公立醫院院長職業化過程制度性障礙的影響分析

黃天一

【摘 要】目的：了解阻礙公立醫院院長職業化的制度性因素，為決策者提供依據。方法：對19家公立醫院的院長、副院長進行問卷調查，了解個人基本情況，對職業化認知態度以及對制度性障礙的認識。結果：院長職業化理念在一定程度上已被院長們認可，64.5%的調查對象認為管理體制因素阻礙了院長職業化進程，并依據影響程度大小對阻礙因素進行打分。結論：改革醫院管理制度必須推行管辦分離，建立法人治理結構。此外應建立健全相關政策制度，加強衛生管理人才培養，推動院長職業化。

【關鍵詞】公立醫院；院長職業化

一、資料與方法

本資料來源于對19家公立醫院的現場調查。通過自行設計調查問卷，對公立醫院醫院的院長和副院長，圍繞他們對院長職業化改革的認識、制度性障礙等進行問卷調查。總共發放問卷95份，回收88份，回收率92.6%，有效問卷77份，回收有效率87.50%。所有數據采用SPSS11.5進行錄入，運用描述性分析方法進行統計分析。

二、結果與分析

（一）調查對象的基本情況

1.基本情況

共計有效調查三級公立醫院院長及副院長51名，二級公立醫院院長及副院長26名，其中專業技術職稱方面，職稱所屬類型有效的73名院長中，臨床醫學類58人，護理類2人，醫技類5人，藥劑類1人，管理類5人，其他2人，90.4%的公立醫院院長擁有醫學專業背景并且具有較高級的職稱，而具有管理學相關職稱的院長只有6.8%。

2.雙肩挑情況

問卷對院長是否扮演業務、管理“雙肩挑”角色調查中，在73位有效問卷該問題的院長中，49人（占67.1%）是同時負責醫院管理與醫療活動，24人（占比32.9%）專職醫院管理。

（二）調查對象對院長職業化可行性的認識

1.院長對職業化的認識程度分析

調查公立醫院管理者了解院長職業化程度，受訪者中5人（占6.5%）表示“非常了解”，36人（占46.8%）表示“了解”，33人（占42. 9%）對“院長職業化”了解程度一般，僅有3人（占3.9%）表示不了解。

2.院長對實行職業化必要程度的認識

關于在中國實行公立醫院院長職業化是否有必要，有14人（占18.2%）認為非常有必要，37人（占48.1%）認為有必要，23人（占29.9%）認為“一般”，只有3人（占3.9%）認為不必要。

（三）院長對職業化改革的制度性障礙認識

關于當前影響我國公立醫院發展的四項主要因素：體制因素、人才因素、資金因素、管理因素于調查問卷中提出，讓被訪者對影響最大的因素進行單項選擇。76名有效被訪者中有49人（占64.5%）選擇體制因素，13人（占17.1%）選擇人才因素，5人（占6.6%）選擇資金因素，9人（占11.8%）選擇管理因素。

本研究挑選了9種阻礙我國實現公立醫院院長職業化的因素，在問卷中提出讓受訪者進行打分。（見表1）

從以上因素可以看出，迫切需要解決的因素來源于制度方面，如醫院的管理經營權、人事任免及考核制度的缺失，造成了當今公立醫院院長職業化止步不前的局面。

將受訪者臨床醫學類、護理類、醫技類、藥劑類的職稱歸為醫學類職稱，管理類和其他歸為非醫學類職稱，檢驗兩種不同類型職稱對打分是否具有統計學差異。采用獨立樣本T檢驗方法，結果顯示：不同類型職稱對“院長的薪酬制度”打分的影響具有統計學意義，其余項則沒有差異。（見表2）

三、討論

通過前面的問卷調查和數據的分析，我們對我國公立醫院院長職業化的阻礙因素有了一個較為全面的了解。結合文獻研究，問卷調查結果對阻礙我國公立醫院院長職業化的因素進行討論，并提出對策和建議。

（一）宏觀體制性因素阻礙我國公立醫院發展

在對何種因素阻礙公立醫院發展的調查顯示，64.5%調查對象認為體制因素是阻礙我國公立醫院發展的因素。在阻礙院長職業化的9種因素打分中，分值最高的前三項因素來源于醫院管理制度。調查數據顯示：老舊的醫院管理制度已經不適合當今醫院發展的需要，并且阻礙了公立醫院改革。

