藥學服務改善老年高血壓患者用藥依從性及療效的效果研究

周晨霞，戴 燁，陳 川，陶，殷秋憶

（江蘇省常熟市第二人民醫院，江蘇 常熟 215500）

·藥房管理·

藥學服務改善老年高血壓患者用藥依從性及療效的效果研究

（江蘇省常熟市第二人民醫院，江蘇 常熟 215500）

目的 研究以藥師為主體的藥學服務對改善老年高血壓患者用藥依從性及降壓藥物治療效果的影響。方法 定期給予老年高血壓患者用藥宣教和指導，與醫師共同討論優化治療方案，給予個體化的藥學監護等。以患者的用藥依從性、對高血壓的認知程度及血壓水平為指標評價干預結果。結果 干預18個月后，患者用藥依從性顯著提高，血壓達標率從64.15%提高至87.74%。結論 開展多方位的藥學服務，對改善老年高血壓患者的用藥依從性，保證高血壓藥物治療安全有效有顯著作用。

藥學服務；老年；高血壓；用藥依從性；療效

在PubMed中，Mesh詞表將“用藥依從性”定義為患者按照處方服藥的自愿合作程度，包括按時、按量、規律服藥，即患者遵守專業醫療建議的程度[1]。老年高血壓指年齡 65歲以上、坐位收縮壓不低于 140 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）和（或）舒張壓不低于90 mmHg且持續3次以上(非同日)的高血壓患者[2]。目前，我國高血壓患者發病率高，而治療率和控制率低，用藥依從性不高是其重要原因[3]。用藥依從性差在老年高血壓患者中普遍存在，有研究顯示，某社區61～80歲的老年高血壓患者中有56.6%的人群血壓控制欠佳，其用藥依從率為29.9%[4]。多數患者存在“三高”（患病率高、致殘率高、死亡率高）、“三低”（知曉率低、服藥率低、控制率低）、“三不”（不規律用藥、不難受不用藥、不愛用藥）的特點[5]。本研究中對老年高血壓患者開展藥學服務，并觀察對用藥依從性及血壓的改善效果，以此探討以藥師為主體的藥學服務模式在相關慢病治療中的作用[6]。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：診斷符合2010年《中國高血壓防治指南》中高血壓診斷標準，目前至少服用1種降壓藥。

排除標準：繼發性高血壓及3個月內新發生心、腦血管事件；受試者近5年內患惡性腫瘤，但除外原位宮頸癌或得到充分治療的皮膚基底細胞或鱗狀細胞癌；受試者有濫用藥物史；出于醫學上的需要患者使用其他可能影響血壓的藥物；受試者有不適宜參加此項試驗的其他嚴重疾病；受試者不能遵守方案的要求用藥和隨訪。

病例選擇：選擇2014年7月至9月門診65歲以上原發性高血壓患者，在2014年10月至2016年3月進行藥學服務干預觀察。共納入119例患者，實際完成整個干預過程共 106例，其中男 55例，女 51例；年齡65～88歲，平均（72.93±6.20）歲；患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 藥學服務干預方法

1.2.1 工作方式

課題組建立專門針對老年高血壓患者的藥學服務團隊，其中包括1名心血管內科醫師和1名心血管專業臨床藥師，其余人員負責日常干預工作開展。課題開始前，對團隊成員進行包括高血壓疾病基礎知識、指南、綜合治療措施、藥物治療特點、用藥注意事項和相關不良反應對策、心理學知識、溝通服務技巧等內容的培訓。

1.2.2 數據采集方式

采用面對面問卷與訪談相結合的形式，對來院就診配藥的老年高血壓患者邀至藥物咨詢窗口，由本課題組成員解釋本研究相關內容，并幫助填寫調查問卷，以免漏項及書寫邏輯的差錯。調查問卷當場回收。問卷內容：1)一般項目。填寫性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、工作狀況、費用類別、用藥情況（用藥品種、數量、每日用藥次數）等。2)Morisky問卷[7]，用于評價用藥依從性，該問卷被證明在我國高血壓患者的用藥依從性評價中也有良好的信度和效度[8]，問題包括：您是否有忘記服藥的經歷，您是否有時不注意服藥，當您自覺癥狀改善時，是否曾停藥，當您服藥后自覺癥狀更壞時，是否曾停藥。4個問題全部回答為否即為依從性佳，否則為不佳。3)造成用藥依從性不佳情況的原因（可勾選也可填寫）。

