逍遙丸、歸脾丸治療老年期閾下抑郁癥療效觀察

李 賽 許筱穎 郭霞珍 肖燕蘭

(北京中醫藥大學基礎醫學院,北京,100029)

逍遙丸、歸脾丸治療老年期閾下抑郁癥療效觀察

李 賽 許筱穎 郭霞珍 肖燕蘭

(北京中醫藥大學基礎醫學院,北京,100029)

目的:初步探索逍遙丸、歸脾丸對肝郁脾虛型、心脾兩虛型老年期閾下抑郁癥的影響。方法:本研究采用前瞻性研究方法收集樣本,通過DSM-IV、HAMD-17、CES-D以及中醫辨證篩選出肝郁脾虛型、心脾兩虛型老年期閾下抑郁癥患者,并隨機選取30例納入空白對照組,將余下樣本根據證型分類分別納入歸脾丸組和逍遙丸組,每組30例,最后觀察歸脾丸、逍遙丸對老年期閾下抑郁癥的療效。結果:1)12周末歸脾丸組和逍遙丸組的總有效率均明顯高于對照組,而歸脾丸組與逍遙丸組的總有效率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。2)歸脾丸、逍遙丸從干預4周末開始,才開始與同時期對照組HAMD-17評分比較,差異有統計學意義(P<0.05),同時期歸脾丸組與逍遙丸組之間評分變化比較,差異無統計學意義(P>0.05)。結論:1)逍遙丸和歸脾丸能夠治療老年期閾下抑郁癥,從第4周開始有明顯療效。2)用歸脾丸、逍遙丸治療期閾下抑郁癥,能夠預防老年期抑郁癥,符合中醫“治未病”理論。

逍遙丸;歸脾丸;老年期閾下抑郁癥;治未病

閾下抑郁癥的內涵十分寬泛,是介于心理健康與抑郁癥之間的亞健康狀態,其與抑郁癥同屬一個疾病譜,是以顯著而持久的心境障礙為主要臨床癥狀的疾病。與抑郁癥比較,閾下抑郁僅僅是有抑郁傾向[1]。但如果不能早期識別閾下抑郁癥,及時糾正患者的不健康心態,就有極大可能發展為抑郁癥,甚至是重癥抑郁癥。1990年世界衛生組織(World Health Organization,WHO)在《全球疾病負擔》中提到,以精神疾病為首的非傳染性疾病所致的疾病負擔逐年上升。2002年我國精神疾病相關調查結果顯示,大約有50%～70%的自殺相關人群患有抑郁癥[2]。抑郁癥臨床治療經驗表明,抑郁癥的治療會耗費大量醫療資源,給社會、醫院、家庭、個人帶來嚴重負擔,但是療效并不理想,甚至還要忍受藥物不良反應帶來痛苦。如果治療不當或再次遭受情志刺激,病情還極有可能快速惡化,造成自殘、自殺、危害他人生命財產安全等嚴重不良后果。這要求我們能夠探索出有效減輕抑郁癥狀、減少抑郁癥發生的方法。治療閾下抑郁癥極其符合中醫“未病先防,既病防變”理論。由于閾下抑郁是抑郁情緒發展成抑郁癥的過渡階段,且閾下抑郁癥僅有部分抑郁癥狀,所以從理論上來講治療閾下抑郁癥比治療抑郁癥要安全、有效。而且能夠幫助醫者及時糾正患者的不良情緒,更有效地防治抑郁癥。由此可見,在中醫“治未病”理論的指導下,能夠有效治療閾下抑郁癥是防治抑郁癥的有效途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用前瞻性研究方法收集病例樣本。收集在2016年3月至2016年12月前來北京市朝陽區亞運村社區醫院就診并被臨床醫師診斷為閾下抑郁癥的老年期患者(年齡≥60歲)。經統計學分析,入組時3組閾下抑郁癥患者的性別、年齡、病程、量表評分等方面比較,差異無統計學意義(P>0.05)。患者在被診斷患閾下抑郁癥之后,通過中醫辨證篩選、分組。屬于肝郁脾虛證的患者納入到逍遙丸組。屬于心脾兩虛證的納入到歸脾丸組。另外隨機篩選30例設立空白對照組。共3組,每組30例。

