補腎活血方治療椎間盤源性腰痛的臨床觀察

朱立國 展嘉文 馮敏山 王尚全 張 平 于 杰 王 源

(1 中國中醫科學院望京醫院脊柱二科，北京，100102； 2 中國中醫科學院望京醫院骨傷綜合科，北京，100102；3 中醫正骨技術北京市重點實驗室，北京，100102； 4 中國中醫科學院望京醫院病理科，北京，100102)

補腎活血方治療椎間盤源性腰痛的臨床觀察

朱立國1，3展嘉文2，3馮敏山1，3王尚全2張 平4于 杰1，3王 源4

(1 中國中醫科學院望京醫院脊柱二科，北京，100102； 2 中國中醫科學院望京醫院骨傷綜合科，北京，100102；3 中醫正骨技術北京市重點實驗室，北京，100102； 4 中國中醫科學院望京醫院病理科，北京，100102)

目的：觀察補腎活血方治療椎間盤源性腰痛的臨床療效。方法：43例椎間盤源性腰痛患者采用補腎活血方內服治療，連續服用2周，于治療前、治療后，隨訪時(療程結束后1個月)進行VAS和ODI評分，并觀察臨床療效。結果：43例患者治療第1周有效率為86.04%，治療第2周及隨訪時有效率為90.69%；在VAS評分及ODI評分上，治療第1周、第2周與隨訪均與治療前有明顯差異(P<0.001)，治療第2周、隨訪與治療第1周也有差異(P<0.05)，但治療第2周與隨訪時差異無統計意義(P>0.05)。結論：補腎活血方能有效改善椎間盤源性腰痛患者的臨床癥狀，隨訪期療效穩定。

補腎活血方；椎間盤源性腰痛；腰椎間盤退變；臨床療效

椎間盤源性腰痛(Discogenic Back Pain，DBP)是指一切不因神經組織受壓所致疼痛為臨床表現的腰椎間盤退行性疾病[1]。患者癥狀主要為來自椎間盤本身的傷害性疼痛，椎間盤自身退變與本病有很大的聯系[2]。該病屬于中醫學“腰痛”的范疇，中醫藥對該類慢性病有其獨特的優勢[3-4]。基于腰椎間盤退變機制與該病特點，結合我科臨床經驗，以腎虛血瘀立法，根據古方青娥丸加減形成的補腎活血方，在保守治療椎間盤源性腰痛中取得了較好的療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月至2015年9月在中國中醫科學院望京醫院脊柱二科門診就診的椎間盤源性腰痛患者43例，其中男19例，女24例；年齡40～65歲，平均年齡(53.2±1.3)歲；病程1個月至3年不等，平均病程(23.1±4.7)個月。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照Fischgrund的診斷標準[5]：1)有或無外傷史，腰痛反復發作、不伴下肢放射痛和間歇性跛行、持續時間大于6個月；2)疼痛常為酸脹痛，重者劇痛，疼痛部位主要位于下腰、臀后、骼后，偶可及腹股溝或股骨大轉子處；3)腰部活動時，尤其是脊柱縱向負荷加大時疼痛明顯加重，不耐久坐久站；4)X線片或CT影像檢查除外腰椎峽部裂、腰椎滑脫、椎間盤突出、腰椎管狹窄和其他異常；5)MRI的T2WI表現為典型的單節段信號降低、纖維環后部出現高信號區(HIZ)，HIZ的特異度和陽性預測值相對較高，對診斷有一定幫助[6]。

1.2.2 中醫診斷標準 參考《中醫病證診斷療效標準》[7]中肝腎虧損型與氣滯血瘀型的證候擬為：腰酸痛，痛有定處，腿膝乏力，勞累更甚，俯仰旋轉受限，臥則減輕。舌質淡或暗紫，苔黃膩或白膩，脈弦緊或沉細。屬于中醫“腰痛”的范疇，證型為腎虛血瘀。

1.3 納入標準 1)符合西醫診斷及中醫辨證標準；2)年齡40～65歲；3)自愿進行臨床試驗并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1)年齡<40歲、>70歲以上者；2)椎間盤突出比較嚴重，出現根性癥狀者；3)脊柱有器質性病變者(如骨折、結核、腫瘤、強脊炎等)；4)合并其他內科等嚴重原發性疾病及有出血傾向患者；5)X線片顯示全脊柱骨質增生者；6)正在參加其他藥物臨床試驗的患者。

1.5 剔除標準 1)因不良反應無法繼續服藥，無法判斷療效者；2)不依從設計方案規定者；3)服用中藥方劑小于5劑即停止服藥者。

1.6 脫落標準 1)受試者依從性差，不能按時參加治療者。2)由于各種原因受試者失訪。3)受試者不愿意繼續進行臨床試驗，向主管醫生提出退出者。受試者滿足以上任意一項，為脫落病例。

1.7 治療方法 內服補腎活血方，組成：杜仲15 g、補骨脂10 g、懷牛膝10 g、丹參12 g、威靈仙10 g、木瓜9 g。水煎服(由中國中醫科學院望京醫院煎藥室統一煎制)，日1劑，早晚2次溫服，連續服用2周。