盡管我國公立醫院的管理制度日趨完善，但是多年醫療衛生改革的推行并沒有淡化公立醫院管理體制的計劃經濟色彩。政府部門社會管理職能與國有資產運營職能不分，政府衛生管理部門直接管理醫療機構，造成所謂的“政事不分”“管辦不分”。公立醫院缺乏明晰的產權界定和獨立的人事權、分配權、經營管理自主權"[1]。而且，雖然院長職業化已提出多年，相關衛生部門卻沒有建立起一套完整的、行之有效的院長激勵、考核制度。即使院長想推行職業化，也會因為配套制度的缺失而中止。

（二）制度性因素的分析與討論

在九項障礙性因素的影響程度排序中我們可以看出，阻礙院長職業化的因素主要來自于宏觀管理體制，其次是人事管理制度，而管理者的知識技能影響較輕。

1.衛生行政部門管辦不分，導致公立醫院缺乏自主權

在表1中，“管辦不分”和“自主權的缺乏”占分值最高3項中的2項，這兩個問題在當前討論公立醫院改革困境時也是被提到最多的。現有的公立醫院產權制度是在計劃經濟下形成的產權結構，產權分別隸屬于行政主管部門和主要企事業單位，醫院不具有法人產權，在現實中形成了政府產權。[2]在此種產權制度之下，醫院無權進行兼并重組、投資參股、產權轉讓等活動；也無權自主決定自有資金使用、薪酬分配。在人事任用方面，領導干部的提拔必須通過衛生行政部門的許可，醫院只享有在院內中層干部的提拔任命上的自主權。在財政資金方面，公立醫院一直是吃“財政飯”，醫院的運營、職工的薪酬待遇等都靠國家或地方財政支出，在當前國家財政衛生支出不足、比例偏低的情況下，醫院為了自謀生路，以藥養醫，開大處方大檢查也不足為奇。尤其是公立醫院在人事任命方面自主權的缺失，成為阻礙公立醫院院長職業化推行的重要原因。

2.醫院人事自主權缺乏的體現和影響

我國公立醫院院長都具有一定的行政級別，從現行的公立醫院組織管理模式出發，公立醫院院長的選拔、培養、任命的權力屬于同級別的黨委組織部門。這種關系所造成的結果就是通過行政手段來控制醫院院長的選才和用人。醫院無法根據自身的發展經營狀況來自主選擇合適的人才來擔任醫院的高級管理者。當前的醫院人事管理制度決定了院長選拔方式任然遵循著“醫生——出色的醫療專家——院長”這一模式。他們大部分人雖然是優秀的醫學專家，但是很多人并不具備財務、人力等系統的管理知識與能力，造成很多醫院經營粗放，各種資源嚴重浪費，嚴重阻礙了公立醫院改革與發展。

對于表2中反映的不同職稱類型的受訪者對“院長薪酬制度”打分具有統計學差異這一情況，可以從醫院執行的分配制度來進行分析討論。由于醫院執行的是以資歷、職稱和工作為分配的重要指標的等級工資制，職稱等級越高，所享有的報酬就豐厚。擁有衛生專業技術職稱的院長可以憑借高級職稱來獲得高水平的工資，在院長任期滿后甚至退休后接受返聘從事醫療工作來獲得穩定的收入。相比之下，醫院管理人員的職稱系列多屬于統計、檔案、會計等專業類型，沒有獨立的、科學的職稱晉升體系。這些人在院長任期到期后就無法像衛生專業技術人員那樣擁有持續穩定的收入方式。等級工資制無法體現院長的管理能力、管理技能和業績在分配中的作用，院長們在管理崗位上所做的貢獻難以進行量化，不像臨床工作那樣具備完整的指標來進行考核。因而沒有體現院長管理績效的價值，影響了院長管理工作的積極性，這也是目前大部分院長管理、醫療“雙肩挑”局面根源之所在。

3.衛生事業管理人才的對院長職業化的局限

我國高等醫學院校開設衛生事業管理專業由于起步較晚，尚未建立起一套科學完善的培養體系，以至于專業課程設置不科學，教育的知識結構不合理，學生對專業興趣不大。很多學生在畢業后選擇離開衛生領域從事其他行業的工作，再加上這一專業社會知名度不高，報考人數少，進一步造成了我國當前衛生管理人才匱乏的局面。

當前公立醫院院長大多數為臨床專業出身，沒有受過系統的管理學教育，自身管理知識技能缺乏，而社會上院長職業教育培訓機構素質高低不齊，一些水平較低的培訓機構培訓方式不規范，培訓內容與實際需要脫節等，影響了院長的管理水平的提高。

