淺談推行湘潭模式，健全機(jī)制，規(guī)范管理，提升醫(yī)保監(jiān)管效能

摘要：為了有效提升醫(yī)保監(jiān)管效能，湘潭市成立了醫(yī)保核對(duì)中心，負(fù)責(zé)對(duì)全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保業(yè)務(wù)監(jiān)督管理。本文著重從日常稽核、手機(jī)遠(yuǎn)程查房、專家病歷評(píng)審、智能審核、醫(yī)保醫(yī)師管理及專項(xiàng)行動(dòng)六方面介紹醫(yī)療保險(xiǎn)的創(chuàng)新監(jiān)督管理方法，以期促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保核對(duì)中心；監(jiān)督管理；智能審核；專家病歷評(píng)審；手機(jī)遠(yuǎn)程查房

湘潭市職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作是在1997年作為全國(guó)第二批醫(yī)改試點(diǎn)城市率先在全省進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)。2000年，我市根據(jù)國(guó)務(wù)院頒發(fā)的國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件精神，出臺(tái)了《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》及一系列配套政策，醫(yī)保工作在我市全面推進(jìn)。2007年作為全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，2011年醫(yī)療保險(xiǎn)逐步覆蓋了全國(guó)人民，正式進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代，2016年將衛(wèi)計(jì)委管理的新型農(nóng)村合作醫(yī)療整體成建制的劃轉(zhuǎn)到人社部門按照“六統(tǒng)一”的模式進(jìn)行管理。30年來，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展，一方面惠及了廣大參保群眾，有效地減輕了許多家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面使得過度醫(yī)療、醫(yī)保欺詐等違規(guī)、違法行為時(shí)有發(fā)生。因此，在新形勢(shì)下，創(chuàng)新醫(yī)保管理和保證醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行是醫(yī)保監(jiān)管部門的工作重心。

一、湘潭市醫(yī)保核對(duì)中心成立背景

為了更好的創(chuàng)新醫(yī)保管理工作，提升醫(yī)保管理效能，2016年，湘潭市完成了新農(nóng)合制度和居民醫(yī)保制度整合，同時(shí)實(shí)行了城市區(qū)市級(jí)統(tǒng)籌，將三個(gè)區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含原新農(nóng)合辦）統(tǒng)一整合到市醫(yī)保局。為了提升監(jiān)管效能，防范管理風(fēng)險(xiǎn)，建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)分離，成立湘潭市醫(yī)保核對(duì)中心，中心正式于2017年6月掛牌，隸屬于湘潭市人力資源和社會(huì)保障局，公益一類，正科級(jí)事業(yè)單位，主要負(fù)責(zé)對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，協(xié)助相關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核。

二、創(chuàng)新監(jiān)管工作思路，規(guī)范工作流程

湘潭市醫(yī)保核對(duì)中心作為人社局二級(jí)機(jī)構(gòu)，獨(dú)立開展對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，年初制定全年工作計(jì)劃，制定各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，規(guī)范工作流程，在計(jì)劃中按星期、月份及季度細(xì)化工作安排，大大提高工作效率。中心將制定的工作計(jì)劃監(jiān)管重點(diǎn)以公開信的形式發(fā)給各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，讓他們?cè)陂_展醫(yī)保工作任務(wù)清晰明了，做到有的放矢，同時(shí)也加強(qiáng)了同定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的溝通，獲得其一致好評(píng)。

醫(yī)保監(jiān)督管理的出發(fā)點(diǎn)是保障醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員合理診療，在日常管理過程中，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員存在違規(guī)行為，不僅按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理規(guī)定予以處理，對(duì)比較嚴(yán)重可能涉及基金安全或部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍的違規(guī)行為，該中心通過邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人及分管醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)開展座談會(huì)等形式，督促整改落實(shí)；以往醫(yī)保監(jiān)管工作中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)后接受了處理，也積極整改，一段時(shí)間后，又恢復(fù)原樣，繼續(xù)違規(guī)。為此，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為定期“回頭看”，對(duì)于再次違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員按照協(xié)議等醫(yī)保管理規(guī)定頂格處理，或移交相關(guān)部門進(jìn)一步處理。

