寧波構建醫保智能監管模式管好百姓“救命錢”

醫保監管直接關系著百姓的“救命錢”。只有管好、用好醫保基金，才能真正把每一分的救命錢用在老百姓身上。隨著全民醫保目標的基本實現以及社保卡醫保就醫“一卡通”等工作的有效推進，醫療消費進一步釋放，醫保欺詐、騙保和過度醫療行為多發，醫保基金支付面臨較大壓力，傳統的以人工、事后為主的醫療服務監管方式已不能適應新形勢的需要。

2014年2月，寧波市在全省率先依托醫保大數據應用探索醫保智能監管新模式，調動醫院和醫生參與醫保監管的積極性，以1個基礎信息庫、3個應用系統、1個綜合分析平臺、1個“互聯網+醫保”服務平臺為基本架構，構建覆蓋線上線下醫療服務和就醫購藥全過程的實時、智能、精確的醫保監控體系。此舉推動了醫療服務監管從事后向事前事中前移，監管觸角從醫療機構向醫保醫師延伸，實現了醫療服務監管方式重大轉變，在規范醫療、控費控藥、便捷就醫等方面取得明顯成效，真正實現了寓管理于服務、以服務促管理、全面提升監管水平的改革目標。

平臺啟用后，寧波市區職工醫保人均醫療費增長率從2014年度的9.6%下降到2015年度的5.2%；定點機構職工醫保實際發生醫療費增幅從2014年的15.4%降至2015年的8.4%。寧波的醫保智能監管模式得到了國務院副總理劉延東的充分肯定，為有效破解醫保信息不對稱和海量醫療消費數據導致的監管和基金支付難題提供了“寧波解法”。

變事后監管為全流程監管

實現“規范醫療、控費控藥”

當前，寧波全市醫保參保總人數達723萬人，醫保系統日均交易量約80萬筆，是2002年的14倍；日均醫療費用發生量約5700萬元，是2002年的29倍。針對醫保業務大幅增長、人工審核力量明顯不足、過度治療較為普遍、醫保基金浪費流失等問題，寧波依靠互聯網、云計算等信息化手段，通過設置智能提醒、實時交易、智能審核三大應用系統，實現事前智能提醒、事中實時監控、事后精確審核的全流程監管。

建立事前智能提醒系統。患者在門診診療時，系統會主動為醫生推送門診診療規范、患者疾病體征、歷史就醫記錄等21類信息，并對醫生診療過程中的違規行為自動甄別，以綠、黃、紅燈3種方式，給予“提示、提醒、警告”，幫助醫生正確執行醫保目錄，控制超量開藥和重復檢查，預防醫保欺詐行為，規范診療用藥。截至2017年4月，寧波醫保智能提醒系統已覆蓋全市906家醫保定點機構的2.49萬個醫生（藥師）工作站，發送提示信息8483萬條，醫生接受并調整處方392.8萬次，減少醫保基金支出4.71億元。智能提醒服務在保護參保人員權益的同時，也得到了定點醫療機構和醫生的支持。

建立事中實時交易控制系統。在診療過程中，實時交易控制系統會對診療信息進行實時采集、實時上傳，對診療行為和就醫行為實時監控，對醫療費用嫌疑數據實時篩選。此外，系統還可以實時監控全市各區域、各醫院、各種就醫類型、各參保人的醫療費用結算情況，按照監控規則，自動判斷不符合醫保支付規定的診療費用并予以拒付，達到事中控制目的。

建立事后智能審核系統。根據審核規則，智能審核系統會對定點醫療機構上傳的海量醫療費用結算數據進行自動篩選，將疑似違規信息分為違規、發醫院核查和待核查3類分別處理。對違規類數據，直接作出拒付處理；對發醫院核查和待核查數據要求醫療機構提供詳細情況說明；對待核查數據則由醫保審核人員進行核查。同時，系統還可以通過大數據分析，及時查找違規線索，進行精準稽查。截至2017年4月，寧波醫保智能審核系統已對593家定點醫療機構的1.12億條醫保票據、303億元醫療費進行審核，機審和人工復審扣款合計2229萬元；運用監管平臺大數據分析工具，精準查處定點醫藥機構和參保人員醫保違規行為936起，追回違規費用1409萬元。同時，智能審核系統大幅提高了事后審核效率，以往人工審核到反饋醫院需要2-3個月時間，現在智能審核系統最多只需15天。

