腹腔鏡膽道鏡聯合應用治療膽囊結石合并膽總管結石

摘要：目的：探討腹腔鏡膽道鏡聯合應用治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床應用。方法：回顧分析為49例膽囊結石合并膽總管結石患者行腹腔鏡聯合膽道鏡治療的臨床資料。結果：1例中轉開腹。29例一期縫合膽總管，20例放置T管引流。手術時間平均（77.0±13.5）min。術后2例出現膽漏，3～6d后自愈；2例結石殘留，經T管竇道膽道鏡成功取出。術后平均住院（5.7±1.8）d。結論：腹腔鏡膽道鏡聯合應用治療膽囊結石合并膽總管結石安全、可行，手術創傷小、術后康復快。

關鍵詞：膽囊結石病；膽總管結石；腹腔鏡檢查；膽道鏡檢查

隨著腹腔鏡技術的發展，微創手術代替傳統開腹手術越來越普遍。2010年3月至2016年9月我院為49例膽囊結石合并膽總管結石患者行腹腔鏡聯合膽道鏡手術，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組49例患者中男23例，女26例；38～81歲，平均（63±5.9）歲；均為擇期手術。43例有黃疸史，36例入院時有黃疸。行B超、CT或磁共振胰膽管成像檢查，均證實為膽囊結石合并膽總管結石。2例有上腹部手術史，部分合并不同程度的高血壓及糖尿病。

1.2 手術方法均全身麻醉，術前留置胃管、尿管，體位同常規腹腔鏡膽囊切除術，四孔法施術。常規解剖膽囊三角，斷扎膽囊動脈，結扎膽囊管上端后先不急于切斷，助手將膽囊向外上方適度牽拉，暴露膽總管，并保持膽總管適度張力。避開血管，于膽總管前方縱行切開0.5～1cm，切口長度可根據結石大小適度延長，吸凈溢出的膽汁。經右鎖骨中線Trocar置入膽道鏡，用取石籃取出結石；對于泥沙樣結石，膽道鏡網籃取石效果較差，可于膽總管遠端插入導尿管，用生理鹽水沖出結石。較大的結石我們經劍突下切口直接用膽道取石鉗取出。術中視膽總管直徑（>1cm）、膽管壁有無炎癥、術中結石取凈情況、膽總管下端通暢情況、有無膽源性胰腺炎病史等，直接用3-0可吸收線一期縫合膽總管前壁或放置T管引流后縫合，T管經右鎖骨中線切口引出。小網膜孔放置腹腔引流管，經腋前線切口引出。術后4周行T管造影，如膽總管下端通暢，無殘余結石，則拔除T管；如發現殘余結石，術后6周可經T管竇道膽道鏡取出。

2 結果

48例成功完成腹腔鏡手術，1例因膽總管內充滿結石而中轉開腹。29例一期縫合膽總管，20例放置T管引流。手術時間平均（77.0±13.5）min；術后2例發生一過性膽漏，通過腹腔引流，3～6d后自愈；2例結石殘留，經T管竇道膽道鏡成功取石。術后平均住院（5.7±1.8）d。

3 討論

膽囊結石患者多合并膽總管結石，發病比例約15%，占膽結石的9%～14%。傳統開腹膽總管切開取石、T管引流術顯露良好、操作方便，但存在患者創傷大、住院時間長等缺點。隨著微創外科的發展，20世紀90年代后國內外學者對腹腔鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石的方式進行了廣泛實驗與臨床研究。Magnanini等報道，內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術+腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）結石取凈率為75%～90%，患者痛苦小，住院時間短，但費用較高，術后腸漏、急性胰腺炎、出血及乳頭被破壞后導致的膽道逆行感染等并發癥風險增加。腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石，在腹腔鏡下可一次性完成手術，較好地保護了括約肌，對周圍組織損傷小，患者術后痛苦輕，康復快，真正實現了微創理念。腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的關鍵與難點在于膽道鏡膽總管取石及膽道縫合。我們采用四孔法施術，膽道鏡經右鎖骨中線切口置入，穿刺Trocar時盡可能靠近并垂直膽總管，適當離開肋緣，以便術后放置T管時不增加患者疼痛；助手用一把操作鉗夾起膽管切口邊緣，另一手托住膽道鏡鏡身，防止鏡身過度彎曲；術者可利用Trocar調節進鏡方向，使鏡頭以最短距離接近膽總管切口。取石過程中，必須在膽道鏡視野內，手法輕柔，遵循“先易后難、先小后大、先軟后硬、先近后遠”的取石原則，切忌盲目取石，以免造成膽管損傷。助手利用無損傷鉗于膽管壁上按壓、輕推，有助于結石的取出。較大結石，我們嘗試經劍突下切口直接用膽道取石鉗取石，效果較佳。對于泥沙樣結石，膽道鏡網籃取石效率較低，我們多于膽總管遠端插入導尿管導管，用生理鹽水沖洗取石，提高了取石效率。對于膽總管的縫合，我們習慣使用3-0可吸收線，不管是否放置T管，續縫合抑或間斷縫合，按由上向下的方向縫合較方便；縫合應均勻，進針點距切口邊緣距離應適中，過大易引起膽管狹窄，過小及針間距離過大易引發膽漏。筆者體會，進針距離以距切口邊緣1～2mm、針間距離約3mm為宜。膽總管探查術后是否放置T管尚無統一結論，多數學者認為放置T管有較多好處，可降低膽道壓力，預防膽漏，同時為術后造影及膽道鏡處理殘留結石提供通道。放置T管，對術者的縫合技術要求更高；術后長期帶管，加重了患者的心理負擔，亦可能引發水電解質紊亂、膽道感染等并發癥。筆者體會，需綜合考慮是否放置T管，如膽總管直徑、膽管壁有無炎癥、術中結石取凈情況、膽總管下端通暢情況、有無膽源性胰腺炎病史等。本組2例一期縫合膽總管的患者，術后發生膽漏，引流量最高達220ml/d，因術中已于小網膜孔放置負壓引流，術后引流通暢，未出現膽汁性腹膜炎，術后3～6d自愈。2例放置T管的患者發現殘余結石，經T管竇道膽道鏡成功取出。

綜上所述，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽道鏡聯合應用可達到傳統開腹手術的療效，并具有患者創傷小、痛苦輕、康復快、住院時間短、美容效果好等優點，可作為首選治療方案。