1.2 診斷標準

1.2.1 目前較為公認的閾下抑郁診斷標準 在有一定抑郁癥狀的同時,不符合《美國精神障礙診斷統計手冊》第四版的(DSM-IV)“重性抑郁發作”癥狀指標(心境障礙或興趣缺失、指標數量>5項、病程指標≥2周)。即上述3種指標不能同時存在,有1～2相指標滿足即可診斷為閾下抑郁癥。

1.2.2 漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17) 0分≤分值≤6分為正常無抑郁狀態;7分≤分值≤16分為可能有抑郁癥;17分≤分值≤24分為肯定有抑郁癥;分值>24分為嚴重有抑郁癥。該項指標能夠基本準確判定其抑郁狀態的輕重,多數研究者采用本表篩選閾下抑郁癥。本次研究該指標的診斷標準為:7分≤HAMD-17分值≤16分。

1.2.3 流調用抑郁自評量表(CES-D) 0分≤分值≤15分為正常無抑郁狀態;16分≤分值≤19分為可能有抑郁癥癥狀;分值≥20分為肯定有抑郁癥狀。該項指標能夠排除HAMD-17產生的假陽性指標,使篩選出來的閾下抑郁癥患者更加準確。本次研究該指標的診斷標準為:CES-D分值≥16分。

1.2.4 中醫診斷標準 依據中華中醫藥學會發布關于郁病之行業及學會標準(ZTYYXH/T 49-2008)、人民衛生出版社《中醫證候鑒別診斷學》第二版郁證的診斷依據。病史:多有郁怒、多慮、悲哀、憂愁、恐懼等情志內傷病史。主要癥狀:憂郁情緒、表情淡漠、少語少動、胸悶脅脹、善太息、多疑多慮、焦急膽怯、悲憂善哭、不思飲食、失眠多夢、易怒善哭等。方證診斷標準:依據中華中醫藥協會發布關于郁病之行業及學會標準(ZTYYXH/T 49-2008),結合本次合作研究團隊在北京市科技計劃項目“適合社區推廣的中醫藥治療老年期抑郁癥的研究”項目中,初步建立的閾下抑郁逍遙丸方證診斷表和閾下抑郁歸脾丸方證診斷表,作為閾下抑郁逍遙丸或歸脾丸的運用診斷依據。

1.3 納入標準 1)疾病與癥狀符合上述標準;2)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17):7分≤HAMD-17分值≤16分;3)流調用抑郁自評量表(CES-D):分值≥16分;4)研究者判斷患者的臨床狀態適合接受逍遙丸/歸脾丸作為單一干預閾下抑郁障礙的藥物;5)自愿參加本研究并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1)得到確診的抑郁癥患者、既往精神疾病或器質性精神障礙患者;2)有嚴重肝腎功能損害者、嚴重心律失常或心功能不全者;3)嚴重的慢性病患者,如糖尿病合并嚴重并發癥、充血性心力衰竭等;4)精神活性物質和非成癮性物質所致的抑郁發作;5)正在參加其他臨床試驗。

1.5 治療方法 逍遙丸組采用逍遙丸(仲景宛西制藥股份有限公司,國藥準字Z41021831)進行閾下抑郁癥干預治療。服藥方法:口服,3次/d,8粒/次,共給藥12周。歸脾丸組采用歸脾丸(仲景宛西制藥股份有限公司,國藥準字Z41021897)進行閾下抑郁癥干預治療。服藥方法:口服,3次/d,8粒/次,共給藥12周。對照組不施加任何干預閾下抑郁癥的藥物。

