84例兒童難治性肺炎支原體肺炎臨床分析

摘要：目的：分析兒童難治性肺炎支原體肺炎臨床特點，并觀察中西醫結合治療難治性肺炎支原體肺炎治療效果。方法：本文研究選取選取我院2015年3月-2016年3月收治的84例難治性肺炎支原體肺炎，根據治療方法將其分為觀察組和對照組，每組42例，給予對照組患兒運用熱毒寧和阿奇霉素注射液治療，給予觀察組患兒在10d內靜脈滴注免疫球蛋白和琥珀酸氫化考，而對照組患兒則在10d后使用，觀察兩組療效。結果：觀察組患兒全部治愈，治愈率100%，對照組中3例因肺不張給予氣管灌洗治療，2例患兒因出現急性呼吸窘迫綜合征而進行呼吸機持續氣道正壓呼吸治療。治愈率為88.09%，觀察組肺部癥狀消失時間（11.54±2.97）h，對照組為（14.42±2.55）h，觀察組退熱時間（9.36±2.54）h，對照組為（11.84±2.43）h，兩組差異對比有意義（P<0.05）。結論：難治性肺炎支原體肺炎發熱時間較長，肺部CT表現雷擊范圍超過1/3肺葉，應用中西結合治療效果顯著，可有效縮短病程，提高治愈率，值得臨床推廣和應用。

關鍵詞：難治性肺炎；支原體肺炎；臨床分析

1資料和方法

1.1一般資料

本文研究選取選取我院2015年3月-2016年3月收治的84例難治性肺炎支原體肺炎，根據治療方法將其分為觀察組和對照組，每組42例，其中觀察組男性患兒23例，女性患兒18例，發病年齡（7.39±2.71）歲，平均熱程（7.18±2.63）d，肺段實變12例，肺部啰音24例，肺外改變8例。對照組男性患兒20例，女性患兒22例，發病年齡（7.45±2.64）歲，平均熱程（7.28±2.61）d，肺段實變13例，肺部啰音25例，肺外改變4例，入選標準：MPP診斷標準修訂兒童獲得性肺炎管理指南，患兒具有咳嗽、發熱等臨床表現，肺部CT顯示肺炎等。兩組患兒年齡、性別、熱程、病情類型等一般資料對比無意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患兒入院后進行常規采血，采用膠體金法實施MPIgM抗體測定，所有患兒均送糞、尿、血常規，同時進行血生化、CRP、胸片、CT檢查。治療前需要觀察兩組患兒年齡、熱程、性別、肺部體征、胸片和CT等胸部影像學表現。給予對照組患者靜脈滴注熱毒寧注射液0.6kg/d（江蘇康緣藥業股份有限公司，批號：Z20050217），阿奇霉素注射液8-10mg/kg*d（江蘇吳中醫藥集團有限公司蘇州制藥廠，批號：H20010071）。給予觀察組患兒在對照組治療的基礎10d內注琥珀酸氫化考3-5mg/kg*d（天津生物化學制藥有限公司，批號：H12020493），

連續靜脈滴注5-7d，免疫球蛋白注射液400mg/kg*d（上海生物制品研究所有限責任公司，批號S10970081）靜脈滴注1-2d。

1.3觀察指標

觀察兩組患兒從入院發熱到退熱時間，咳嗽、胸痛、氣促、肺部啰音等肺部癥狀體征消失時間。

1.4療效判定標準

本文治療效果分為以下標準：臨床治愈（患兒經治療，氣促、肺部啰音消失，咳嗽明顯減輕，體溫恢復正常、胸部CT結果顯示病灶明顯吸收。）無效：（患兒經治療，臨床癥狀和肺部CT無變化，甚至病情有加重趨勢）

1.5統計學分析

本文研究數據運用SPSS17.0統計軟件處理，其中計數資料用%表示，用x2檢驗，計量資料用（ ）表示，用t檢驗，P<0.05則統計學有意義。

2結果

觀察組患兒全部治愈，治愈率100%，對照組中3例因肺不張給予氣管灌洗治療，2例患兒因出現急性呼吸窘迫綜合征而進行呼吸機持續氣道正壓呼吸治療。治愈率為88.09%，觀察組肺部癥狀消失時間（11.54±2.97）h，對照組為（14.42±2.55）h，觀察組退熱時間（9.36±2.54）h，對照組為（11.84±2.43）h，兩組差異對比有意義（P<0.05）具體數據見表1.