變單一應用為全方位應用

實現“多方聯動、綜合監管”

近年來，醫療機構將門診藥品轉移到藥店外配的傾向越來越明顯，門診外配處方費用大幅增加，市區職工醫保門診外配處方藥費從2013年的2.23億元增長到2015年的4.2億元。這在方便百姓看病配藥的同時，也給監管帶來了壓力和難度。為此，寧波積極拓展醫療監管范圍，從原先監管單一的定點醫療機構延伸到定點零售藥店、醫生、藥師和各類參保人員，逐步形成院內院外、線上線下用藥處方全覆蓋監管體系，最大程度提升智能監管的整體效益。

推行定點機構藥品商品名目錄管理制度。寧波梳理制定了以慢性病常用藥物為重點的一批藥品商品名目錄，并在全市所有定點醫療機構和市區316家定點零售藥店推廣使用。定點單位藥品必須與目錄庫內藥品進行對照后方可正常使用，確保實現醫保精確計算和智能實時監控。目前寧波定點機構藥品商品名目錄庫已實現全庫建設，包含17.3萬條數據。

建立外配處方電子化管理機制。寧波升級改造了醫保外配處方電子化管理平臺，參保人持紙質處方到其自主選擇的定點藥店進行購藥時，藥店將核對紙質處方與醫保外配平臺電子處方等詳細信息，兩者一致方能完成外配處方配藥，嚴控配藥監管。同時，寧波還探索開展醫保外配處方O2O線上線下一體化服務，規范處方藥外配購藥流程，實現外配處方的規范化、電子化流轉，對外配處方進行實時化、全流程監管。

建設零售藥店智能化監控系統。為有效防范代刷醫保卡、冒名刷卡等行為，寧波建立了全市集中統一的“醫保藥店云”，應用社保卡智能身份、人臉信息采集和比對識別技術，配合醫保外配處方電子化管理，實現定點藥店進銷存信息及醫保售藥服務的全程監管。目前，寧波已在400多家醫保定點零售店安裝了實時智能監控系統。

變粗放管理為積分制管理

實現“統一編碼、自律共管”

依托多年來積累的醫保數據，寧波構建了各類基礎信息庫，首創協議醫師積分制管理，為醫保監管設立統一規則和統一標準，變過去“我出文件你執行”的行政化管理為協同化、積分制管理，化被動監管為自律共管、粗放管理為精準管理。

構建以基礎信息庫為依托的醫保審核規則。寧波應用信息化手段建立了藥品商品名目錄庫、參保人員信息庫、醫保醫師檔案庫、就醫信息電子檔案庫、醫保審核規則庫等10余個基礎信息庫，為智能監控奠定堅實的數據基礎。特別是建立的43類智能審核規則知識庫，涉及知識點達4.2萬個，并運用大數據統計歸納出各類病癥診療用藥的“標準藥方”和付費標準，為智能審核系統提供了比對的基準線，從而形成了科學的醫保智能審核規則，為強化積分管理、自律共管提供了基礎依據。

構建協議醫師積分制管理機制。寧波在全市建立了互聯互通的醫保醫師誠信檔案系統，實行醫保醫師統一編碼，模擬駕駛證積分制實行醫保醫師積分制管理。對醫生違規開大處方、超量配藥、跨科室跨病種配藥等違規行為“記錄在案”并精確扣分，12分扣完即終止醫保醫師服務資格，從而促使醫保醫師自覺規范醫保服務行為。截至2017年4月，寧波已有697家定點醫療機構19961名醫生納入醫保協議醫師管理范圍，簽約率達100%，已有171名醫師因違規行為被扣分。