1.6 觀察指標 HAMD-17總評分,該評分可以審評患者的基本整體的抑郁狀態[3],所以本研究將其作為閾下抑郁療效變化的唯一指標。

1.7 療效判定標準 由接受過培訓的醫務工作者分別于入組時、第1、4、8、12周末進行HAMD-17填寫觀察表,并分析以上各時間點HAMD-17抑郁量表改善情況與減分率,逍遙丸/歸脾丸方證積分改善情況。臨床痊愈:減分率為75%～100%;顯著有效:減分率為50%～74%;有效:減分率為25%～49%;無效:減分率≤24%。按照尼莫地平法計算減分率:療效指數=(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%。

1.8 統計學方法 采用SPSS 20.0進行數據統計分析,并根據觀察指標和數據的不同,計量資料采用t檢驗(如果不滿足正態分布則用秩和檢驗),計數資料采用χ2檢驗,等級資料采用Ridit分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效結果 12周末的療效結果顯示:歸脾丸組總有效26例,其中包括治愈6例,顯效5例,有效15例,總有效率86.7%,逍遙丸組總有效23例,其中包括治愈4例,顯效3例,有效16例,總有效率76.7%,對照組總有效2例,治愈0例,顯效0例,有效2例,總有效率6.7%。經過Fisher精確概率分析,歸脾丸組和逍遙丸組與對照組的總有效率比較,差異有統計學意義(P<0.05),歸脾丸組和逍遙丸組的總有效率均明顯高于對照組。歸脾丸組與逍遙丸組的總有效率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 3組閾下抑郁癥患者療效結果比較(n)

表2 3組閾下抑郁癥患者總有效率比較(n，%)

2.2 HAMD-17評分 結果顯示歸脾丸組受試者干預前評分為(13.10±1.69)分,干預1周后評分為(11.60±1.78)分,干預4周后評分為(9.80±1.86)分,干預8周后評分為(8.90±2.09)分,干預12周后評分為(8.17±1.91)分。經統計學分析,歸脾丸干預1周后與干預前比較,評分已經開始有所降低(P<0.05),與同時期對照組評分比較并無統計學意義(P>0.05)。從干預4周末開始,歸脾丸組與同時期對照組評分比較,差異有統計學意義(P<0.05)。逍遙丸組受試者干預前評分為(13.30±1.82)分,干預1周后評分為(12.03±1.97)分,干預4周后評分為(9.40±1.43)分,干預8周后評分為(8.87±1.43)分,干預12周后評分為(8.60±1.69)分。經統計學分析,逍遙丸干預1周后與干預前比較,評分已經開始有所降低(P<0.05)。與同時期對照組評分比較并無統計學意義(P>0.05)。從干預4周末開始,逍遙丸組與同時期對照組評分比較,差異有統計學意義(P<0.05)。對照組受試者干預前評分為(12.60±1.69)分,1周后評分為(12.47±1.63)分,4周后評分為(12.33±1.67)分,8周后評分為(12.23±1.79)分,干預12周后評分為(12.13±1.85)分。經統計學分析,在干預1周末之前,對照組的值雖稍有下降,但P>0.05,所以無統計學意義。從第4周末開始,其分值與干預前比較,評分才開始有所降低,P<0.05。同時期歸脾丸組與逍遙丸組之間評分變化比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 每一階段的HAMD-17評分結果變化比較