血壓測量方法：選用電子血壓計，患者取坐位，測右臂血壓2～3次，取平均值。在藥學服務干預開始前及干預后6，12，18個月分別記錄血壓控制情況。在干預開始前和干預結束時分別統計1次用藥依從性問題。

1.2.3 干預過程及措施

審核用藥方案：通過填寫問卷，了解患者的治療方案及服藥情況，主要對藥物的適用性、安全性進行確認，如有問題及時協助干預對象，聯系醫師調整方案。

個體化用藥指導：患者需了解藥品的注意事項、不良反應、療效，強調最佳的服藥時間，并按時、按量服藥，指導患者正確用藥和調整用藥，若出現不良反應，需在第一時間調整用藥。采用上門與電話聯系相結合的隨訪形式，每2個月填寫1次高血壓患者訪問記錄表，記錄相關癥狀、血壓、是否有不良反應及用藥情況。

藥物咨詢：設立咨詢熱線，提供相關高血壓藥物治療信息咨詢服務，構建藥師與患者雙向溝通平臺，及時回答患者提出的用藥咨詢。

健康教育講座：定期舉辦針對抗高血壓的健康教育講座，講座可從5個方面介紹高血壓，包括高血壓治療藥物、非藥物的高血壓治療、血壓測量方法和高血壓患者自身生活保健、高血壓危險因素和分型、高血壓病因及危害。定期開展用藥咨詢、宣傳咨詢，免費發放通俗易懂、文字簡練的教育宣傳資料。

1.2.4 評價指標和標準

用藥依從性采用Morisky問卷的4個問題作為評價指標，回答否得0分，回答是得1分，4個問題總分為0分即為依從性佳，否則為不佳。按《中國高血壓防治指南》建議，將血壓低于150／90 mmHg作為老年高血壓患者血壓控制目標值，若能耐受，可將血壓進一步降低至140／90 mmHg以下。

1.2.5 統計學處理

通過Excel軟件錄入數據，采用SPSS 17.0統計學軟件分析。計量資料以±s表示，采用 t檢驗；計數資料以百分率表示，采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 用藥依從性

干預前后患者用藥依從性調查結果見表1，用藥依從性不佳項目評分變化情況見表2。

表2 干預前后患者Morisky問卷調查結果比較（n＝106）

2.2 血壓控制水平

2.2.1 平均收縮壓下降情況

干預后患者平均收縮壓水平持續下降，干預結束后4個月平均收縮壓雖較干預18個月結束時略有回升，但與干預前比較仍有顯著性差異（P＜0.05）。詳見表3。

2.2.2 血壓控制達標情況

整個干預過程中，患者血壓達標率與干預前相比，均有顯著性差異（P＜0.05）。詳見表4。

表3 干預前后患者平均收縮壓變化情況比較

表4 干預過程中患者血壓達標情況[例（%），n＝106]

3 討論

3.1 用藥依從性改善情況

干預后，患者用藥依從率明顯提高，用藥依從性評分也顯著改善，主要表現在是否曾忘記服藥及是否在癥狀改善時曾自行停用藥物2個項目，減少的幅度尤為明顯，分別從38.68%和32.08%降至9.43%和10.38%。

老年高血壓患者普遍存在認知能力、行為能力的下降現象，Li等[9]研究認為，老年患者記憶力下降，自我保健意識相對較差，且年齡越大越難按時服藥。課題組通過為研究對象發放小藥盒的形式，幫助患者將每周用藥分格放置，使容易遺忘服藥的患者可及時了解是否已服用了今日的藥量，同時也避免了重復服用劑量過大造成血壓下降過低而產生危險的可能[10]。缺點在于，有些藥品最小包裝為多片整瓶包裝，如將其從原包裝中取出，易受潮、遺失，且與其他藥片可能無法明確辨別，造成潛在安全用藥風險，對于此類藥品則不推薦小藥盒儲存。隨著現代化信息技術的開展，有系統評價認為，大多數研究中短信干預患者接受度良好，用藥依從性提高明顯[11]。如2013年，美國喬治華盛頓大學醫學中心開發了一款手機軟件用于提高高血壓患者用藥依從性，并發現用藥依從性對高血壓治療結局有決定性影響[12]，與以往的生活事件關聯的記憶服藥方式相比優勢明顯。在今后的干預手段可逐漸考慮運用上述信息溝通方式來提高患者的用藥依從性。