1.8 觀察指標 采用美國國家衛生研究院臨床研究中心視覺模擬標尺法(Visual Analogue Scale，VAS評分)觀察腰部疼痛積分；采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)對患者的腰部功能改善程度進行評分，于治療前后、隨訪時(療程結束后1個月)進行觀察。

1.9 療效判定標準 依據國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》及相關文獻[8]，臨床控制：癥狀體征消失，療效改善率>90%。顯效：癥狀體征明顯改善，療效改善率70%～89%。有效：癥狀體征有所緩解，療效改善率30%～69%。無效：癥狀體征無改善或很小，療效改善率0%～29%。注：療效改善率=(訪視積分-原始積分)/(原始積分-總積分)×100%。原始積分：患者初始就診治療前的癥狀體征積分之和。訪視積分：患者治療及隨訪期間各訪視時間點的癥狀體征積分之和。

2 結果

2.1 治療前后疼痛程度(VAS積分)比較 患者經補腎活血方治療至隨訪時與治療前VAS比較，重復測量方差分析結果顯示，時間效應有統計學意義(F=35.358，P<0.05)，說明VAS評分有隨時間變化的趨勢，進一步LSD法多重比較顯示，治療后第1周、第2周與隨訪均與治療前比較差異有統計學意義(P<0.001)，治療第2周、隨訪與治療第1周也有差異(P<0.05)，但治療第2周與隨訪間差異無統計意義(P=0.571>0.05)。

2.2 治療前后功能改善程度(ODI積分)比較 患者治療后至隨訪時與治療前相比ODI評分降低，重復測量方差分析結果顯示，時間效應有統計學意義(F=135.459，P<0.05)，進一步LSD法多重比較顯示，治療后第1周、第2周與隨訪均與治療前有差異(P<0.001)，治療第2周、隨訪與治療第1周也有差異(P<0.001)，但治療第2周與隨訪間差異無統計意義(P=0.207>0.05)。見表1。

表1 43例患者治療前后及隨訪時VAS與ODI評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療后第1周比較，△P<0.05。

2.3 治療前后臨床療效比較 43例患者治療1周后顯效率30.23%，有效率為86.04%；治療2周后顯效率39.53%，有效率為90.69%；隨訪時顯效率37.21%，有效率為90.69%。見表2。

表2 43例患者不同觀察時間臨床療效比較[n(%)]

3 討論

3.1 現代醫學對椎間盤源性腰痛的認識 DBP是指不因神經組織受壓所致疼痛為臨床表現的腰椎間盤退行性疾病[1]。患者癥狀主要為來自椎間盤本身的傷害性疼痛，椎間盤自身的退變與結構紊亂是該病發生的根本原因[2，9-10]，其產生機制主要有力學機制與化學機制2種。

3.2 中醫學對椎間盤源性腰痛的認識 該病屬于中醫學“腰痛”的范疇，中醫理論認為“大抵腰痛悉屬腎虛”“諸痛皆由氣血瘀滯不通所致”，腰椎間盤退變相關疾病多是由于腎氣不足、腎精虧虛，易感外邪，致局部氣滯血瘀，脈絡不通，不通則痛，因此該病的發生與腎虛血瘀關系密切[11-17]。

歷代醫家在對該類疾病的治療中積累寶貴的經驗，根據該類疾病的病因病機及證候表現，有多種治法，臨床中將補益肝腎法與活血祛瘀法結合使用，可使腎氣旺，精血充，筋骨得養，瘀血祛除，經脈通暢，切中本病本虛標實的發病特點，從而達到消除病痛的目的[18]，在“腰痛”的治療中可發揮重要作用[19-20]。

中醫認為，味甘能補、能緩、能和，有補益、緩急止痛的作用；辛能行、能散，有散寒、行氣、行血的作用；性溫可溫里散寒、補火助陽、溫經通絡。以補腎活血法治療腰椎間盤退變相關疾病，其組成常以性溫、味甘辛藥物為主。在治療腰痛的常用核心藥物中[21]，補益藥有杜仲、牛膝、肉桂、當歸、附子、補骨脂、肉蓯蓉等；活血化瘀藥有當歸、牛膝、赤芍、牡丹皮、丹參、雞血藤等。此類方藥組成常含以上幾種，通過溫補腎陽、活血祛瘀，共奏強筋健骨、通痹止痛的功效。

3.3 補腎活血方組成及功效 補腎活血方由古方青娥丸加減而來，方藥組成為：杜仲、補骨脂、懷牛膝、威靈仙、木瓜、丹參。原方青娥丸出自《太平惠民和劑局方》，原文記載該方“治腎氣虛弱，風冷乘之，或血氣相搏，腰痛如折，起坐艱難，俯仰不利，轉側因勞役過度，傷于腎經，或處卑濕，地氣傷腰，或墜墮傷損，或風寒客搏，或氣滯令腰痛，或腰間似有物重墜，起坐艱辛者，悉能治之”、且“常服之，壯筋骨，治血脈，烏棍發，益顏色”。《中華人民共和國藥典》(2000年版)中該方由杜仲(鹽炒)、補骨脂(鹽炒)、核桃仁(炒)、大蒜四味藥組成，功效為補腎強腰，主治腎虛腰痛，其坐不利，膝軟乏力。

