髖關節假體周圍骨折的治療現狀及進展

黃河

（重慶市豐都縣中醫院 重慶 408299）

1.臨床特點

影像學檢查亦必不可少。標準的影像學檢查包括人工關節的正側位X線，同時還需要包含股骨干全長的正側位X線。醫生不僅需要關注骨折本身，還需要評估髖關節假體與骨折的關系，髖關節假體的穩定性，髖關節假體周圍的骨質、骨缺損（包括皮質骨厚度和有無假體穿出等）和骨溶解情況以及髖關節假體和肢體的力線。判斷髖關節假體是否松動對于骨科醫生是很大的挑戰，切記在做出判斷之前需要仔細閱讀發生骨折之前的影像學資料，因為這有可能是唯一的線索。典型的髖關節假體松動表現包括髖關節假體位置改變（下沉和前傾角變化）、髖關節假體周圍有透亮線、遠端形成基座以及骨水泥層斷裂（針對骨水泥型髖關節假體）。即使上述表現都不存在，仍有髖關節假體松動的可能。因此，任何時候都要做好應對人工髖關節假體松動的準備。術中髖關節假體周圍發生骨折的主要判斷依據是肉眼所見和錘擊置入假體時發出的聲音。隱匿性術中髖關節假體周圍骨折很難被發現，單純正位X線敏感度低，可能需要增加斜位X線檢查來提高敏感度。

2.股骨假體周圍骨折

2.1 發病率及危險因素

2016年，Abdel等對美國梅奧診所（MayoClinic）40年來診治的32644例初次人工全髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的經驗進行了總結。術中股骨假體周圍骨折的總發病率約為1.7%（564/32644），其中非骨水泥型假體占3.0%（529/17466），骨水泥型假體占0.2%（35/15178），二者差異有統計學意義（P＜0．001）；女性股骨假體周圍骨折發病率為2．0%（336/16835），男性為1.4%（228/15809），二者差異有統計學意義（P＜0.001）；年齡≥65歲的患者股骨假體周圍骨折發病率為1.0%（167/16737），年齡＜65歲的患者為2.5%（397/15510），二者差異有統計學意義（P＜0.001）；骨折部位分布依次為股骨頸內側和轉子下區域69.7%（372例），大轉子24.7%（132例），股骨干5.6%（30例）；最常發生骨折的術中操作過程是股骨假體置入和股骨髓腔擴髓。Cook等報道6458例初次人工全髖關節置換病例，術后骨水泥型股骨假體周圍骨折的5年發病率為0.8%，10年發病率為3.5%。Streit等報道了326例患者共354個人工髖關節非骨水泥型直柄無領股骨假體，10年假體周圍骨折發病率為1.6%，17年發病率為4.5%。Abdel等報道的初次人工全髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的1，5，10和20年的累計發病率分別為0.4%，0.8%，1.6%和3.5%，其中非骨水泥型假體的假體周圍骨折發病率分別0.7%，1.2%，2.6%和7.7%，骨水泥型假體的假體周圍骨折發病率分別為0.2%，0.4%，0.9%和2.1%，二者差異有統計學意義（P＜0.001），不同性別和不同年齡組間股骨假體周圍骨折發病率無顯著差異。從現有證據可以看出，無論是術中還是術后，非骨水泥型假體都是股骨假體周圍骨折的危險因素，女性和年齡＞65歲是術中股骨假體周圍骨折的危險因素，對術后股骨假體周圍骨折無影響。

2.2 治療原則

對于溫哥華B2型骨折，因為假體松動，傳統治療觀念認為應采用長柄假體翻修，同時根據術中判斷可輔以LCP固定。但是，Joestl等報道了36例溫哥華B2型骨折，患者平均年齡81歲（65～96歲），其中8例行LCP固定，另外28例接受假體翻修，最終LCP固定組患者骨折全部愈合，未出現假體松動移位和鋼板斷裂，術后Parker活動評分與翻修組無顯著差異。因此，該作者認為LCP固定治療溫哥華B2型骨折是可行的。Solomon等報道的研究結果亦與之類似。實際上，根據本文作者的經驗，對一些特殊的患者，不必強求進行翻修，應根據術者的經驗選擇熟悉的治療方法以縮短手術時間和減少手術損傷。在充分復位和牢固固定的前提下，能夠獲得假體穩定且滿足患者早期康復鍛煉和護理需求即可。在諸多病例中，隨著骨折的愈合，假體最終能夠獲得較好的穩定。因此，對于溫哥華B2型骨折的治療方法目前尚存爭議。Khan等于2017年發表了關于溫哥華B2型和B3型骨折的系統綜述，收集了1984～2012年的22項研究報道，包括510例患者。溫哥華B2型骨折343例，以關節翻修術治療298例（86.8%），其中37例（12.4%）因翻修后假體失效而再次手術，以內固定治療45例（12.6%），其中6例（13.3%）內固定失效后再次手術；溫哥華B3型骨折167例，以關節翻修術治療160例（95.8%），其中23例（14.4%）因翻修后假體失效而再次手術，以內固定治療7例（4.2%），其中2例（28.6%）內固定失效后再次手術。該作者認為，采用內固定治療溫哥華B2型和B3型骨折的再手術率都較高，且溫哥華B3型骨折的再手術率明顯高于溫哥華B2型骨折。

3.結論

股骨假體周圍骨折手術成功的關鍵是對假體穩定性進行評估，必要時可脫位髖關節進行動態測試。但無論是切開復位內固定，還是翻修術都給患者帶來了極大的痛苦，因此，預防股骨假體周圍骨折成為至關重要的問題。

[1]王勇，蔣建農，都斌，等.人工髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的分類及治療[J].中華創傷雜志,2014，30（11）：1124-1130.

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