高負壓引流在外陰癌腹股溝淋巴結清掃術中應用的1例護理

陳柳媚+王富蘭+張露平+沈馨

摘要：目的 總結1例高負壓引流在外陰癌腹股溝淋巴結清掃術中應用的護理方法。方法 對1例進行外陰廣泛切除加腹腔鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術后的患者做好病情觀察，通過特殊體位的維持，下肢深靜脈血栓的預防及運用高負壓引流技術，并給予患者個性化的疼痛及心理護理指導。結果 經過精心術后護理，患者術后皮瓣愈合良好，未發生下肢深靜脈血栓、皮膚壞死等情況。結論 系統化護理干預對外陰癌腹股溝淋巴結清掃術后患者并發癥的減少具有重要意義，為患者提供有針對性的身心、情感及社會支持，能夠促進患者術后康復，提高患者恢復期生活質量。

關鍵詞：外陰癌；腹股溝淋巴結清掃術；微創手術

Abstract：Objective To summarize 1 cases of high negative pressure drainage nursing methods in the application of the inguinal lymph node sweeping in vulvar cancer.Methods 1 cases of vulva resection plus laparoscopic inguinal lymph node dissection patients to observe the disease，by maintaining the special position，to prevent deep venous thrombosis and the use of high negative pressure drainage.Pain and psychological nursing and patients were given individualized.Results After careful postoperative nursing，postoperative flap healed well，without the occurrence of deep vein thrombosis， skin necrosis.Conclusion Systematic nursing intervention has important significance to reduce the vulvar cancer patients with inguinal lymph node dissection and postoperative complications，to provide patients with targeted physical and mental，emotional and social support，can promote the rehabilitation of patients after operation，improve the quality of life of patients with recovery period.

Key words：Carcinoma of vulva；Inguinal lymph node dissection；Minimally invasive surgery

外陰癌是一種罕見的女性外陰部惡性腫瘤，近年來，發病呈現年輕化趨勢，5年總生存率約為67.9%～78.0%[1-2]，與高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染密切相關[3-4]。局部蔓延和淋巴結轉移是外陰癌的主要擴散方式，多項研究表明[2，5，6，7]外陰癌的預后與患者年齡、臨床分期及淋巴結轉移等因素有關。外陰癌的治療是多樣化的，但外陰廣泛切除加雙側腹股溝淋巴結清掃術仍是目前治療外陰癌的經典方法。傳統外陰癌的治療方式是進行外陰癌聯合根治術，術后形成巨大的“蝴蝶狀”切口創面。由于手術創面大、皮下脂肪組織切除較多，術后引流滲液有限，容易造成傷口感染、愈合不良及皮膚壞死等并發癥，嚴重影響了患者的康復。我科近期收治1例中年外陰癌患者，在全麻下行外陰廣泛性切除聯合腹腔鏡雙側腹股溝淋巴結清掃術，通過采用特殊體位、持續高負壓引流等精心護理，改變了傳統的護理方式，取得了滿意的效果，患者術后傷口愈合良好，康復出院。現將該護理內容報告如下。

1一般資料

患者，中年女性，46歲。因“外陰瘙癢5+年，外院活檢提示外陰鱗癌9天”于2015年11月18日以外陰癌診斷入住本院婦科病房。患者5年前出現外陰瘙癢，自訴有少許白斑，1月前外陰瘙癢加重，外陰陰蒂左側可見一綠豆大小贅生物，于當地口服藥物后癥狀稍有好轉。10 d前，瘙癢再次加劇，于外院行活檢示：外陰高分化鱗狀細胞癌。為進一步治療，于11月18日轉入我科，入院后完善相關檢查，?？茩z查示：陰蒂左側見一1.5 cm×1 cm×1 cm大小贅生物，陰唇內側見少量白斑，MRI示：會陰部欠對稱，增強掃描未見明顯異常強化。患者于2015年11月24日在全麻下行外陰廣泛性切除術加腹腔鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術，術后予彈力繃帶呈“8”型加壓包扎切口及腹股溝皮瓣，雙側腹股溝各留置一根引流管，外接高負壓閉式引流瓶。術后入住本科，入科后予抗炎、抗凝、補液支持治療，經過護理人員精心治療護理，患者于術后25 d拆除傷口縫線，愈合良好，病情好轉順利出院。

2 護理措施

2.1持續傷口高負壓引流的護理 真空高負壓引流技術已廣泛運用于乳腺癌根治術后患者，章遠江[8]等研究表明，在乳腺癌手術中運用真空高負壓引流技術能明顯降低術后并發癥的發生。真空高負壓引流與傳統引流條相比更加高效，它能保持穩定的負壓，既能夠更徹底地引流出皮瓣下積血和積液，使皮瓣與皮下組織緊密貼合，又能夠促進血運，減少感染及皮膚壞死等并發癥發生，有利于傷口愈合，縮短患者住院時間。通過借鑒真空高負壓引流技術在乳腺外科的運用，我們在術后即為患者采用德國貝郎公司生產DrainobagR Lock 600V傷口高負壓持續引流裝置，引流管處用無菌厚棉墊加彈力繃帶加壓包扎，密切觀察引流液的顏色、量及速度。每4 h查看引流裝置，保持裝置密閉性及通暢，避免管端反折，用黑色簽字筆在引流瓶外側劃一橫線，標記每日引流量并記錄，直至引流瓶裝滿后才更換。密切觀察傷口敷料滲血、滲液情況，若傷口敷料滲濕，傷口出現紅腫熱痛或膿性分泌物等，及時告知醫師。嚴密觀察局部皮瓣的血運情況，若皮瓣顏色變淺或蒼白，提示血運不足，應及時調整繃帶松緊度，并告知醫生。運用高負壓引流裝置，不僅能夠高效地引流滲血滲液，促進傷口及皮瓣的愈合，而且能減少更換引流瓶次數，降低感染的風險。通過采取高負壓引流技術，患者在住院期間，未發生引流管堵塞現象，傷口愈合良好，未出現其他不適，獲得滿意的效果。