四、對策和建議

（一）公立醫院院長職業化改革成為公立醫院改革的未來必然趨勢

在之前的問卷調查中，有53.3%的受訪者表示了解“公立醫院院長職業化”，有66.3%的受訪者認為在中國有必要實行院長職業化。由此可見，經過多年政策宣傳和公立醫院改革推進，公立醫院院長職業化已被大部分院長所了解，并且成為公立醫院改革的共識。

（二）國外實行院長職業化的現狀、經驗

在西方發達國家，醫院院長進行職業化管理，他們不是有政府機構任命的具有行政級別的官員，而是具有先進管理理念、管理技能的專業化管理者。若要實現我國公立醫院院長職業化，必須從國外模式中吸取經驗。

1.美國院長職業化管理經驗

美國醫院管理的特點是：董事會是醫院最高權力機構，對院長和醫師團體進行雙線管理。院長管理醫院的管理人員，不對醫師團體的醫療工作進行管理。美國的醫院在組織管理體制上大多數實行董事會制，管理層則實行首席執行官負責制，醫院院長由董事會進行任命，若醫院不設董事會，則院長由職工進行民主選舉產生。美國醫院選拔院長有如下標準：大學本科畢業并取得取得MBA（工商管理碩士）或MHA（衛生管理碩士）或MPA（公共管理碩士）學位，具有工商管理、經濟管理、公共衛生、法律等管理專業背景；具有至少10年的基層醫院管理經驗。

2.澳大利亞院長職業化管理經驗

澳大利亞醫院的管理結構是董事會領導下的院長負責制。院長由董事會任命，全面管理醫院，并對董事會負責。在澳大利亞，對醫院院長有著任職資格的要求，其必須是皇家醫院管理學會的成員，而醫院管理學會成員必須經過衛生管理碩士（MHA）或工商管理碩士（MBA）的學習。

（三）必須依據實際情況，借鑒國外經驗推進我國院長職業化

院長職業化已經成為我國公立醫院改革的必然趨勢。然而鑒于我國基本國情和現行衛生體制，實現院長職業化仍然需要走很長的一段路，我們應借鑒國外經驗，探索適合我國公立醫院發展的院長職業化方式。

1.轉變政府職能，實行管辦分離

受長期的計劃經濟體制影響，政府管理范圍過寬，抓得過死，管得過嚴，變成所謂的“大政府”，限制了醫藥衛生行業的發展。轉變政府職能，首先要改變政府管理理念，由無限政府、管制型政府向有限政府、服務型政府轉變。把對市場進行補充調節、提供公共服務作為政府的主要職能。

公立醫院實行管辦分離，需要配套的政策支持，否則將難以為繼。因此，要建立與服務政府、有限政府相一致的行政管理體制，進一步推進行政管理體制改革，逐步建立健全和公立醫院管辦分離改革相配套的衛生行政管理體制、衛生投入保障機制、公立醫院管理體制、醫療衛生監督管理體制等，為管辦分離改革創造良好的體制環境。[3]

2.建立管理人員職稱體系，確保院長工作專職化

當前大部分院長不愿放棄臨床工作專職管理，其中一個重要原因就是沒有相應的管理崗位職稱體系。大多數公立醫院院長仍實行等級工資制，只有取得了專業技術職稱，才能享受到一定的待遇。在公立醫院中，臨床專業技術人員靠業務職稱所得到的待遇要遠遠高于管理工作人員靠職務級別得到的待遇。院長們若放棄臨床工作，意味著無法憑借衛生技術職稱來獲取高水平收入。因此，要保證管理人員職業化，必須建立完善的醫院管理人員職稱體系和晉升制度，確保管理人員能夠將精力投入到管理工作中，也可參照企業高管的待遇，實行院長年薪制。

3.加強衛生管理人才教育

借鑒國外MHA教育培訓的經驗，結合我國國情，充分發揮現有高等醫學院校、研究機構的力量，加強醫院管理專業學科建設，強化應用型高級醫院管理人才的正規化培養。同時借助高校之間的學術交流活動，擴大衛生事業管理專業在社會上的影響力，提升社會知名度。在專業課程設置方面，可適當壓縮醫學課程，提高管理課程在教學計劃中的比例，加強管理理論與實踐相結合，提高人才素質。同時國家應對院長職業教育培訓機構進行規范管理，保證培訓機構素質，以期提高現階段醫院院長的管理知識和技能水平。

【參考文獻】

[1] 羅永忠.我國公立醫院管理體制改革深度分析與對策研究[D].長沙：中南大學，2010.

[2] 張琳.我國公立醫院管理體制的問題研究[D].開封：河南大學，2007.

[3] 季旻游.我國公立醫院“管辦分離”改革研究[D].上海：復旦大學，2010.