藥物洗脫支架內早期血栓形成的危險因素分析

摘要：目的：探討經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后AST（early stent thrombosis，AST）形的危險因素，以早期識別高危患者并減少該并發癥的發生。方法：回顧性分析2012年至2014年收治的已行PCI術的冠心病患者1 109 例的臨床資料，其中冠脈造影證實AST形成的患者31 例。按年齡、性別（3∶1）匹配原則抽取PCI 術后未出現AST形成患者93例作為對照組。采用logistic 回歸模型分析AST形成的獨立危險因素。結果：AST形成患者平均時間（7. 1±5. 7）d，院內死亡率19. 35%（6 /31）。ST陽性組左心室射血分數低于對照組，出現B2 病變比例高于對照組，差異均有統計學意義（P<0. 05）。ST陽性組血糖、肌酐、白細胞、中性粒細胞百分比、C-反應蛋白及血漿腦鈉肽高于對照組（P<0. 05），差異均有統計學意義。應用條件logistic回歸分析確定PCI 術后AST 的獨立危險因素：低左心室射血分數（OR：0.893，95%CI：0.813 -0.983，P= 0. 018）、肌酐（OR：1. 058，95%CI：1.002 ～1.117，P= 0. 043）、白細胞計數（OR：1.593，95%CI：1.112～2.130，P= 0. 009）、C-反應蛋白（OR：1.161，95%CI：1.045～ 1. 290，P= 0. 005）和 血漿腦鈉肽（OR：1.000，95%CI：1.001-1.001，P= 0. 023）是AST的獨立危險因素。結論：糖尿病、急性心肌梗死、多支架置入、支架貼壁不良是PCI 術后并發AST/SST 的獨立危險因素。

關鍵詞：經皮冠狀動脈介入治療；支架內血栓；危險因素

經皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）作為冠心病重要的治療手段，有效降低了冠心病患者的死亡率，同時也帶來了支架內血栓（stent thrombosis，ST）等一系列問題。其中，ST是PCI后發生的極其嚴重的并發癥之一，雖然發生率低，但往往產生致命性后果。本文旨在研究PCI 術后并發早期ST 的危險因素，以早期識別高危患者進而為臨床防止早期ST提供參考。

1資料與方法

根據ARC提出的ST新標準進行定義和分類：（1）明確的支架血栓：① 經血管造影證實的支架內血栓；②經尸檢或病理證實的支架內血栓；（2）極有可能的支架血栓：①PCI術后30天內不明原因的死亡；②PCI術后任何時間發生的植入支架的冠脈供應區內明確的心肌缺血相關的心肌梗死，無其他原因，且未經血管造影證實支架內血栓形成；（3）可能的支架血栓：支架置入術30天后發生的難以解釋的死亡。支架血栓的時相分期：急性支架血栓（介入術中或24小時內）；亞急性支架血栓（介入術后24小時至30天內）；晚期支架血栓（介入術后30天至1年）[1]。根據1998 年ACC /AHA 制定的標準將冠脈病變分A型、B1型、B2 型及C 型[2]。

收集2012年1月1日至2014年12月31日之間就診于贛南醫學院第一附屬醫院行PCI介入治療的冠心病患者1019 例。其中PCI術后出現AST的患者31 例（ST陽性組），按年齡、性別（3∶1）匹配原則抽取PCI 術后未出現AST的患者93 例作為對照組（ST陰性組）。收集患者以下資料：⑴CHD的危險因素：年齡、性別、血脂異常、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、既往心肌梗死病史及既往PCI術史；⑵入院時檢查資料：血小板，總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白，血糖、糖化血紅蛋白、纖維蛋白原及D-二聚體等指標的含量，超聲心動圖檢查結果；⑶冠狀動脈病變情況；⑷支架植入情況（直徑、長度、數量）；⑸圍手術期用藥情況及術后使用抗血小板藥物情況等。

