單純性肝囊腫行腹腔鏡開窗引流術的臨床體會

摘要：目的：評價腹腔鏡開窗引流術治療單純性肝囊腫的臨床治療。方法：回顧分析近6年為79例單純性肝囊腫患者行腹腔鏡開窗引流術的臨床資料。其中單發囊腫42例，2枚及以上37例（97枚囊腫），共計139枚囊腫。肝后部（Ⅳa、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）囊腫25枚，余114枚位于肝前部。24例囊腫最大直徑<5cm，作為腹腔鏡膽囊切除等手術的附屬手術行肝囊腫開窗引流術。結果：79例手術均獲成功，無一例中轉開腹，無手術并發癥發生。手術時間平均（37.6±10.8）min，中位術中出血量20ml（5～150ml），術后平均住院（3.5±0.9）d。隨訪觀察12個月，囊腫復發6例（其中3例復發囊腫位于肝后部），直徑<5cm，且無臨床癥狀。結論：腹腔鏡開窗引流術治療單純性肝囊腫療效確切，患者創傷小，術后康復快，已成為治療單純性肝囊腫的首選方法。囊腫較小但合并膽囊結石等的患者，可適當擴大手術適應證。

關鍵詞：單純性肝囊腫；開窗引流；腹腔鏡檢查；治療結果

單純性肝囊腫是因發育過程中迷走膽管失支與肝內膽管樹的聯系，并逐漸擴大形成囊腫，是臨床常見的肝臟良性疾病。腹腔鏡技術在肝臟良性疾病中的應用逐漸成熟與完善，并不斷擴展，在肝囊性病變中，腹腔鏡技術具有診斷與治療的明顯優勢。本研究通過回顧分析我院近6年來收治的79例單純性肝囊腫患者的臨床資料，評價腹腔鏡肝囊腫開窗引流術的臨床應用效果，并總結肝后部囊腫的手術技巧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院近6年來收治的術前經超聲、CT診斷，并最終術中證實為單純性肝囊腫的患者79例，其中男38例，女41例，平均（57.2±12.4）歲。單發囊腫42例，多發囊腫37例（97枚），共計139枚囊腫。囊腫直徑平均（7.8±3.9）cm。其中24例最大囊腫直徑<5cm，作為腹腔境膽囊切除等手術的附屬手術行肝囊腫去頂開窗引流術。

1.2 手術方法均全身麻醉，麻醉滿意后，臍下緣切開約10mm皮膚，穿刺氣腹針，壓力維持在12mmHg，成功建立氣腹后置入腹腔鏡，在腹腔鏡監視下于劍突下穿刺10mm Trocar。探查肝囊腫部位、大小及數量，并根據探查囊腫部位于肋緣下合適位置穿刺5mm Trocar。使用穿刺器行診斷性穿刺證實為單純性肝囊腫，吸引器吸盡囊液，用電凝鉤或超聲刀切開囊壁，并沿肝正常組織與囊腫交界處切除囊壁，充分“開窗”，囊壁出血點使用電凝法、超聲刀或血管夾夾閉止血。針對肝后部（Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ及Ⅳa段）的囊腫，多使用四孔法施術。除常規穿刺點外，可選擇右肋緣下腋前線處穿刺5mm Trocar 幫助顯露。部分顯露困難的患者，可選擇“肝上入路”、“肝下入路”手術。囊腫位于肝右后葉上段者，可采用肝上入路；囊腫位于肝右后葉下段者，可采用肝下入路。對于囊腫較大、創面較容易顯露的患者，可使用電凝棒熱凝處理囊腫內壁；對于顯露困難的患者，可于囊腫穿刺引流后注入無水酒精破壞囊壁，再行去頂開窗引流。

2 結果

79例手術均獲成功，無一例中轉開腹，無手術并發癥發生。手術時間平均（37.6±10.8）min，術中出血量M=20（5～150）ml，術后平均住院（3.5±0.9）d。隨訪觀察12個月，囊腫復發6例（其中3例復發囊腫位于肝后部），直徑<5cm，且無臨床癥狀。術前囊腫<5cm的患者未見復發。作為腹腔鏡膽囊切除等附屬手術行聯合肝囊腫開窗引流的患者，根據囊腫部位及大小手術時間在主手術基礎上延長了M=3（1～30）min，術中出血較主手術增加了M=5（0～20）ml。