基于腰椎間盤退變機制，結合長期臨床經驗，以腎虛血瘀立法，在原方基礎上去核桃仁、大蒜，加懷牛膝、威靈仙、木瓜、丹參，組成補腎活血方劑，方中杜仲為君藥以補肝腎、強腰膝；補骨脂為臣藥以補腎助陽，溫補命門，強腰固精；懷牛膝為臣藥一方面助君藥加強補腎強腰的作用，一方面有活血化瘀、引藥通經的功效；佐使藥以丹參活血調經；威靈仙通絡止痛；木瓜舒筋活絡。全方補腎強骨以治本，活血通絡以治標，符合腰椎術后多屬本虛標實的特點。符合腰椎間盤退變相關疾病多屬本虛標實的特點，對腎虛血瘀型腰痛有良好效果。

3.4 補腎活血方治療椎間盤源性腰痛 本研究對43例椎間盤源性腰痛患者運用該方治療，治療1周后有效率為86.04%，患者的疼痛程度與功能程度均較治療前明顯改善，表明該方服用1周時已有療效；治療2周后有效率為90.69%，疼痛與功能評分進一步改善，較治療前及治療1周均有明顯差異，表明連續服用2周的療效優于1周；隨訪時的有效率為90.69%，疼痛與功能評分與2周無差異，與治療前及治療1周有差異，表明該方療效穩定、作用持久。

該方中六味藥物含有多種有效成分，其作用該方相關成分抗氧化、調節細胞功能，并保持椎間盤營養通路的通暢，改善椎間盤營養狀態有關。如杜仲中的木脂素類[22]、補骨脂中的總黃酮類具有較強的抗氧化活性[23]，補骨脂素有調節椎間盤細胞功能[24]，牛膝中的多糖類[25-26]及丹參中的水溶性酚酸類[27]能夠改善循環、促進椎間盤的營養供應。但其具體的作用機制尚待基礎實驗證實，我們也對將對其機制進行研究，為該方以及補腎活血法治療椎間盤退行性疾病提供依據。

綜上所述，補腎活血方治療椎間盤源性腰痛療效顯著，能有效緩解患者的癥狀，改善腰部功能，且作用持久，值得在臨床推廣使用。

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(2016-05-29收稿 責任編輯：白樺)

Clinical Observation on Treatment of Discogenic Low Back Pain by Bushenhuoxue Decoction

Zhu Liguo1，3，Zhan Jiawen2，3，Feng Minshan1，3，Wang Shangquan2，Zhang Ping4，Yu Jie1，3，Wang Yuan4

(1DepartmentoftheSecondDepartmentofSpineofWangjingHospitalofCACMS，Beijing100102，China; 2GeneralOrthopedicsDepartment，WangjingHospitalofCACMS，Beijing100102，China； 3KeyLaboratoryofBeijingofTCMBoneSetting，Beijing100102,china； 4PathologyDepartment，WangjingHospitalofCACMS，Beijing100102，China)

Objective:To observe the clinical curative effect of BushenHuoxue decoction on discogenic low back pain.Methods:There were 43 cases of discogenic low back pain taking Bushenhuoxue decoction orally，1 agent/d，for 2 continuous weeks.The VAS and ODI scores were recorded before treatment，after treatment and follow-up after one month，while observing of the clinical symptoms and judging the curative effect.Results:The clinical efficiency of first week of treatment is 86.04% among 43 patients，90.69% second week and follow-up.There was a significant difference between the VAS and ODI scores of before treatment，after treatment and follow-up (P<0.001)，so was that of second week of treatment and follow-up (P<0.05)，but there were no statistical significance between the second weeks of treatment and follow-up(P>0.05).Conclusion:Bushenhuoxue decoction can significantly improve the clinical symptoms of patients of discogenic low back pain，and the curative effect is stable during follow-up period.

Bushenhuoxue decoction; Discogenic low back pain; Intervertebral disc degeneration; Clinical curative effect

國家中醫藥管理局國家中醫臨床研究基地業務建設科研專項課題(編號：JDZX2015274)；骨關節退行性病變中醫防治創新團隊(編號：YS1304)；骨與關節退行性病變研究專項課題(編號：WJYY2014-ZX-06)；中醫正骨技術北京市重點實驗室(實驗室編號：Z131107002813046)

朱立國(1961.09—)，男，博士研究生導師，主任醫師，研究方向：脊柱退行性疾病，E-mail:zhlg95@aliyun.com

展嘉文(1987.04—)，男，博士，醫師，研究方向：脊柱退行性疾病，E-mail：zhanjiawen12@126.com

R274.9；R243

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.03.019