淺談電刀在膽囊手術(shù)中的應(yīng)用

摘要：目的 探討電刀在膽囊手術(shù)中的應(yīng)用及安全性。方法 回顧性的分析2012年-2014年期間收治的637例接受膽囊切除術(shù)的病人臨床資料。結(jié)果 其中17例膽道再生結(jié)石通過(guò)手術(shù)治療后治愈出院。15例術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)性膽道感染癥狀。通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)膽管壁收縮功能減弱，通過(guò)膽腸吻合術(shù)治療出院。結(jié)論 在膽囊手術(shù)中解剖重要器官時(shí)應(yīng)慎重使用

關(guān)鍵詞：電刀；膽囊切除術(shù)；膽道收縮功能減退

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)展，外科手術(shù)中的醫(yī)療器械也在日新月異的創(chuàng)新與發(fā)展。而在外科手術(shù)中電刀更是一種必不可少的手術(shù)器械，在手術(shù)切開(kāi)、分離、解剖、止血等過(guò)程中起到了相當(dāng)大的作用，大大簡(jiǎn)化了手術(shù)的過(guò)程，減少了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)的成功率。在肝膽外科手術(shù)中對(duì)肝臟的游離，肝門(mén)、膽囊三角的解剖，病變肝臟的切除、肝臟創(chuàng)面的止血等電刀更是起到了至關(guān)重要的作用。可以說(shuō)，電刀在手術(shù)中的使用是無(wú)處不在的。本文主要探討電刀在膽囊切除術(shù)中安全性應(yīng)用。

1.一般資料

在我科2012年-2014年637例膽囊切除手術(shù)，男性418例，女性219例。年齡（32±35）歲，其中568例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，69例開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，病程一年以?xún)?nèi)的183例，一年至兩年的288例，兩年以上的166例。術(shù)后有32例患者出現(xiàn)反復(fù)性的上腹部脹痛不適，且時(shí)有黃疸表現(xiàn)，與飲食有一定的關(guān)系。其中17例患者于術(shù)后3個(gè)月-12個(gè)月發(fā)病，通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)膽道再生結(jié)石，通過(guò)手術(shù)及ERCP（經(jīng)十二直腸鏡逆行胰膽管造影）治療后治愈出院。15例患者（其中13例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，2例開(kāi)腹膽囊切除術(shù)）系膽囊切除術(shù)后11天-48天出現(xiàn)上腹部飽脹不適、黃疸漸進(jìn)性加重等癥狀，行腹部彩超及腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石、腫瘤及胰腺炎等明顯異常，生化檢查提示轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素增高，且該部分患者經(jīng)抗感染、保肝等治療后上述癥狀能夠緩解，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素可降至正常，但反復(fù)發(fā)作。經(jīng)膽道收縮功能檢查，此15例患者的膽道收縮功能均明顯減弱（40%-59%），個(gè)別可達(dá)到40%以下，其中有兩例患者因急性膽管炎而再次行手術(shù)治療，術(shù)前膽道造影提示膽總管上段管腔變狹窄，膽管僵直。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)患者膽總管壁僵硬，失去彈性和收縮功能，Oddi括約肌未發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)中膽道造影未發(fā)現(xiàn)結(jié)石及腫瘤，逐切除病變膽管，行膽腸吻合術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

2.討論

這15例患者均為膽石癥反復(fù)發(fā)作兩年以上，術(shù)中見(jiàn)膽囊三角及第一肝門(mén)粘連較重，解剖結(jié)構(gòu)不清，行膽囊切除術(shù)時(shí)對(duì)膽囊三角進(jìn)行了細(xì)致的解剖，且解剖過(guò)程中電刀的使用頻率較高，排除膽道再生結(jié)石、腫瘤、膽管下端狹窄及Oddi括約肌病變等，故個(gè)人考慮此類(lèi)患者術(shù)后出現(xiàn)上腹部飽脹不適、黃疸漸進(jìn)性加重等癥狀系在解剖膽囊三角的過(guò)程中由于電刀的頻繁使用，在用電刀解剖、分解粘連、切除及電凝止血過(guò)程中由于電的傳導(dǎo)性，間接損傷了膽道及肝臟組織，使肝臟細(xì)胞變性，膽管壁增厚、彈力纖維層中斷、膽管壁及膽管周?chē)z原纖維增生，影響膽汁的順利排泄，造成膽汁淤積，繼發(fā)細(xì)菌感染，引起膽管炎，個(gè)別患者甚至?xí)霈F(xiàn)急性化膿性膽管炎的表現(xiàn)。