3 討論

3.1 合并其他疾病需行腹腔鏡手術的患者可適當擴大肝囊腫去頂開窗引流的手術適應證肝囊腫的并發癥較少見，最多見的為囊內出血，此外有囊腫破裂、囊腫并發感染、壓迫癥狀及癌變可能。因其生長緩慢，惡變幾率小，通常認為對于直徑≤5cm的肝囊腫無需手術治療，僅需定期隨訪，如有增大或出現臨床癥狀，可考慮手術治療。本研究所選病例中24例囊腫直徑為2～5cm，無臨床癥狀，作為附屬手術施術，肝囊腫去頂開窗引流在原主手術基礎上延長了M=3（1～30）min，術中出血較主手術增加了M=5（0～20）ml，無手術相關并發癥發生，不增加圍手術期費用，術后住院時間無延長，術后隨訪12個月，未見復發。雖然無法排除因部分病例囊腫生長部位所限而未予手術處理，未納入本研究所致的選擇性偏倚，但對于肝臟表面的小囊腫，作為附屬手術行肝囊腫去頂開窗引流術，其安全性、便捷性、經濟性得到了驗證。因此我們認為，對于合并需行腹腔鏡手術的其他疾病的單純性肝囊腫患者，尤其位置表淺的囊腫，可適當擴大手術適應證，能取得良好的臨床效果。而對于位置較深，或難以暴露的囊腫，則不必勉強手術治療。

3.2 肝后部囊腫的處理由于肝臟的解剖特點，大多數囊腫可突出于肝臟表面，暴露于腹腔鏡視野內，使手術簡便易行。但肝后部（Ⅳa、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）的囊腫，由于位置較深，貼于后腹壁或膈肌，空間狹小，此處的囊腫多向上、下方生長，腹腔鏡下難以暴露，常規方法處理困難，是腹腔鏡肝囊腫去頂開窗引流術的技術難點。本研究中，25枚囊腫位于肝后部，均成功完成囊腫去頂開窗引流。我們選擇于右腋前線肋下穿刺第2枚5mm Trocar輔助手術。針對靠近膈頂部的囊腫，選擇肝上入路，游離肝鐮狀韌帶、右三角韌帶及右冠狀韌帶。助手使用分葉鉗將肝臟充分壓向后下方，術者使用分離鉗夾起囊腫壁，使用超聲刀于囊壁與正常肝組織交界處行去頂開窗引流。但由于其開窗處位于肝臟的上部，引流通暢度較其他位置囊腫欠佳，在反復的呼吸運動中膈肌有可能與殘余囊壁粘連而成為囊腫開窗口的壁，導致囊腫復發。對位于肝臟面的囊腫，尤其肝右后葉下段的囊腫，我們選擇肝下入路，切開肝結腸韌帶、肝右后三角韌帶及肝腎間疏松組織。改體位為平臥位或適當頭低腳高位，以避免肝葉過分下垂阻擋腹腔鏡視野。助手使用分葉鉗向左后下方推擠結腸，術者使用分離鉗鉗夾囊腫壁，另一手使用超聲刀貼近正常肝臟組織切除囊壁。

3.3 減少肝囊腫開窗引流術后的復發研究表明，應用帶血管蒂的大網膜填塞囊腔是防止膈面肝囊腫腹腔鏡肝囊腫開窗術后復發的有效方法。但實際操作中，腔鏡下游離帶血管蒂的大網膜及將大網膜固定于囊腔內必然會增加手術難度，延長手術時間，增加出血量及手術相關并發癥。腹腔鏡開腹手術的優勢之一即為術后腹腔內粘連程度輕，對于需再次手術治療的肝囊腫復發患者，我們亦有機會再次行腹腔鏡手術。因此我們認為帶血管蒂網膜填塞囊腔更適于開腹手術。工作中對于膈面的肝囊腫，我們建議在診斷性穿刺吸盡囊液后注入無水酒精，以破壞囊壁黏膜，并留置引流管防止囊液積存，從而降低術后囊腫復發的可能。

綜上所述，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡開窗引流術治療單純性肝囊腫會得到更加廣泛的臨床應用，并取得良好的效果。