組別n退熱時間肺部癥狀體征消失時間治愈率（%）

觀察組

對照組42

429.36±2.54

11.84±2.4311.54±2.97

14.42±2.55100

88.09

注：與對照組相比，p<0.05

3討論

小兒肺炎支原體是臨床常見呼吸內科疾病，一般患兒多表現為劇烈咳嗽和持續發熱，胸片CT現實肺部呈間質和實質浸潤，甚至還伴有一定的肺外浸潤。近年來很多兒童都患上難治性肺炎支原體肺炎，其發病機制尚不明確，也有研究指出和患兒機體炎癥反應過強、存在耐藥性基因或釋放大量細胞因子等因素有關。當前臨床研究方面極為關注肺炎支原體引發的免疫反應，臨床治療也采取糖皮質激素對炎癥反應進行抑制。正規且足量使用大環內酯類抗生素能有效控制普通支原體肺炎病情，但無法緩解難治性肺炎支原體肺炎患兒臨床癥狀，因此需要了解此病臨床特點，由此一來才能更好地對癥下藥，提高治療效果，減少肺部后遺癥。

難治性肺炎支原體肺炎臨床癥狀和體征不相符且病情發展迅速，患者肺部沒有明顯體征，因此需要及時復查胸片CT和對治療方案調整。研究患者就有多例其胸片在1周內胸片從原先的小斑片狀照陰影發展為大片狀陰影，還出現肺不張、胸腔積液、胸膜炎等情況。相關研究文獻指出，肺炎支原體肺炎發病中不可避免有免疫反應參與，因此導致病情加重。本文研究治療中使用的琥珀酸氫考具有調節免疫、抗過敏和抗炎作用，能有效對炎癥細胞向炎癥部位轉移起到抑制作用，還能抑制類細胞因子和TH=。免疫球蛋白則具有免疫調節作用，還能對補體介導的免疫損傷進行抑制，因此在病情急中期將琥珀酸氫考聯合使用免疫球蛋白能抑制支原體肺炎的炎性細胞因子，提高質量效果。

綜上所述，難治性肺炎支原體肺炎發熱時間較長，肺部CT表現雷擊范圍超過1/3肺葉，應用中西結合治療效果顯著，可有效縮短病程，提高治愈率，值得臨床推廣和應用。

參考文獻：

[1]王曼秋.兒童難治性肺炎支原體肺炎21例臨床分析[J].實用醫藥雜志，2010，27（11）：987-987.

[2]鐘曉，田寶琳，焦安夏，等.兒童難治性肺炎支原體肺炎44例臨床分析[J].中國實用兒科雜志，2015（8）：622-624.

[3]李悅，盧秋穗，張銀美，等.兒童難治性肺炎支原體肺炎32例臨床分析[J].江蘇醫藥，2015，41（22）：2710-2712.

[4]吳躍進，張建華，馮玲玲，等.兒童難治性肺炎支原體肺炎45例臨床分析[J].中國基層醫藥，2015（12）：1801-1805.