醫(yī)源性膽道損傷的調(diào)查在全國(guó)各類(lèi)期刊上均有報(bào)道，其原因包括：（1）術(shù)中大出血盲目鉗夾或縫扎；（2）手術(shù)切口過(guò)小，麻醉不滿(mǎn)意，照明差，盲目操作；（3）炎癥、水腫、粘連、解剖Calot三角困難而誤傷肝總管或右肝管；（4）誤將膽總管當(dāng)成膽囊管結(jié)扎、切除；（5）結(jié)扎膽囊管時(shí)牽拉過(guò)緊，將肝總管和膽總管牽拉成角而切去或扎在線(xiàn)結(jié)內(nèi)；（6）Mirrizi綜合征，尤其是較大結(jié)石已腐蝕進(jìn)入膽總管，使該處膽總管高度膨大，下端細(xì)小，膽囊萎縮，這樣膨大而含有結(jié)石的膽總管被當(dāng)成膽囊切除，切完后發(fā)現(xiàn)肝門(mén)處兩個(gè)洞，流膽汁，方知將左右肝管切斷，有的甚至將膽總管也當(dāng)成膽囊管切斷；（7）膽管變異，膽囊管正常情況下從右側(cè)和肝總管匯合形成膽總管，但少數(shù)繞過(guò)膽總管從左側(cè)和肝總管匯合，還有直接匯合到右肝管者，部分膽囊管同肝總管并行直到十二指腸后方進(jìn)入十二指腸時(shí)才匯合；（8）迷走膽管（Luschka管）由Luschka于1863年首先描述而得名，亦名膽囊肝管或膽囊床迷走小膽管，是膽囊和肝內(nèi)膽管的直接通者，開(kāi)口常位于膽囊體中下部，肝內(nèi)常匯入肝右葉后段，直徑1-2mm，出現(xiàn)率約5%-30%，目前的誤傷率為0.51-2.4%；（9）術(shù)者缺乏起碼的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能的訓(xùn)練；（10）醫(yī)療單位缺乏資質(zhì)；（11）術(shù)者單純追求速度；（12）腹腔鏡操作技術(shù)較差，缺乏一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累；（13）膽囊管過(guò)短或缺如；（14）肝包蟲(chóng)囊腫膽道穿破，內(nèi)囊摘除術(shù)中造成福爾馬林流入膽道引起化學(xué)性損傷；（15）膽道探子用力過(guò)猛造成穿通性損傷；（16）切開(kāi)膽總管時(shí)將后壁甚至連同門(mén)靜脈切開(kāi)等。但在醫(yī)源性膽道損傷中是否存在電刀使用所造成的不良因素沒(méi)有明確的報(bào)道，尤其是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC術(shù)）在全國(guó)各級(jí)醫(yī)院已普遍開(kāi)展，LC術(shù)的技術(shù)參差不齊，故腹腔鏡下的解剖、止血、切除等基本上是用電刀來(lái)完成的，而在電刀的使用中所產(chǎn)生的不良后果估計(jì)嚴(yán)重不足。故個(gè)人認(rèn)為在膽囊切除術(shù)中，由于第一肝門(mén)及膽囊三角的特殊性，所比鄰的重要臟器比較多，損傷后造成的后果嚴(yán)重，會(huì)對(duì)患者術(shù)后的生活和工作造成比較大的影響，無(wú)論是開(kāi)腹膽囊切除術(shù)還是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC術(shù)）解剖膽囊三角時(shí)在使用電刀時(shí)應(yīng)盡可能的慎重，以免在電刀的使用工程中造成意外的損傷，加重患者的痛苦及醫(yī)療負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。所以目前外科醫(yī)師需加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能的訓(xùn)練，將外科手術(shù)中的各種操作技能能夠熟練運(yùn)用，在不使用電刀的情況下也能順利完成手術(shù)，不能盲目的使用電刀做各種操作，在最大化的利用電刀帶給我們便利的同時(shí)將它所造成的損傷減到最小。