癌術后分子靶向治療的療效及其不良反應的護理方法。方法 對我科125例晚期非小細胞肺癌行超過8周的分子靶向藥物治療的患者進行療效評估，并對靶向藥物治療的不良反應，如皮疹、瘙癢、肝功能異常、胃腸功能異常等進行護理干預。結果 患者總體緩解率為24%，疾病控制率為74.4%；同時患者并發癥的發生率以及嚴重程度均較低。結論 非小細胞肺癌分子靶向治療有利于控制疾病進展，副作用較少；靶向治療期間護理人員應給予合理的護理措施，減輕服藥的不良反應，提高患者的生存質量。

非小細胞肺癌； 分子靶向治療； 護理

Non-small cell lung cancer; Molecular targeted therapy; Nursing

原發性肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發病率及死亡率呈不斷上升的趨勢，目前是全球發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。全國腫瘤登記中心2014年發布的數據[2]顯示：我國2010年新發肺癌病人60.59萬，高居各類腫瘤首位(男性第一位，女性第二位)，給社會帶來了沉重的經濟負擔和醫療負擔。肺癌早期癥狀不明顯，等診斷明確時往往已經到中晚期，其中在幾種病理類型中，非小細胞肺癌(NSCLC)占到所有肺癌的80%左右[3]，非小細胞肺癌又包括鱗癌、腺癌、大細胞癌等組織類型，其中鱗癌及腺癌最常見[4]，因此對非小細胞肺癌的綜合治療非常重要。在多學科綜合治療及個體化治療相結合的原則下，非小細胞肺癌主要采取以早期手術為主，化療及分子靶向治療等藥物治療為輔的綜合治療。Ⅰ期到ⅢA期的NSCLC患者，在排除手術禁忌后，可行根治性切除術。然而由于NSCLC患者極易遠處轉移，單純的Ⅰ期手術患者的5年生存率僅有60%～70%，總體術后5年生存率僅僅為30%～40%[5]。目前藥物治療中化療的主要地位雖沒有動搖，但是其療效已經達到一個平臺很難有突破，其毒性及不良反應限制了其應用。因此對NSCLC患者術后行化療及分子靶向藥物治療尤為重要，對存在驅動基因突變的患者首選靶向治療已經得到臨床的廣泛認可。分子靶向藥物(EGFR-TKI及表皮生長因子-酪氨酸激酶抑制劑)是利用腫瘤細胞和正常細胞表達受體的生物學差異，通過阻斷信號傳導通路、封閉受體減少腫瘤血管生成等方式減緩肺癌的進展。本研究通過觀察我科收治的125例已經進行手術治療和化療失敗及不適合化療的非小細胞肺癌患者，進一步行分子靶向治療，旨在對其療效進行評價，并通過合理的護理，減輕患者的不良反應。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年1-2014年12月在我科接受治療的非小細胞肺癌患者125例，其中男性63例，女性62例；年齡37～80歲，<65歲者53例，≥62歲者72例，平均年齡(57.1±10.3)歲。患者均為接受過手術治療后行一線化療方案失敗的且EGFR基因突變的晚期NSCLC患者，其中鱗癌53例，腺癌49例，其他類型23例，ⅢB期患者85例，IV期患者40例。

1.2 治療方法 本研究中125例患者分別給予易瑞沙(吉非替尼片)，特羅凱(厄洛替尼片)治療，其中63例給予易瑞沙口服，62例給予特羅凱口服。口服方案具體劑量按NCCN指南給藥，易瑞沙250 mg/d，每日一次，早餐后30 min服用，服藥前后禁止服用其他藥物，盡量不再進食；特羅凱150 mg/d，每日一次，清晨空腹150 mL清水口服，口服1 h后方可進食服用及其他藥物。兩組口服藥物均達到或超過8周。

1.3 療效評價和隨訪 每位患者在服藥前及規律8周治療后分別行CT掃描病灶評估。按照RECIST標準，結果評估為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，穩定(SD)和進展(PD)；總緩解率=CR+PR，無進展率或者基本控制率=CR+PR+SD。療效評估需排除服藥未達到8周及同時合并其他抗腫瘤治療的患者。

1.4 不良反應的評價 按照NCI-CTC的第3版評價其毒性反應。

2 結果

125例患者均滿足服藥達到8周，無患者退出研究，其中有6例患者服藥達到1年以上。

2.1 療效評價 125例患者中無完全緩解的患者，部分緩解的達到30例，穩定的有63例，32例患者出現了進展。總體緩解率為24%，無疾病進展率或疾病控制率為74.4%。

