腹腔鏡手術治療腹股溝疝臨床分析

摘要：目的：探討腹腔鏡手術治療腹股溝疝的安全性與體會。方法：回顧分析2011年5月至2016年7月為71例腹股溝疝患者行腹腔鏡手術的臨床資料。其中斜疝59例，直疝12例，行經腹腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）61例、全腹膜外疝修補術（totally extraperitoneal prosthesis，TEP）10例。結果：TAPP手術時間30～62rain，平均（42.9±4.1）rain；術后住院3～7d，平均（3.5±1.4）d。TEP手術時間34～59rain，平均（41.2±5.3）min；術后住院3～6d，平均（3.4±1.6）d。術后發生血清腫2例，陰囊積液2例。結論：腹腔鏡手術治療腹股溝疝具有操作簡便、切口小、康復快等優點，療效與傳統疝修補術無明顯差異，可根據術者臨床經驗選擇TAPP或TEP。

關鍵詞：疝，腹股溝；疝修補術；腹腔鏡檢查

腹股溝疝是普通外科常見病，距首例腹股溝疝手術已有100多年，治療方法有張力修補、無張力修補等，隨著時代的進步、技術革新及人們對美的要求，逐漸出現了腹腔鏡無張力疝修補術，截至目前已有20多年。目前臨床上腹腔鏡疝修補術的常用方式有：經腹腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）、全腹膜外疝修補術（totally extraperitoneal prosthesis，TEP）及腹腔內補片植入術（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）。本文現回顧分析2011年5月至2016年7月我們為71例腹股溝疝患者行腹腔鏡手術的臨床資料，將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2011年5月至2016年7月我院行腹腔鏡手術治療腹股溝疝患者71例，其中斜疝59例，直疝12例，均為單側；18～60歲，平均（44.3±1.6）歲；61例行TAPP，10例行TEP。根據中華外科學會疝和腹壁外科學組2003年8月修訂稿，Ⅰ型疝9例，Ⅱ型疝32例，Ⅲ型疝26例，Ⅳ型4例。

1.2 手術方法均全身麻醉，患者取仰臥位。TAPP：患者取頭低腳高約15度位。臍上緣做10mm弧形切口，穿刺氣腹針建立CO2，人工氣腹，壓力維持在10～12mmHg，穿刺Trocar；分別于臍水平線兩側距臍7cm處做5cm切口，穿刺Trocar，于疝內口上方約2cm，髂前上棘至同側臍內側韌帶外側連線打開腹膜，以疝囊口為中心游離腹膜前間隙，剝離回納疝囊，如疝囊較大，可先剝離部分，再于疝囊頸橫斷疝囊，繼續向上下游離，顯露Cooper韌帶、恥骨結節，精索腹壁化。置入強生UMN輕量型部分可吸收補片，用3-0普理靈線關閉腹膜。TEP：臍下做1.5cm切口，分離建立腹直肌與后鞘間的間隙，穿刺10mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在10～12mmHg，擴大操作空間。直視下分別于臍與恥骨聯合上1/3、下1/3處穿刺5mm Trocar至腹膜前間隙，分離擴大腹膜前間隙，剝離回納疝囊。疝囊較大的患者，可先結扎再離斷遠端，腹壁化精索，分離范圍同TAPP，置入補片，不固定。

2 結果

70例手術均順利完成。TAPP手術時間30～62rain，平均（42.9±4.1）rain；術后住院3～7d，平均（3.5±1.4）d。TEP手術時間34～59rain，平均（41.2±5.3）min；術后住院3～6d，平均（3.4±1.6）d。術后發生血清腫2例，TAPP、TEP各一例；陰囊積液2例，均為TAPP。術后隨訪12個月，無復發。

3 討論

3.1腹腔鏡疝修補術的發展歷程 1982年Ger完成了世界首例腹腔鏡疝修補術，但直至1990年此技術才得到推廣。隨著技術及方法的不斷更新發展，腹腔鏡疝修補術已較成熟，經歷了腹腔鏡內環口關閉術、腹腔鏡填塞術、IPOM、IPOM+內環口成形術，至目前臨床應用最廣泛的TAPP及TEP的過程。