采用SPSS22.0軟件進行統計學分析。計量資料以x± s表示，組間比較采用獨立樣本的t-檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。單因素分析有統計學意義的參數進一步進行二分類 Logistic 回歸分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 AST形成組與對照組的單因素分析

1019 例患者PCI術后出現早期支架內血AST栓31例，發生率3.04%。AST形成平均時間（7.1±5.7）d，院內死亡率19.35%（6/31）。男性24例，女性7例，平均年齡（65.78±8.23）歲。ST陽性組與ST陰性組單因素分析結果：兩組在年齡、性別、血脂異常史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、心肌梗死史、既往PCI術等臨床特征方面沒有明顯差異，在冠脈病變特點、支架植入情況、血脂、腎功能、血小板等實驗室檢查方面沒有明顯差異性。與ST陰性組比較，單因素分析顯示：ST陽性組患者在LVEF（47.68±11.59 vs 52.69±9.62，p=0.02）]參數差異有統計學意義；出現B2 病變比例高于對照組[10/31（32.3）vs 13/93（14.0），0.045）；在血糖值（10.82±4.11 mmol/L vs 8.79±4.55mmol/L，P=0.01）、肌酐值（99.27±9.55mmol/L vs 87.72±14.13mmol/L，P<0.00001）等參數差異有統計學意義；ST陽性組在白細胞計數（12.68±4.03×109 vs 9.93±3.72×109，P=0.0003）、中性粒細胞百分比（78.45%±11.35% vs 73.70%±10.62，P=0.03）、CRP（20.08±9.19 vs 10.16±6.89，P<0.00001）和BNP（1650.94±3139.88 vs 326.06±1198.86，P=0.02）等參數差異有統計學意義。詳細統計分析結果見表4.1-4.3。

2.2 二分類 Logistic 回歸分析及其結果

對AST單因素分析有統計學意義的LVEF、血糖值、肌酐值、白細胞計數、中性粒細胞百分比、CRP和BNP等參數進行二分類Logistic回歸分析，發現最后進入回歸方程的有LVEF、血鉀、肌酐、白細胞計數、CRP和BNP是STEMI患者合并MVA的獨立危險因素（見表4.4）。

3 討論

ST是PCI 術后威脅生命的嚴重并發癥，文獻報道ST的總發生率1%～5%，其中早期ST發生率在0.5%～1.9%[3-4]，死亡率高達20% ～ 40%。本研究顯示早期ST的發生率為3. 04%，院內死亡率為19.35%，支架內血栓的發生率偏高，可能與我們抽樣統計、醫療水平及病人的依從性等有關。

目前國內外多項研究均證實ST是多因素共同作用的結果，本研究表明早期 ST 主要與以下因素有關：①冠心病危險因素：ST陽性組的冠心病危險因素中糖尿病患者比例顯著增加，該結果與文獻報道相符，考慮為糖尿病患者的冠脈多為多支血管病變、彌漫性長病變或分叉病變，需要多個支架置入有關。②臨床特點：本研究還發現ST陽性組近1個月內急性心肌梗死患者占32.3%，比例顯著增高，與國外文獻報道急性心肌梗死是支架內血栓形成的獨立危險因素相一致，除急性心肌梗死患者血液高凝狀態外，考慮缺血再灌注損傷機制可能亦參與了支架內血栓形成。另外，ST陽性組就診時左心室射血分數低，血肌酐水平高提示積極改善心、腎功能是預防支架內血栓形成的有效措施。③停用抗血小板藥物：近期研究發現抗血小板治療不充分是ST的最主要原因。因藥物涂層支架抑制新生內膜增殖和血管的內皮化，內皮化延遲使支架段血管壁失去天然的抗血栓屏障，易致血小板聚集和微血栓形成，進而誘發血栓形成。因此，充分的抗血小板治療才能保證介入手術安全性。

本研究局限性：因AST的發生率相對偏高，本研究單中心回顧性分析，病歷樣本例數偏少，尚需更大規模、更多樣本的多中心臨床研究。

參考文獻

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