作者簡介：何敏 女（1984.03）漢族 江蘇省宿遷市泗洪縣婦產兒童醫院 主治醫師 兒內科副主任，研究方向：兒內科

劉玉潔教授治療抑郁癥的思辨特點

孫辰瑩1 鄭美媛2 王清閑3

（1.唐山市中醫醫院內分泌一科 河北唐山 063000；2華北理工大學 河北唐山 063000；

3.唐山市中醫醫院腫瘤科 河北唐山 063000）

摘要：名老中醫傳承工作關系著中醫傳統方法能否延續，中醫藥理論能否發展。劉玉潔教授是全國名老中醫，總結其治療抑郁癥的學術思想和臨床經驗是有其必要性的。

關鍵字：名老中醫，抑郁癥，思辨特點

劉玉潔教授是全國名老中醫，全國首批優秀中醫臨床人才，國家第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床工作30余載，兢于臨床實踐，汲于理論研究，從不懈怠。用理論指導臨床，以臨床驗證理論。擅長內科疾病，崇尚仲景，善用經方。關于抑郁癥的治療，辯證思路獨特，余有幸隨診左右，現將劉玉潔教授對此病的治療思路介紹如下：

1.審證求因，審因論治，辨證施治

老師認為大凡治病，必審證求因，審因論治，辯證施治。正如李中梓言：“病不辨則無以治，治不辨則無以痊”。首先應辨清疾病種類、病名。其次分析病機，最后辯證施治。老師認為抑郁癥的基本病機為：五臟氣機失常，氣血不和，陰陽失調，上擾神明，神機錯亂而致病。在此基礎上又可繼發瘀、痰、火、虛等病理改變，由實轉虛，虛實夾雜錯綜復雜。老師根據臨床常見癥狀將抑郁癥分為樞機不利、肝郁氣滯、痰濕阻滯、心脾兩虛、肝腎陰虛五型。立法后，遣方用藥。

但不究病因，只根據癥狀，病名而遣方用藥，往往效果不甚明顯。老師認為，隨著現代人生活水平日益提高，飲食結構，作息習慣發生了很大改變。煙酒，嗜食肥甘厚味，作息晝夜顛倒，很大程度上影響臟腑氣血陰陽失衡而發病。其次，現代社會生活節奏加快，競爭激烈，精神壓力加重，不良情緒刺激日久則發病。若不改變飲食結構，作息規律，懂得取舍，釋放壓力，病因不去，光靠藥物維持則效果不佳。中醫治病貴在審病因，證因結合，辯證施治，患者與醫生相互配合，才能達到良好效果。

2.四診合參，注重舌診

在隨老師出診過程中，常遇到一些抑郁癥患者，表情淡漠，疲軟懶言，不愿自訴病情。常言：“您先號脈，看看我是怎么回事？”每當遇到這種情況，老師觀其舌質、舌苔，據舌脈能說其大概癥狀，每當這時病人皆大呼神奇，逐漸打開心扉，在老師的徐徐引導下訴述病情。

老師常言中醫治病望、聞、問、切，四診合參，缺一不可，其中尤重舌診。舌象是判斷正氣盛衰，分辨病位深淺，區別病邪性質，推斷病勢進退的重要指征。當一些疾病全身癥狀不十分明顯時，舌象常最先出現一定程度的改變。而舌象又包含舌質與舌苔，察舌質，舌苔對診療疾病尤為重要。正如《形色外診簡摩》言：“……治病必察舌苔；而察病之兇急，則關乎舌質。”《辨舌指南》說：“辨舌質可辨五臟之虛實；察舌苔可觀六淫之深淺。

老師根據數十年的臨床經驗得出：抑郁癥患者肝郁氣滯者，肝膽在舌上的反應區會有明顯的郁滯特點；肝郁日久化火，肝火旺的病人舌中有大小、多少不等的裂紋，提示耗傷陰液。偏陰虛者，初起舌質稍紅而少津，病久津傷較甚，舌色變紅，或絳紅，甚則剝而無苔；舌苔增厚如膩糊狀，為濕邪阻滯，舌苔白膩而干，提示濕邪化熱；老師臨床常根據舌苔薄厚的變化，來判斷病情的進退……值得注意的是，舌質，舌苔反映的病理生理和診斷學意義也不是絕對的，因此要從整體出發，與所患疾病的病種、名稱、癥狀及病程發展階段等相結合來判斷。