2.2 不良反應的觀察 本研究中患者所有病例均未發生過敏性休克及化療相關性死亡。其他見表1。

表1 125例非小細胞肺癌患者分子靶向治療的不良反應

3 護理

3.1 心理護理 肺癌作為一種高死亡率的惡性腫瘤，很多病人都有悲觀、失望的心情，缺乏對治療的信心；加之惡性腫瘤治療費用昂貴，巨大的經濟負擔更是加深了患者的悲觀情緒。接受分子靶向治療的患者往往都是化療失敗及手術后轉移的患者，這種悲觀情況更加嚴重。另外分子靶向治療作為一種全新治療手段，患者對此都比較陌生，甚至有些患者會拒絕進一步治療。作為一名醫護人員，有責任和義務理解患者的心理狀態，幫助其疏導心理，重點向患者介紹易瑞沙及特羅凱的優秀臨床效果和不良反應以及注意事項，增強患者對治療的信心，同時使其有一定的預見性，對靶向治療的后果有一定的心理準備。護士在護理過程中堅定的表情以及不容置疑的語言都能增強患者的信任，同時運用改善的病情事實來增強患者進一步治療的信心。此外，給予患者心理支持，加強溝通，關心患者平素的生活，良好的互動能幫助患者改善憂慮、悲觀、苦悶的心情，有助于取得更好的治療效果。

3.2 皮疹的護理 分子靶向藥物最常見的不良反應就是皮疹，本研究中總共出現皮疹108例，不良反應率為86.4%。按照NCI-CTCAE美國公立癌癥研究所毒性時間標本3.0版皮疹嚴重程度分級：Ⅰ度為無癥狀的局限性皮疹，病變范圍主要局限于上肢軀干部和頭部，不伴有感染，不影響正常生活。Ⅱ度主要表現為體表及范圍面積較大的皮疹，主要以瘙癢，斑疹或局部脫屑癥狀為主，主觀感覺較輕，不伴有感染，對正常生活無影響。Ⅲ度：廣泛的嚴重的丘疹、紅色斑點、水泡，可伴有感染，患者自覺癥狀明顯，嚴重者影響患者正常生活。Ⅳ度：廣泛嚴重的表皮剝脫、潰瘍性或大泡性皮炎，常伴有嚴重的感染。V度：因剝脫性皮炎后續伴有感染繼而導致患者死亡的。本研究中87例為Ⅰ度和Ⅱ度皮疹，Ⅲ度14例，Ⅳ度7例。對于出現皮疹的患者，護理人員應予以心理輔導：告知患者皮疹的嚴重程度和患者療效呈正相關，出現皮疹的患者有效生存期相對較長，幫助患者建立對治療的信心，取得家屬的理解和信任，促進進一步治療。護理知識教育：經常詢問并仔細觀察患者是否有皮疹出現、瘙癢、干燥、龜裂等情況；建議患者自查，一旦發現情況及時處理；告知患者保持衛生習慣，皮疹部位盡量清潔，減少感染可能，患者如出現瘙癢等情況禁止撓抓，不能用堿性肥皂及粗糙的毛巾處理，避免光照環境，囑咐患者穿著柔軟的衣物以減少皮疹部位的摩擦。藥物指導：輕度的Ⅰ度和Ⅱ度皮疹，皮膚予以爐甘石洗劑以及喜遼妥軟膏外敷治療即可，伴有癥狀的可加用紅霉素軟膏。Ⅲ度皮疹患者有瘙癢及觸痛，有感染可能，局部予以尤卓爾軟膏或紅霉素軟膏，口服抗組胺藥物(如氯雷他定等)；疼痛予以鎮痛藥物對癥處理，癥狀嚴重的予以甲強龍沖擊劑量退疹，感染嚴重的予以抗感染治療。Ⅳ度患者治療如Ⅲ度皮疹患者，但若效果不佳，需及時停止分子靶向治療，待皮疹消退。

3.3 腹瀉及胃腸道反應的護理 分子靶向治療常有腹瀉、惡心嘔吐及厭食及胃部灼燒感覺等不良反應。本研究中最早出現腹瀉的患者為服藥第二天，可予以思密達、黃連素對癥處理，嚴重者可口服易蒙停2粒，以后每隔2 h口服1粒，直到停止腹瀉12 h后停止服用，積極補充水電解質，預防酸堿平衡紊亂。每次腹瀉后清洗肛門并予鞣酸軟膏外敷；鼓勵患者盡量進食易消化的食物，少食多餐，服藥前予以胃復安口服。若患者惡心嘔吐反應嚴重，可使用阿扎司瓊靜滴加強鎮吐，胃部灼熱感明顯的患者可予以口服奧美拉唑、達喜等質子泵抑制劑減少胃酸分泌。在治療同時積極撫慰患者，減輕其顧慮并告知胃部不適及腹瀉為藥物的正常副作用。