注:與本組干預前比較*P<0.05,**P<0.01;與同時期對照組比較,△P<0.05,△△P<0.01。

圖1 HAMD-17評分結果變化趨勢圖

3 討論

閾下抑郁癥主要屬于中醫“郁證”范疇,根據其主癥的不同,亦可歸屬于“失眠”“臟躁”“梅核氣”等范疇。根據年齡、性別、主癥的不同,中醫具有治療的多樣性與靈活性。有大量研究表明,中藥調理能夠達到緩解抑郁癥狀、治療抑郁障礙的效果,如百合地黃湯湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等[4-5]。中醫認為,閾下抑郁癥患者的情緒異常就是人體臟腑氣血不和的外在表現。通過調節人體臟腑氣血,我們能夠改善患者癥狀,獲得滿意療效,從而達到防治抑郁癥的目的。《素問·八正神明論》曰:“血氣者,人之神,不得不謹養。”《素問·六節臟象論》曰:“氣和而生,津液相成,神乃自生”。《素問·陰陽應象大論》曰:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐”。閾下抑郁的分型可以基本參考抑郁癥的證型。肝郁脾虛,和心脾兩虛屬于常見證型[6]。而逍遙丸可疏肝健脾、歸脾丸能健脾脾補心。由于老年期閾下抑郁癥患者五臟漸衰,氣血本已不足,加之肝郁氣滯,甚或氣滯血瘀,故應疏中兼養。逍遙丸、歸脾丸的中成藥制劑既能夠發揮其方藥的作用,又不至藥理過猛,非常適合老年人群。故本研究在閾下抑郁癥中醫分型的前提下對逍遙丸和歸脾丸進行療效觀察。以期能夠在“治未病”理論指導下探索出治療老年期閾下抑郁癥的有效方法,進而更好地防治抑郁癥。

根據表1、表2,我們不難發現逍遙丸和歸脾丸對老年期閾下抑郁癥總有效率的主要貢獻是“有效”,而“治愈”和“顯效”偏少。這說明雖然逍遙丸和歸脾丸并不能保證將每一位患者的抑郁癥狀完全消除至無抑郁狀態,但是能達到緩解抑郁癥狀的目的。這可能與服藥時間不夠、老年期患者身體衰老狀況或長年累月的操勞有關。由此可見,能夠使抑郁癥狀得到初步緩解,已經能夠證明逍遙丸和歸脾丸對閾下抑郁癥具有一定的療效。本研究結果表明,逍遙丸和歸脾丸均能減輕老年期閾下抑郁癥患者的抑郁癥狀。

實踐證明,自身身體的衰老和生活的單調非常容易導致老年人精神功能進一步衰退、心情壓抑、情緒低落,故老年人是閾下抑郁癥的高發人群。隨著現代社會、經濟的快速發展,現在的年輕人大部分已經脫離了父母、親戚的密集居住地。投身于忙碌的工作和新組建的家庭中,對父母的關心僅限于每年幾次的電話和探望。而且在中國,老年人的戀家情感使得居家養老一直就是一種普遍現象,這就使得空巢現象十分常見,這也將治療閾下抑郁癥的重擔交給了社區醫療機構。

社區醫療機構是以社區作為基本單元,在政府各級衛生機構領導和相關部門配合下,合理利用社區資源,采納容預防、康復、保健、健康促進、健康教育等為一體的基層醫療衛生服務機構[7-8]。由于老年人多數行動不便,喜歡就診于較近的社區醫院。這不僅能夠保證老年人及時就診,極大程度的發揮社區醫療機構的有利條件,還能夠分擔大醫院的負擔與壓力。所以積極治療老年期閾下抑郁癥,防治老年期抑郁癥是社區醫療機構的責任之一。

閾下抑郁癥與抑郁癥同屬抑郁障礙范疇,與抑郁癥不同的是,閾下抑郁并沒有達到抑郁癥的臨床診斷標準,并不能用治療抑郁癥的精神類藥物來治療[9-10]。所以中醫藥在治療閾下抑郁癥擁有一定的優勢。我們可以考慮用中藥來緩和患者的不良情緒、減輕其的抑郁癥狀,從而達到治療閾下抑郁癥、預防抑郁癥的目的。

現代醫學普遍認為,抑郁癥需要長期復用抗抑郁藥物。對老年人而言,這是一種身心負擔。甚至有些老年期閾下抑郁癥患者會因此終身成為兒女的負擔。本研究結果顯示,采用逍遙丸、歸脾丸中成藥制劑擁有良好的治療閾下抑郁癥的效果卻沒有長期服用的不良反應,能夠緩解抑郁癥狀,治療老年期閾下抑郁癥,預防病情進一步發展為抑郁癥,符合中醫“治未病”的基本思想。

[1]劉愛樓,劉賢敏.大學生閾下抑郁成因及綜合干預對策的研究[J].湖北師范學院學報:哲學社會科學版,2016,36(5):107-111.