醫(yī)保工作本身比較復(fù)雜，牽涉到的部門也比較多，比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在為參保者診療過程中的違規(guī)行為可能牽涉衛(wèi)計(jì)委、物價(jià)、藥監(jiān)等多部門事宜，存在界定困難，多頭管理的局面，為此，該中心為了更全面、更客觀、更公正處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題首先是組織中心業(yè)務(wù)人員討論，將結(jié)果報(bào)局中心領(lǐng)導(dǎo)會(huì)上確定后，最后在每月扣費(fèi)之前邀請(qǐng)人社局醫(yī)?？苹蛐l(wèi)計(jì)委相關(guān)行政科室、醫(yī)保局相關(guān)業(yè)務(wù)科室等負(fù)責(zé)人開展醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議，多方探討審定處理結(jié)果。

三、探索醫(yī)保監(jiān)督管理方法，嚴(yán)查醫(yī)保違規(guī)騙保行為

創(chuàng)新對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管工作來講，是引領(lǐng)醫(yī)保工作健康發(fā)展的根本保證。湘潭市醫(yī)保核對(duì)中心在醫(yī)保監(jiān)督管理工作中，從以下六個(gè)方面不斷創(chuàng)新監(jiān)管模式。

（一）深入開展日?；?，最大限度防止醫(yī)保欺詐

醫(yī)保核對(duì)中心定期和不定期對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行日?；?，稽核人員由2到4名醫(yī)學(xué)、藥學(xué)或財(cái)務(wù)專業(yè)人員組成，佩戴工作牌在不通知檢查單位的情況下，到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)稽核。其中，對(duì)于發(fā)生統(tǒng)籌住院業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)核查患者在床情況、身份、檢查治療費(fèi)用真實(shí)性或費(fèi)用上傳是否及時(shí)等情況，檢查是否通過統(tǒng)籌基金沖抵自負(fù)費(fèi)用；對(duì)于特殊病種門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)核查特門患者購(gòu)藥的處方和清單是否一致、實(shí)際用藥和系統(tǒng)上傳數(shù)據(jù)是否一致或是否存在壓卡結(jié)算等情況。

（二）手機(jī)遠(yuǎn)程查房，讓掛床住院“無處遁形”

參保者患病后沒有達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的情況下，一方面，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了“創(chuàng)收”誘導(dǎo)參保者住院；另一方面，現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，參保者在門診發(fā)生的費(fèi)用不能納入統(tǒng)籌報(bào)銷，通過辦理入院手續(xù)，享受醫(yī)保報(bào)銷，由于患者病情不重，做完治療后回家，甚至仍在單位上班，這種現(xiàn)象稱為“掛床住院”。

針對(duì)掛床住院現(xiàn)象，通過現(xiàn)場(chǎng)稽核查房的形式確定患者是否在床，既耗費(fèi)人力和物力，效率又不高。另外，全市開通住院統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有70余家，短時(shí)間內(nèi)全部核查到位不現(xiàn)實(shí)。為了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者進(jìn)行全方位全天候監(jiān)管，該中心從2017年7月開始使用手機(jī)遠(yuǎn)程查房，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人在床情況進(jìn)行實(shí)時(shí)稽查，工作日上午和下午分別對(duì)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例隨機(jī)抽取住院患者進(jìn)行查房，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員接到查房指令后必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將住院患者現(xiàn)場(chǎng)照片通過手機(jī)查房APP上傳到中心，中心稽核人員根據(jù)其照片和社?？ㄕ掌M(jìn)行比對(duì)核實(shí)患者住院情況。截至目前中心已開展手機(jī)遠(yuǎn)程查房300余次，涉及住院患者3000余人次，有效遏制了掛床住院現(xiàn)象，在床率明顯提高，2017年三季度住院率比去年同期下降一個(gè)百分比。

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