3.立足五臟，獨重從肝論治

老師治病常以臟腑辯證為切入點，注重五臟之間的生克規律，重視臟腑辯證。老師認為五臟六腑皆可致郁，但其宗旨離不開肝。肝體陰而用陽，主升、主動，全賴脾土生化氣血以培之，肺金清肅之令以平之，腎水以滋之，來維持其條達疏泄之性，故他臟病可影響及肝。反之肝病亦可影響他臟。

肝主疏泄，屬木，其性喜調達而惡抑郁。若情志不遂，則氣機疏泄失常。疏泄失常表現為兩個方面：一疏泄太過，肝氣橫逆，橫逆各個部位、臟腑，表現為遇不良情緒刺激則易怒，暴躁，脅肋脹滿，竄痛等；用柴胡疏肝散合四逆散治之。二疏泄不及，肝體陰而用陽，肝血不足不能滋肝助其疏泄，遇到不良情緒刺激變現為，恐懼，膽怯，自卑，抑郁。用逍遙散加減。“氣有余便是火”，肝郁日久化火，則用丹梔逍遙散加減。若火灼津液化痰，痰濕阻滯；或肝克脾土，脾虛不運，水液代謝失常，化生痰濕。癥見精神抑郁，胸悶痞塞，脅肋脹滿，頭沉如裹，肢體酸痛，二便調，苔白膩，脈弦滑。擬溫膽湯加減。肝郁日久化火，耗血傷陰，肝陰不足，下及腎陰，肝腎同源，使腎陰不足，導致肝腎陰虛。癥見：郁悶不舒，情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈弦細數。擬滋水清肝飲加減。

4.注重安神定志

老師認為安神定志在治療抑郁癥的過程中是必不可少的一環。通過大量門診病例觀察，大部分抑郁癥患者皆伴發或輕或重程度不等的失眠癥狀。反之長期失眠又會引發或加重精神抑郁。

老師認為情志抑郁，長期情志失調，會導致肝氣郁結，氣機不暢，升降失司，脾胃不和，氣血陰陽失調，而導致不寐。表現為：入夜難寐，夜寐早醒，醒后不易入睡，多夢，醒后疲乏等。對于肝郁化火，熱擾胸膈的心煩不寐，加梔子豉湯，清心瀉火安神；肝陽上亢的夜寐早醒，頭暈脹痛加天麻，鉤藤，生龍骨，生牡蠣等平肝潛陽以安神；肝郁日久，耗傷陰血，肝血不足，虛勞不眠合酸棗仁湯，養肝血以安神；肝腎陰虛，心腎不交失眠者合黃連阿膠湯，滋陰清熱以安神。除此之外老師還自擬藥對石菖蒲—遠志—茯神，醒腦開竅安神；丹參—郁金—合歡皮，清心解郁安神。在治療抑郁癥時常配伍而用，而效如桴鼓。

5.注重顧護脾胃

老師常告誡我們在抑郁癥的治療中要重視脾胃，即“有胃氣則生，無胃氣則死”。顧護脾胃包含兩個方面：一是恢復脾胃升降之機，常配伍陳皮，砂仁，枳殼等，一升一降，氣機通暢；一是恢復脾主運化，胃主受納的功能，配伍三仙，內金等以開胃氣，助脾運化。

在人體的氣機升降過程中，脾胃實為樞紐。脾胃居中央而運四維，機體氣機必賴脾胃升降以斡旋，才能暢通無阻，運化無窮。肝得脾胃之氣資助，才能正常發揮其疏泄功能，助其疏泄郁滯。若升降失司，運化無力，不能助肝疏泄，易形成清氣不升，濁氣不降之證。正如《素問·經脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五行并行……”。

脾主運化，胃主受納，脾胃功能正常方能受納水谷，吸收精微，化生氣血以滋肝，肝體得養，則疏泄有常而不病。中焦氣旺，資生他臟，五臟氣旺而不病。在治療抑郁癥過程中，顧護脾胃意義深遠，祛邪兼以扶正。