影響服藥依從性的主觀因素主要包括，認為無癥狀不需要服藥，或認為服藥效果不明顯乃至對不良反應的擔心，更有甚者誤信廣告、偏方，自行選用保健品、保健器械等作為替代藥物治療高血壓。此類患者對疾病認識不足，對藥物治療重要性了解不夠。孫潔等[13]的研究證實，社區藥學服務通過對患者開展相關科普講座，通過建立新的社區服務模式，可改善相關患者的用藥依從性。本課題組成員通過健康講座與用藥宣教相結合的模式，從觀念上明確老年患者控制血壓的重要性，幫助他們樹立正確的健康觀念，提高其治療依從性。

3.2 血壓控制情況

本研究中以患者的收縮壓控制情況作為主要指標，主要考慮參考《老年高血壓患者的診斷與治療中國專家共識（2011版）》[14]，老年高血壓患者降壓治療應強調收縮壓達標，不應過分關注或強調舒張壓變化的意義。對于血壓控制達標的患者，如能耐受，可將血壓進一步降低至140／90 mmHg，而伴有靶器官損害的患者，可降得更低。但不可過度降低血壓，否則會影響各重要臟器灌注，同樣會對患者產生不利影響。本調查中發現1例患者服藥后血壓降至104／70 mmHg，在課題組成員的建議下，患者重新就診并調整了降壓藥物方案。3.3 整體用藥情況

本研究中通過問卷了解患者整體用藥情況，可幫助患者提高用藥依從性，保證藥物治療安全有效。研究中發現，患者用藥不合理情況較多，如同時服用纈沙坦、厄貝沙坦氫氯噻嗪，同時服用復方阿米洛利和復方利血平氨苯蝶啶，合并痛風患者應用含有氫氯噻嗪的復方制劑，藥師了解情況之后及時建議患者至醫師處重新調整藥物治療方案，隨訪顯示血壓控制良好。盡管研究顯示，高血壓藥物中復方制劑用藥依從性較單成分藥物合用更好[15]。但上述案例提示，在進行藥學服務過程中，仍應特別關注復方制劑的應用合理性，避免相關用藥不良反應風險的增加，保證藥物治療的有效性。這就要求藥學工作人員對患者進行主動、細致的溝通，在進行用藥交代與用藥教育時尤其要注意盡可能完整地了解患者的用藥結構，從而作出正確的指導。

4 結語

盡管用藥依從性在高血壓控制維持中起到了舉足輕重的作用，但調查發現，老年高血壓患者用藥依從性不佳者仍占較大比例。自新型的“以患者為中心”的藥學服務模式建立以來，藥師的專業優勢得以日益發揮。對于此類年齡偏大，合并癥多，需要長期用藥及監測但缺乏有效的用藥指導，對疾病與用藥認識相對不足，對藥品不良反應擔憂的患者群，以藥師為主體的藥學服務團隊在改善其用藥依從性，提高藥物治療效果方面可發揮重要作用[16]。

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Effects of Pharmaceutical Service in M edication Compliance of Elderly Hypertension Patients

Zhou Chenxia，Dai Ye，Chen Chuan，Tao Yun，Yin Qiuyi
（Changshu No.2 People′s Hospital，Changshu，Jiangsu，China 215500）

Objective To study the effect of pharmaceutical service based on pharmacists on improving drug compliance and antihypertensive drug therapy in elderly hypertensive patients.M ethods Education about the knowledge of hypertension and rational medical treatment was provided regularly to the elderly hypertensive patients，and also the individual pharmacy intervention was provided.The effects were compared in the medication compliance score and the levels of their blood pressure.Results At the end of 18 months intervention course，the medication compliance was improved significantly.The qualified rates of blood pressure increased from 64.15% to 87.74%.Conclusion Carrying out multi-directional pharmaceutical service has a significant effect on improving the compliance of medication in elderly hypertensive patients，which can ensure the safe and effective treatment of hypertension.

pharmaceutical service；elderly；hypertension；drug compliance；efficacy

R952

A

1006-4931(2017)06-0088-04

2016-11-23；

2016-12-21)

10.3969／j.issn.1006-4931.2017.06.027

周晨霞（1975-），女，江蘇常熟人，大學本科，副主任藥師，研究方向為臨床藥學，（電子信箱）973982472＠qq.com。