經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術的臨床體會

摘要：目的：探討經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）的手術經驗與體會。方法：回顧分析為69例患者行經臍單孔LA的臨床資料，臍部做一切口，置入自制器械通道施術。結果：69例均順利完成經臍單孔LA，手術時間30～130min，平均（75.0±13.5）min；術中出血量0～10ml，術后6h下床活動，排氣時間6～36h，平均（21.5±6.8）h；住院3～7d，平均（5.0±0.8）d；無殘端漏、出血、腹腔膿腫及切口疝等并發癥發生，臍部切口均甲級愈合，無明顯瘢痕。結論：經臍單孔LA安全、可行，術后疼痛更輕微，美容效果更好，充分體現了微創手術的優點，容易被患者接受，利于技術的開展。

關鍵詞：闌尾切除術；腹腔鏡檢查；經臍；單孔；病例報告

闌尾炎是普通外科常見病、多發病，其治療已由傳統開腹手術轉變為腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA），而LA也經歷了四孔法、三孔法、二孔法、經臍單孔法等術式的演變。2013年4月至2016年11月我院共施行69例單孔LA，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 69例患者中男42例，女27例；13～52歲，平均（31.5±14.8）歲，急性單純性闌尾炎41例，化膿性闌尾炎20例，慢性闌尾炎8例，發病時間2～72h，體型中等，無肥胖患者，術前均行腹部彩超檢查無包塊。

1.2 應用設備自制器械通道（切口保護器外接手套）、5mm腹腔鏡、一把預彎抓鉗，其他同普通腹腔鏡器械。

1.3 手術方法術前準備同常規LA。均氣管插管全麻。臍上緣或經臍做長1.5～2.0cm切口，直視下切開腹壁各層組織，進入腹腔，置入自制單孔腹腔鏡器械通道，建立氣腹，壓力維持在10～12mmHg，置入一把預彎腹腔鏡器械與一把普通腹腔鏡器械，提起闌尾尖端，使系膜呈帆狀展開，電凝并切斷闌尾系膜，至闌尾根部，圈套器結扎闌尾根部，切斷闌尾，由臍部切口取出闌尾，全層縫合切口。

2 結果

本組病例均順利完成手術，手術時間30～130min，平均（75.0±13.5）min；術中出血量0～10ml，術后6h下床活動，排氣時間6～36h，平均（21.5±6.8）h；住院3～7d，平均（5.0±0.8）d；無殘端漏、出血、腹腔膿腫及切口疝等并發癥發生，臍部切口均甲級愈合，無明顯瘢痕。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，患者對手術創傷、美容效果的要求越來越高，對減少心理創傷的要求也越來越高，腹腔鏡手術的優點恰恰能滿足這一要求，患者創傷小、疼痛輕、康復快、美容效果好，而單孔腹腔鏡手術進一步強化了腹腔鏡手術的這些優點。手術由原來三處切口、兩處切口轉變為一處切口，減少了手術創傷，利于術后恢復，并且由原來多切口變為臍部較為隱蔽的一處切口，進一步提高了美容效果，尤其疤痕體質的患者，臍部切口與原臍部皺褶融合，達到了無瘢痕的效果。

經臍單孔LA是經臍單孔腹腔鏡技術指導下的一種新的手術方式，Pelosi等首先報道了25例單孔LA，將闌尾牽拉出體外，行闌尾切除術。朱江帆等在國內首先報道5例經臍入路內鏡闌尾切除術。手術效果滿意，均能滿足患者對生理創傷及心理創傷的要求。我們施行單孔LA時嚴格掌握其手術適應證，適應證主要包括：（1）無腹部手術史；（2）急性單純性闌尾炎；（3）急性化膿性闌尾炎早期；（4）慢性闌尾炎及急性發作者。對于肥胖、伴有彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫的患者不宜選擇經臍單孔LA。我們認為自制器械通道的優點有：（1）安全、可靠；（2）可有效減少切口感染；（3）便于闌尾的取出；（4）不存在闌尾糞石殘留腹壁內情況；（5）價格便宜。單孔LA所有手術器械均經臍部切口進入腹腔進行操作，利因素包括：（1）為避免切口過大，減少創傷，只能應用5mm腹腔鏡，視野較10mm腹腔鏡局限；（2）器械均經臍部切口進入腹腔，操作器械近乎平行，器械之間、器械與腹腔鏡之間互相干擾，互相碰撞，很難形成有效的操作三角，為克服上述各種不利因素，保證手術的順利安全進行，我們認為，術中應盡可能減少各種復雜操作，如打結、縫合等，手術最為關鍵的兩處為：闌尾系膜與根部的處理。闌尾系膜的處理方法各不相同，有的學者采用超聲刀，有的使用鈦夾，還有的采用電凝后結扎，上述各法價格貴，操作復雜。我們體會闌尾動脈走行于系膜獨立緣，細小分支分布于闌尾，故可于系膜獨立緣由遠及近分別電凝兩至三處，每次5～7s，凝閉闌尾動脈，再緊貼闌尾將系膜電凝后撕下，直至根部，此時靠近闌尾處系膜只有細小毛細血管，電凝后能確保止血效果，且緊貼闌尾將系膜撕下，使闌尾裸化，便于將闌尾取出，無需標本袋，注意電凝鉗電切過程中應向上挑起，以免向下撕闌尾系膜過程中造成腸管損傷，同時也避免闌尾漿膜的撕裂。處理闌尾系膜的這種方法安全、可靠，我院自2002年開展LA至今近500余例手術均用此方法處理闌尾系膜，無一例出現術中、術后大出血，此法簡單、安全、可靠。對于闌尾根部的處理，力求簡單，以圈套器結扎為宜，力度不宜過大，過大容易造成闌尾根部斷裂，過小則殘端結扎不實，容易出現殘端漏，以線結拉緊，漿肌層顏色變白為宜，結扎前應先用分離鉗鉗夾結扎處，查看有無結石，如有結石可將結石擠入腸管，或擠向闌尾遠端，以免結扎處有糞石，造成闌尾殘端未完全結扎，出現殘端漏。最后注意切口的消毒，全層縫合，以免發生切口疝。總之，手術的順利與成功依賴于術者操作技術水平、患者的合理選擇、器械的合理應用及減少術中復雜操作。但對于闌尾與周圍組織粘連嚴重的病例，及時增加切口或中轉開腹是正確、必要的。

開展初期，單孔法較三孔法手術時間長，但隨著技術的熟練，手術時間逐漸縮短，兩者無明顯差異。經臍單孔LA安全、可行，術后疼痛更輕微，美容效果更好。單孔LA更充分體現了微創的優點，又避免了費用過高的情況，利于技術的開展。