構建醫保部門與定點醫院協同共管機制。寧波制定完善了醫保醫療服務管理辦法，將醫藥機構納入醫保定點的確定方法由行政審批式改為協議簽訂式，將醫保定點醫藥機構的日常管理由單方命令式改為雙方契約式，各類醫療機構根據協議條件納入醫保定點范圍，并根據協議執行情況繼續保留醫保定點資格。這促使醫療機構拼管理、拼服務，以良性競爭和優質服務持續爭取納入或保留醫保定點資格，從而形成醫保部門與定點醫院雙向契約、協同共管的新局面。協同共管機制推行后，寧波市的醫保基金支出增速從2013年的31.9%降至2015年的4.7%，過快增長勢頭得到初步遏制。

變煩瑣流程為便捷式服務

實現“陽光醫保、個性服務”

當前，醫保基金使用仍然存在醫保使用情況查詢難、醫保資金家庭共享難、醫保服務單一化等問題。為此，寧波積極搭建“互聯網+醫保”服務平臺，開發網上服務模塊，推出個性服務項目，提供高效便捷服務。這既有利于醫保部門實時監管、陽光操作，又有利于參保人員共享服務、明白就醫，從而有效改善醫保患關系。

開發推出“寧波醫保通”APP。APP一期上線后，已擁有賬戶信息、繳費信息、就診信息、辦事大廳、外配處方、醫保問答等九類功能，參保患者可實時查詢醫保政策、辦理指南，隨時了解本人的參保繳費、醫保賬戶、就醫記錄、用藥明細等動態信息；APP二期上線后，參保人員還可享受到網上參保繳費、網上費用支付、網上費用報銷、就醫評價、預約體檢、購藥比價等服務。在購藥方面，通過外配處方平臺可實現處方藥線上比價購藥和網上配送，參保人員購藥情況可通過手機短信、APP提醒等形式及時推送給參保人員。此外，APP的智能提醒系統還可向醫生提供患者近期就診記錄、用藥情況、余藥量等情況，是用戶的個人醫療管家。

探索建立歷年個賬家庭共濟網。寧波在浙江省率先實施了家庭共濟健康賬戶政策，參加本市職工基本醫療保險且歷年個賬有結余的參保人員，可申請建立家庭共濟網。家庭共濟網類似移動“親情網”，可以將本人及其他家庭成員組建在一起，并將本人的醫保歷年賬戶余額資金部分或全部劃入到共濟賬戶內，以實現家庭成員之間醫療費的互助共濟，提高職工醫保歷年個人賬戶結余資金的使用效率，減輕家庭醫療費用負擔，更好地發揮醫保資金的保障作用，得到了廣大群眾的普遍點贊。目前寧波90%以上參保人員的歷年賬戶家庭共濟網組建通過“寧波醫保通”APP辦理。

應用大數據探索按病種付費試點。寧波醫保智能監管系統的廣泛應用，為醫保制度設計、付費方式改革提供了可靠、精確的數據支持。在此基礎上，寧波在全省率先實施了按病種付費方式試點，通過篩選前3年定點醫療機構的歷史費用數據，開展歸類分析測算，對醫療費穩定、診療技術較成熟、診療流程易界定的普外科、婦科、泌尿科等40個病種次均費用數據構成進行對比分析，合理確定按病種付費定額標準。參保人在同樣的醫院同類的項目就醫，不論實際費用超支或有結余均按單病種定額標準結算。這樣既倒逼醫療機構通過減少不合理藥品和檢查項目、提高醫療技術含量等手段進行自我約束，提升精細化管理水平，又省去了就診患者“比藥品、比藥價”的糾結，降低“醫生亂開藥、患者亂索藥”的幾率。試點實施以來，寧波已有1.46萬人次的住院醫療費實行按病種付費，涉及醫療費1.45億元，總體定額使用率為98.6%，實際發生醫療費與定額指標總體平衡。

（作者單位：寧波市委改革辦）

責任編輯：張逸龍