建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制的探討

摘要：公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作能夠合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，降低患者醫(yī)療費用。建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制，既能滿足為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療保健服務(wù)的需要，又是我國居民醫(yī)療保障體系的重要內(nèi)容。本文主要探討了當前分工協(xié)作的工作機制以及存在的難點問題，結(jié)合實際，總結(jié)一些策略建議供廣大同仁參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；分工協(xié)作；建議

作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的兩個重要組成部分，公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)擔負著為人民群眾提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)的任務(wù)。探索并建立它們的分工協(xié)作機制，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高衛(wèi)生資源利用率，深化醫(yī)療改革制度，是最大限度滿足廣大人民群眾不斷增長的醫(yī)療需求的必然選擇。那么，如何充分調(diào)動公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作的積極性以及建立科學(xué)有效的分工協(xié)作機制就成為擺在醫(yī)療工作者面前亟待解決的問題。本文將重點對這一問題展開討論。

一、當前公立醫(yī)院與基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)分工協(xié)作中存在的困難

（一）利益沖突

公立醫(yī)院與基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)分工協(xié)作最大的困難在于公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)在利益難以協(xié)調(diào)。醫(yī)療資源城鄉(xiāng)間、區(qū)域間分布不均衡造成部分地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)無序競爭，搶占市場，甚至以虛假廣告誘導(dǎo)醫(yī)療、過度醫(yī)療；部分地區(qū)基本醫(yī)療需求得不到滿足，居民跨區(qū)域就醫(yī)，加重患者負擔，這是醫(yī)療服務(wù)體系效率低下的表現(xiàn)，也是分工協(xié)作的主要障礙。盡管目前衛(wèi)生行政部門出臺各種政策，諸如以“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”為代表的城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作，引導(dǎo)公立醫(yī)院加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的幫扶力度。但因各級政府對公立醫(yī)院的投入相對不足，公立醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)幫扶的出發(fā)點，一方面是出于政府和衛(wèi)生行政部門的強制命令（對口支援及分工協(xié)作作為醫(yī)院等級評審和各類評選評優(yōu)的一票否決指標），更為重要的是，想通過合作擴大醫(yī)院影響，占有更大的醫(yī)療市場。因此，公立醫(yī)院與縣級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)始終存在搶奪病源的利益沖突。

（二）配套政策保障不到位

任何的改革或者合作，離開政策支持，都難以進行。例如醫(yī)保政策，目前我國缺乏有效醫(yī)保支付政策、服務(wù)價格差別設(shè)置等配套制度措施保障分工協(xié)作的有效實施。各項醫(yī)療保險制度對居民選擇就診機構(gòu)的引導(dǎo)性不強，醫(yī)保制度對各級醫(yī)療機構(gòu)就診費用的報銷比例差別不大，在出現(xiàn)一些常見病、多發(fā)病時，患者還是愿意去大醫(yī)院就醫(yī)。同時，各級醫(yī)院收治病種沒有明確規(guī)定，雙向轉(zhuǎn)診的的條件、標準以及操作流程缺失。此外，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解和第三方處理機制沒有完全建立，醫(yī)療糾紛的責任劃分也是阻礙醫(yī)院同基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診的不利因素之一。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺技術(shù)、缺人才

隨著醫(yī)改“保基本、強基層、建機制”戰(zhàn)略逐步實施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)硬件設(shè)施不斷增強，人才已成為當前阻礙基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的瓶頸。人才匱乏、技術(shù)力量薄弱是當前出現(xiàn)“大醫(yī)院門庭若市、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門可羅雀”的主要原因。在托管、重組的模式中，對于基礎(chǔ)條件薄弱的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更加難以得到公立醫(yī)院技術(shù)、人員等支持。

（四）缺乏激勵措施

目前我國醫(yī)院普遍實行的是按服務(wù)項目付費制度，醫(yī)務(wù)人員收入來源于提供的服務(wù)數(shù)量乘以均次服務(wù)價格。在服務(wù)價格既定的情況下，醫(yī)生的收入與工作量直接相關(guān)，因此，大醫(yī)院醫(yī)生缺乏將慢性病、術(shù)后康復(fù)等適宜病人下轉(zhuǎn)至基層的積極性。同時，目前在對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)支援方面，也缺乏非經(jīng)濟措施激勵醫(yī)務(wù)人員參與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。雖然醫(yī)院會將醫(yī)生參與基層工作量作為其年終考核一部分，但其評估的分數(shù)值不足以吸引醫(yī)生主動下基層工作，造成分工協(xié)作的動力不足。

三、建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制的建議

完善并推進建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制需要政府和醫(yī)療結(jié)構(gòu)共同努力。

（一）政府層面

政府層面主要從保障機制、區(qū)域規(guī)劃以及監(jiān)督考核著手推進公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制。首先是要建立科學(xué)、穩(wěn)定的經(jīng)費投入機制及補償機制，激勵公立醫(yī)院主動加強與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的聯(lián)系，提高幫扶實效。充分發(fā)揮醫(yī)療保障政策引導(dǎo)作用，將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入醫(yī)保定點機構(gòu)范圍。適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的住院結(jié)算標準，引導(dǎo)參保病人首診在基層、康復(fù)在基層，在此基礎(chǔ)上逐步開展單病種結(jié)算、即時結(jié)算在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的試點工作。其次是要完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，在分工協(xié)作方面堅持“上下聯(lián)動、內(nèi)增活力、外加推力”為基本原則，在允許多種模式存在的前提下，進一步明確醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的設(shè)置和功能任務(wù)，平衡雙方利益，建立可持續(xù)發(fā)展機制。最后是要加強監(jiān)督考核力度，建立科學(xué)、合理的考核體系，將對口的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效考評納入醫(yī)院工作評估中，績效考評結(jié)果作為核撥醫(yī)院專項經(jīng)費補助的參考依據(jù)之一。為保證工作質(zhì)量，可引入第三方評價，如醫(yī)保部門、衛(wèi)生行政部門或?qū)I(yè)協(xié)會對醫(yī)療機構(gòu)進行公平、公正、合理的評價。

（二）醫(yī)療機構(gòu)層面

醫(yī)療機構(gòu)層面首先要加大實施人才培養(yǎng)機制，建議在大型醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“傳、幫、帶”的同時，加強對全科醫(yī)師培訓(xùn)力度，同時貫徹落實定向培養(yǎng)計劃和吸引優(yōu)秀畢業(yè)生到基層工作，提供一定的優(yōu)惠政策。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要建立長效人才培訓(xùn)機制，提高醫(yī)務(wù)人員待遇，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，為其職業(yè)成長和自我價值實現(xiàn)創(chuàng)造條件。其次要完善激勵機制，適當提高醫(yī)療服務(wù)費，同時加大對支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員獎勵力度，促進居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，實行醫(yī)務(wù)人員提供的服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量進行量化的績效考核，提高其工作積極性。

此外，還應(yīng)當引導(dǎo)廣大群眾對公立醫(yī)院與基層醫(yī)療。衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作等政策的認知和理解，加大其對醫(yī)改的關(guān)注力度。鼓勵廣大群眾參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展的“衛(wèi)生進社區(qū)”、“健康社區(qū)行”以及“健康零距離”等一些社區(qū)活動，通過形式多樣的活動讓廣大群眾深入了解基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，不斷加深人民群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信任，最終在廣大群眾中形成“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”科學(xué)的就醫(yī)觀念。