3.2 腹腔鏡疝修補術的優點與傳統無張力手術相比，腹腔鏡疝修補術具有以下優點：（1）切口小，損傷少，預后好，感染率低。（2）術后疼痛較輕，使用鎮痛劑少，患者康復快。（3）術中視野開闊，可同時探查腹腔其他臟器，處理雙側疝，發現并處理隱匿疝。（4）無需分離精索及破壞腹股溝區解剖；對于復發疝，無需解剖原瘢痕組織，避免損傷腹股溝區神經。（5）對周圍組織損傷小，術后并發癥少。

3.3 手術方式的選擇目前臨床上應用最廣泛的術式為TAPP與TEP，兩種術式各有優點。我們的初步臨床經驗認為，TEP雖然不進入腹腔，避免了對腹腔的干擾，減少了術后腸粘連等并發癥，但初學者手術時間較長，因在腹膜前疏松潛在間隙內操作，氣體容易擴散，導致廣泛皮下氣腫、二氧化碳吸收性酸中毒，大大增加了手術與麻醉風險。這也是筆者初期手術開展不順利的重要因素，TAPP可克服上述弊端，即使手術時間相同，也不會出現上述并發癥。而且TAPP在腹腔內施術，操作空間大，可同時發現并處理隱匿疝；對于有腹腔鏡膽囊切除術經驗的術者并未改變手術視野，學習曲線縮短。而且作者總結經驗后感覺普理靈線光滑易收緊，不會撕裂腹膜，連續縫合速度快，相比應用可吸收線，可明顯縮短縫合時間。隨著分離及縫合技術的進一步熟練，目前我們行TAPP的時間多控制在30～60min。縫合后創面涂幾丁糖，以防止發生腸粘連。結合兩種手術的體會，術者認為TAPP更適合初學者，在TAPP成熟基礎上開展TEP可明顯降低手術風險，因TEP失敗可中轉行TAPP彌補。我們首先開展的是TEP，舉步維艱，改為TAPP后才得以順利進行。

本組71例腹股溝疝中Ⅰ型患者均行TEP，Ⅱ型中1例選擇TEP，余者均選擇TAPP。從手術結果看，TEP似乎優于TAPP，但TAPP與TEP選擇疝的類型不同，且TEP手術例數明顯少于TAPP，因此兩者間的差異并無臨床意義，對于手術方式的選擇亦可根據術者的臨床經驗決定。

3.4 術后并發癥腹腔鏡疝修補術與傳統開放手術的并發癥無明顯差異，常見的有：血清腫、陰囊積液、暫時性神經功能障礙、慢性疼痛及尿潴留等。腹腔鏡疝修補術中發生臟器、血管、神經損傷的概率高于開放手術，但總體并發癥發生率無明顯差異。本組中2例發生血清腫，發生率為2.8%；2例發生陰囊積液，發生率亦為2.8%。雖然有些并發癥我們在術中很難避免，但一些較嚴重的并發癥如血管、腸管損傷及腸梗阻，隨著技術的不斷發展已逐漸減少。血清腫的發生多認為系術中分離時損傷精索及提睪肌小血管所致，陰囊積液也與術中分離過度、動作粗暴有關；術中精細操作，徹底止血是可以避免的。必要時術后留置引流管，可有效減少血清腫及血腫的發生。本組4例術中止血不徹底的患者術后放置引流，未發生上述并發癥。術后應放置密閉負壓吸引球，以免感染。術后尿潴留多與年齡有關，年齡較大的男性患者多有前列腺增生，此類患者術前應留置導尿管。

腹腔鏡手術治療腹股溝疝具有操作簡便、切口小、康復快等優點，療效與傳統疝修補術無明顯差異，對于TAPP與TEP的選擇可根據術者的臨床經驗決定。