急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的體會

摘要：目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）治療急性膽囊炎的療效及手術(shù)價值。方法：回顧分析為99例急性膽囊炎患者行LC的臨床資料，其中男66例，女33例，發(fā)病時間9h～5d，均采用四孔法施術(shù)。結(jié)果：90例成功完成LC，9例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率9.09%。手術(shù)時間25～150min，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后愈合良好，患者均痊愈出院。術(shù)后病理證實為急性單純性膽囊炎55例、化膿性膽囊炎33例、壞疽性膽囊炎11例。86例獲得隨訪，隨訪3～36個月，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：LC具有患者創(chuàng)傷小、疤痕小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，對于膽囊良性病變優(yōu)勢較大。急性膽囊炎患者應(yīng)積極選擇手術(shù)治療，尤其逆行切除術(shù)，手術(shù)安全、可靠，適于發(fā)病72h內(nèi)的患者；對于發(fā)作時間較長的患者，也應(yīng)根據(jù)患者實際情況及術(shù)者經(jīng)驗綜合評估、分析。

關(guān)鍵詞：膽囊炎，急性；膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；病例報告

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）因具有創(chuàng)傷小、疤痕小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，深受患者歡迎，隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，LC的指征已接近開腹手術(shù)，成為外科治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。急性膽囊炎由于膽囊充血、水腫，與大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸及周圍組織的粘連，尤其膽囊三角（calot三角）粘連、肝外膽管及周圍組織的水腫，導(dǎo)致局部解剖關(guān)系不清，分離易出血、視野模糊等，增加了膽道損傷的幾率，曾被列為LC的禁忌證或相對禁忌證。但隨著腹腔鏡的普及，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的積累、技術(shù)水平的提高，LC已成為有經(jīng)驗醫(yī)生治療急性膽囊炎的常規(guī)術(shù)式。2010年5月至2016年12月我院共為99例急性膽囊炎患者施行LC，效果良好。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料 本組99例患者中，男66例，女33例；35～79歲。主要癥狀：有右上腹疼痛病史，右上腹壓痛及Murphy征陽性，無鞏膜黃染；發(fā)病時間9h～5d。65例血WBC10～20×109/L，17例超過20×109/L，17例WBC低于10×109/L。B超檢查示76例膽囊壁厚3～5mm，23例>5mm，均有膽囊腫大、有滲出、雙邊征，79例有膽囊結(jié)石。23例發(fā)病24h內(nèi)行LC，51例24～72h行LC，16例72～5d行LC。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，常規(guī)建立CO2氣腹，壓力維持在13～15mmHg，手術(shù)均采用四孔法，用電凝鉤、超聲刀分離膽囊與膽囊床、大網(wǎng)膜的粘連，采用逆行切除的方法至膽囊頸部，仔細解剖Calot三角，尤其注意膽囊后三角的粘連，注意有無迷走膽管，解剖清楚后，再處理膽囊管、膽囊動脈，對于粘連嚴(yán)重者可保留膽囊頸部并放置引流管，切除膽囊后小網(wǎng)膜孔常規(guī)放置引流管，檢查結(jié)腸、十二指腸、膽總管無損傷，縫合穿刺孔，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后使用頭孢菌素、奧硝唑5～7d。

2 結(jié)果

90例成功完成LC，9例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率9.09%。手術(shù)時間25～150min，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后愈合良好，患者均痊愈出院。術(shù)后病理證實為急性單純性膽囊炎55例、化膿性膽囊炎33例、壞疽性膽囊炎11例。86例獲得隨訪，隨訪3～36個月，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 手術(shù)時機 目前對于無并發(fā)癥的急性膽囊炎患者何時手術(shù)為宜仍存有爭議，一般認為，膽囊炎急性發(fā)作72h內(nèi)與72h后施行LC的并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，選擇72h內(nèi)行LC至關(guān)重要。急性發(fā)作已超過72h，由于局部組織水腫嚴(yán)重，Calot三角解剖不清，手術(shù)難度高，術(shù)后并發(fā)癥多，故應(yīng)盡可能保守治療，爭取在炎癥消退后6～12周再擇期手術(shù)。但時間并非是手術(shù)時機的絕對指標(biāo)，由于患者存在個體差異，因此針對不同的患者需有不同的治療方案，本組大于72h的病例16例，6例中轉(zhuǎn)開腹，占37.5%。雖然膽囊炎急性發(fā)作期持續(xù)的時間與手術(shù)時機有直接關(guān)系，但由于個體差異、醫(yī)院條件尤其術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗等因素的影響，也很難以一般的原則決定所有患者的手術(shù)時機。應(yīng)根據(jù)是否反復(fù)發(fā)作史、患者體征及以上所述綜合考慮，本組發(fā)病時間超過72h的患者中6例術(shù)后證實為單純性膽囊炎，其手術(shù)操作難度不大，因此發(fā)病時間不一定與病理變化成正比，但對于急性膽囊炎伴有穿孔、合并腹膜炎、膈下膿腫，甚至出現(xiàn)黃疸、胰腺炎等表現(xiàn)的患者不能行LC已達成共識。

3.2手術(shù)技巧 全組均采用逆行切除的方法，這樣可最大程度地避免膽總管的損傷。膽囊管的處理：特殊類型膽囊炎的病理變化是醫(yī)源性膽管損傷損傷的原因之一，而急性膽囊炎由于炎性滲出，術(shù)中易致膽道損傷，由于Calot三角水腫、粘連，膽總管水腫等，容易損傷膽總管。全組均選擇逆行切除膽囊，以防止?fàn)坷瑿alot三角造成副損傷，自膽囊底部用電凝鉤或超聲刀切開漿膜，對于膽囊與肝組織附著面較廣且粘連致密，膽囊壁壞疽者，可保留部分黏膜并電灼，以滅活黏膜組織，再分離Calot三角，處理膽囊管。對于高齡、有心血管疾病不能耐受開腹手術(shù)者，膽囊造瘺即可，本組15例化膿壞疽嚴(yán)重，且Calot三角粘連解剖困難，采用剔除黏膜保留頸部的膽囊部分切除術(shù)，切除大部膽囊后，膽囊頸部用1-0可吸收線進行荷包縫合，放置一根14～16F尿管，術(shù)后12～15d造影無異常，拔除引流管，這樣瘺管閉塞后不容易形成膽囊管殘留綜合征，而一期閉合膽囊頸部或膽囊管，由于有黏膜、沒形成瘺管，容易發(fā)生膽囊管殘留綜合征。因此敞開膽囊管作必要的引流是必要的。

3.3 膽囊后三角及膽囊動脈的處理 膽囊動脈變異較大，但多位于膽囊后三角內(nèi)，解剖分離至膽囊后三角時，應(yīng)仔細辨認條索狀組織，確定有無迷走膽管，如有則用Hem-o-lok夾閉，膽囊動脈則用Hem-o-lok夾閉或超聲刀切斷，切忌用電凝鉤盲目切斷，以防引起出血。

總之，LC具有患者創(chuàng)傷小、疤痕小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，對于膽囊良性病變優(yōu)勢較大。急性膽囊炎患者應(yīng)積極選擇手術(shù)治療，尤其逆行切除術(shù)，手術(shù)安全、可靠，適于發(fā)病72h內(nèi)的患者；對于發(fā)作時間較長的患者，也應(yīng)根據(jù)患者實際情況及術(shù)者經(jīng)驗綜合評估、分析。