2.2防范下肢深靜脈血栓發生 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內非正常凝結引起管腔阻塞，導致靜脈內血液回流障礙。深靜脈血栓可引起肺栓塞和下肢功能障礙等并發癥，是影響婦科惡性腫瘤患者康復的重要因素之一。首先，惡性腫瘤細胞可向血中釋放凝血酶活性物質，使凝血因子活性和血小板的黏附性增加，使血液呈現高凝狀態[9]。其次，腫瘤細胞可表達和分泌促凝血的纖溶活性及抑制相關性蛋白，減弱纖溶活性，增加血液粘稠度，促使血栓形成[10-11]。由于手術損傷大，術后臥床時間長，血液容易淤滯在下肢，這進一步增加了患者術后發生靜脈血栓的風險。梯度壓力襪在臨床上廣泛用于預防DVT的發生，其能夠有效減輕下肢水腫和降低術后DVT發生，減少血液在靜脈內的淤滯[12-13]。在本病例中針對患者存在有下肢深靜脈血栓形成的風險，我們采取了以下措施：在術前告知患者預防深靜脈血栓發生的重要性，并指導其學習踝泵運動。術后將患者雙下肢抬高30°，協助患者穿彈力襪，至少穿6 h/d以上，直至術后病情康復。為進一步預防壓瘡發生，我們在彈力繃帶邊緣用壓瘡貼進行保護，每班檢查繃帶松緊度，以能伸入一指為宜，并密切觀察雙下肢皮膚顏色、溫度及足背動脈搏動情況，及時記錄。若下肢皮膚顏色變淺，皮溫下降，足背動脈搏動減弱或消失，提示血液循環不良，應及時調整松緊度。每班分別在髕骨上下緣10 cm處測大腿及小腿周徑，及時記錄并進行比較。囑患者關注自身感覺并指導家屬觀察骨突或皮膚情況，若出現脹痛或麻木感，受壓皮膚發紅，應及時告知護理人員。我們聯合中醫科專門患者配置活血化瘀的中藥配方進行泡腳，不僅起到預防血栓的發生，也起到增加患者舒適，促進患者術后康復的作用。指導患者臥床期間進行踝泵活動，每日進行數次，5個/次循環，持續至少10 s。指導家屬不定期幫助患者進行雙下肢被動功能鍛煉如按摩小腿腓腸肌，按摩時動作輕柔，力度適宜，由下往上，持續15～20 min/次，促進小腿腓腸肌泵運動，改善血液循環，降低血栓形成的風險。

2.3 特殊體位護理 術后雙下肢常因腹股溝淋巴結被切除，容易出現下肢水腫。研究表明，術后出現下肢淋巴水腫是一個嚴重的并發癥[14]。腹腔鏡術后應采用去枕平臥位，但是，對于行外陰廣泛切除的患者我們采用雙下肢屈膝15°并外展位，同時抬高下肢30°，在雙腿及膝關節處各墊一軟枕，指導患者持續保持這種體位，并告知其目的及作用，取得患者配合。指導并協助家屬每2 h幫助患者進行翻身活動，并在背部放置軟枕起支撐作用，減少患者的不適。在患者骶尾部及骨突處貼壓瘡貼保護，每班查看皮膚情況并做好記錄。我們采用雙下肢屈膝外展位的目的是為了減少外陰及腹股溝切口的張力，起到保護傷口，避免傷口裂開的作用。同時也可以避免腘窩處受壓，利于下肢淋巴回流，減輕水腫，增加患者舒適感。

2.4控制疼痛 術后采用雙下肢屈膝15°并外展位，減少手術切口的張力，減輕疼痛。遵醫囑予持續鎮痛泵治療，傾聽患者主訴，密切觀察患者面部表情及行為改變，詢問其對疼痛的耐受程度，每班運用疼痛評分量表評估疼痛程度，術后第1 d，評分為2分。告知患者調整呼吸節律是緩解疼痛的一個很好方式，囑其用鼻緩慢深吸氣，使腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，呼氣時嘴唇呈口哨狀，在疼痛出現時進行數次，減輕疼痛。

2.5心理疏導 在術前結合患者病情給予患者及家屬心理指導，了解他們的內心想法，患者因為手術復雜，擔心術后身體形態改變及影響夫妻生活，思想壓力較大，所以我們在術前向患者講解女性生殖系統知識和性知識，告知患者手術不會造成大的不良影響，解除患者思想負擔。同時向患者及家屬講解疾病知識，減輕患者及家屬的顧慮，增強對疾病治療的信心，保證患者能以良好的心態應對手術，促進患者早日康復。

3總結

隨著時代的進步與發展，健康觀念的轉變，為不斷滿足人民群眾的護理需求，護理人員在日常工作中需要不斷開闊新思路，探索更優的護理措施，幫助患者解決問題，促進患者健康。在本例中我們體會到外陰癌術后傷口張力大，滲液多，極易引起傷口感染壞死，造成傷口愈合不良。其次，患者術后臥床時間長，易發生下肢深靜脈血栓等并發癥。因此我們運用持續高負壓引流和特殊體位等有效的整體護理措施，促進傷口愈合，幫助患者術后快速康復，獲得了滿意的治療效果。

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編輯/羅茗柯