3.4 肝功能損害的護理 定期復查肝功能，對肝功能異常的患者需延緩服用靶向治療的藥物，本組研究中共有6例患者出現ALT及AST的升高。在治療過程中對癥予以保肝藥物治療，主要以異甘草磷酸鎂注射液及還原型谷胱甘肽治療為主，規律治療三周后患者AST及ALT均恢復至正常，同時予以患者每兩周定期復查肝功能。護理人員在護理工作中，發現如有患者疲勞、厭食、乏力、黃疸等情況需及時匯報并積極處理。

3.5 口腔潰瘍的護理 分子靶向藥物治療中出現的4例口腔潰瘍的患者均為Ⅰ度。日常口腔護理當中首先觀察口腔潰瘍的部位、大小、顏色、有無伴發出血等異常，定期性口腔護理；囑患者多飲水，少吃辛辣、灼熱及刺激性食物，用軟性毛刷刷牙減少對潰瘍的摩擦，多吃蛋白類、鮮艷蔬菜及清淡食物，促進潰瘍愈合，預防進一步復發；對于潰瘍創面，可用云南白藥或者重組人表皮生長因子敷在創面處，一般短期內可愈合。

3.6 甲溝炎的護理 甲溝炎以局部紅腫熱痛為主要癥狀，輕度患者口服抗生素以及局部予抗生素軟膏處理即可恢復。囑患者保持局部干燥清潔，避免感染擴散。為預防甲溝炎發生，應注意預防甲下血腫的形成，可局部使用類固醇激素預防紅斑擴大。如有甲溝旁肉芽腫形成，予以硝酸銀殺菌劑使用每周一次并予包扎敷料，控制感染擴散。如有感染擴散需予抗感染治療。本組患者中只出現1例甲溝炎，且癥狀較輕，予以局部抗感染處理后5 d即恢復正常。

4 討論

肺癌是發病率及病死率都極高的一種惡性腫瘤，目前其治療主張以手術為主的綜合治療。但對于肺癌根治術后化療失敗及不適合化療的非小細胞肺癌患者可進一步行分子靶向治療；多項研究[6-7]結果表明：以分子靶向藥物治療能改善患者的生存質量，腫瘤絕大部分能緩解，毒副作用較少，口服方便，患者耐受性較好，改善患者無進展生存期。其機制在于阻斷EGFR受體及其下游信號通路，減少腫瘤血管的產生，抑制腫瘤細胞生長，促進凋亡。有研究[8]提示吉非替尼(易瑞沙)對亞裔、女性及腺癌、不吸煙的患者，其臨床效果更佳。通過對125例NSCLC患者不良反應的觀察發現，不良反應可影響患者對治療的信心，甚至部分患者拒絕進一步治療；合理的護理有利于減低不良反應的發生，幫助患者樹立進一步治療的信心，增加依從性，使治療達到最佳效果，改善患者的預后。指導患者保持良好的心態，合理營養，密切觀察患者分子靶向治療過程中的病情變化，對不良反應及時處理，能提高患者的生活質量，延長生存期。

[1] Jemal A,Bray F,Center MM,et al.Global cancer statistics[J].Ca Cancer J Clin,2011(61):69-90.

[2] Chen WQ,Zhang SW,Zeng HM,et al.Report of cancer incidence and mortality in China,2010[J].China Cancer,2014,23(1):1-10.

[3] Travis WD,Brambilla E,Noguchi M,et al.International association for the study of lung cancer/American thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma [J].J Thorac Oncol，2011，6(2): 244-285.

[4] 李金瀚.非小細胞肺癌的治療:40年回眸與七個進展點[J].癌癥進展,2006，4 (6):480-488.

[5] 鄭遠達,杜向慧.中早期非小細胞肺癌術后輔助化療現狀和展望[J].中國腫瘤臨床，2009，36 (5):296-300.

[6] 莊莉,畢清,任宏軒.易瑞沙治療晚期非小細胞肺癌的臨床療效研究[J].當代醫學，2009，15(2):139-140.

[7] 劉堯,汪華,閆曉紅,等.特羅凱治療晚期非小細胞肺癌的臨床療效[J].當代醫學，2013 (7):4-6.

[8] Thatcher N,Chang A.Gefitinib plus best supportive care in previously treated patients with refyactory advanced non small cell lung cancer:Results from a randomized,placebo controlled,multicentre study(Iressa survival evaluation in lung cancer)[J].Lancet,2005(366):1527-1537.

王慧琳(1982-)，女，上海，本科，護師，從事臨床護理工作

韓紅，E-mail：992791817@qq.com

R473.73，R734.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.025

2016-11-01)