[2]馬辛.精神病學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2014:4-5.

[3]王匯成.基于五臟陰陽整體論思想運用逍遙丸與歸脾丸對閾下抑郁患者生存質量的臨床研究[D].北京:北京中醫藥大學,2015.

[4]強亞,武嫣斐.百合地黃湯治療閾下抑郁48例臨床觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2015,13(2):256-257.

[5]張嬈,馮學功,隋強等.柴胡加龍骨牡蠣顆粒劑治療腦卒中后抑郁癥臨床觀察[J].中醫藥臨床雜志,2016,28(11):1606-1609.

[6]唐啟盛,曲淼,包祖曉,等.抑郁癥中醫證候規律及診療標準制定的研究[J].北京中醫藥大學學報,2011,34(2):77-81.

[7]吳文源,張明遠.社會精神醫學[M].北京:人民衛生出版社,2011:5-7.

[8]馬辛.社區精神醫學[M].北京:人民衛生出版社,2014:2-18.

[9]劉琰,譚曦,張靖，等.閾下抑郁辨識的現狀與展望[J].世界中醫藥,2015,10(5):798-800.

[10]王旭東,喬明琦,張樟進,等.中醫藥治療抑郁癥的研究進展[J].南京中醫藥大學學報,2016,32(1):93-96.

(2017-01-20收稿 責任編輯：王明)

Clinical Observation on the Efficacy of Xiaoyaowan and Guipiwan in Treating Sub-threshold Depression of Older People

Li Sai, Xu Xiaoying, Guo Xiazhen, Xiao Yanlan

(BasicMedicineSchoolofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Objective:To observe the clinical effect of Xiaoyaowan and Guipiwan in treating sub-threshold depression of liver qi stagnation and spleen deficiency and heart-spleen dual deficiency syndrome in older people. Methods:Using prospective research method to collect sample and using DSM-IV, HAMD-17, CES-D and TCM syndrome differentiation method to screen out sub-threshold depression older people with liver qi stagnation and spleen deficiency and heart-spleen dual deficiency syndrome. Then randomly selected 30 people into the blank control group, and divided other cases in to two groups(Guipiwan group and Xiaoyaowan group) according to the two types, with 30 cases in each. Compare the results after treatment. Results:1) After 12 weeks, the total effective rate of Guipiwan group and Xiaoyaowan group are significantly higher than that of the blank control group, while no difference was found between Guipiwan group and Xiaoyaowan group (P>0.05). 2) After 4 weeks, the HAMD-17 score of Guipiwan group and Xiaoyaowan group began to show significant difference with the blank control group(P<0.05), while no difference was found between the two groups. Conclusion:1) Guipiwan and Xiaoyaowan can be used in treating sub-threshold depression in older people, and the effect started to show from the fourth week of treatment. 2) Guipiwan and Xiaoyaowan can also prevent senile dementia, which can be used in the prevention of the disease.

Xiaoyaowan; Guipiwan; Older people sub-threshold depression; Preventive treatment of disease

北京市朝陽區協同創新項目(編號CYXC1515);國家自然科學基金青年項目(編號:30901887);國家自然科學基金面上項目(編號:81573840)

李賽(1990.06—),女,北京中醫藥大學中醫基礎理論專業在讀碩士研究生，E-mail：18810901229@163.com

許筱穎(1974.08—),女,醫學博士,副教授,碩士研究生導師,北京市第四批老中醫藥專家學術繼承人,研究方向:天人相應理論的文獻、實驗及臨床研究,E-mail:xxy2006stone@163.com

R277.7

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.03.022