6.善用益藥

6.1善用動藥

所謂“動藥”，是指具有推動機體功能活動的一類藥物。運用動藥作為一種力量，推動其局部的“不動”的病變，使之氣動則達，血動則行，火動則發，寒動則散，陽動則生，陰動則化，因此，凡具達、行、發、散、升、化、通等動性之品，皆可囊括于動藥之列[1]。

臨床中發現，大量的抑郁癥患者除出現精神癥狀外，還會伴隨出現胃腸道癥狀，如脘腹脹滿，大便不下行等，老師常加動藥紫蘇梗，麥芽，砂仁，炒萊菔子等，來增加疏肝行氣，健脾益氣之力及胃腸蠕動之力；抑郁癥患者病久體虛者，在大量的滋補藥中，常加陳皮，砂仁，生麥芽等動藥，動靜結合，補而不膩，使補藥發揮最大藥力。

6.2善用援藥

老師認為，把一些經現代醫學藥理研究的成果，作為援藥，在辯證的基礎上針對性的選擇相關藥物，對提高臨床療效有很大幫助。尤其是解郁藥對的應用，功效明顯。

石菖蒲，具有開竅祛痰，醒神益志，化濕和胃的功效。《重慶堂隨筆》言：“石菖蒲舒心氣，暢心神，怡心情，益心志，妙藥也。”現代藥理研究表明其對中樞神經系統具有鎮靜催眠抗抑郁作用。其與遠志，郁金，丹參，合歡皮等同用加強解郁安神之力。

紅景天，甘，寒。歸脾，肺經。有健脾益氣，清肺止咳，活血化瘀之功。現代藥理研究其具有抗抑郁，抗疲勞，增強腦干網狀系統的興奮性的功用。常辯證配伍而用，加強解郁作用。

6.3補藥得宜

老師常言但凡藥物有利有弊，用之得當，事半功倍，用之不當，適得其反，尤以補藥為甚。臨床中一些抑郁癥患者常因肝氣不舒，痰濕阻滯，而出現疲乏，氣短，懶言，嗜臥，手足冰涼等狀似虛弱的癥狀，而妄服人參，阿膠，鹿茸等補益之品，服后病不見好，反而加重或出現他癥。

因此，老師在臨床中對補法的運用十分謹慎，強調補藥得宜，要根據病情，不可濫用。對于一些肝氣不疏兼肝腎不足的病人，老師常先以逍遙調理氣機，柔肝健脾，祛邪兼以扶正，而不妄投滋補之品，防其滋膩加重氣機阻滯。臨床中一些女性抑郁癥患者出現乳房結節病變的，若邪實濕氣盛者在選用軟堅散結之品時，鱉甲，玄參等具有滋補功效的要忌用。當然對于無病之人亦忌濫服補藥。

7.注重心理疏導

老師認為抑郁癥患者有時對自身疾病的認知是有障礙的，大凡分兩類一是認為自己沒有病，無需治療；一是認為自己病情嚴重無法醫治。因此，臨證時應充分發揮醫者望、聞、問、切的四診能力，透過軀體癥狀及交流中所得到的信息，去尋找患者的心理癥結所在，在藥物治療的基礎上在配合心理疏導的方法。

在臨證時，老師首先會取得患者的信任，使其聽從醫囑，對一些敏感的患者，常指出其消極心態對疾病的危害，并鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，再根據心理癥結所在加以疏導，倡導恬淡虛無，樂觀向上的生活理念。同時告之家屬其所患疾病的危害，囑其對病人多關心愛護，積極配合治療，往往收效明顯。正如《靈樞·師傳》言：“告之以其敗，語之以其善，導之以其便，開之以其苦……”，來達到邪不傷正，精神內守的治療目的。而對于一些有自殺傾向的重度抑郁癥患者，則建議請西醫專家會診，充分發揮中西醫的各自優勢。

參考文獻：

[1]蕭谷泉.“動藥”淺析[J].江蘇中醫藥，1983，（2）