乳腺X線立體定位體表標記在觸診陰性乳腺鈣化灶診治中的應用

徐 靜， 江 穎， 劉文帥， 仇奕然

復旦大學附屬中山醫院普通外科，上海 200032

·論 著·

乳腺X線立體定位體表標記在觸診陰性乳腺鈣化灶診治中的應用

徐 靜， 江 穎*， 劉文帥， 仇奕然

復旦大學附屬中山醫院普通外科，上海 200032

目的： 探討乳腺X線立體定位體表標記活檢在觸診陰性乳腺鈣化灶診治中的應用價值。方法： 收集2015年1月至2016年5月，臨床觸診陰性而乳腺X線攝片顯示有鈣化灶，乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)分級4～5級的病例51例，均行乳腺鈣化灶手術切除活檢，其中25例患者采用乳腺X線立體定位導絲引導切除病灶，26例患者采用乳腺X線立體定位體表標記切除病灶，切除病灶均送病理檢查，比較兩者的定位準確率、病灶陰性切緣大小及惡性檢出率。結果： 導絲標記法：平均每位患者行乳腺X線攝片6次，定位中無并發癥發生，1例患者活檢術中切除病灶3次未見鈣化，后行象限切除后將鈣化灶完整活檢，其余患者均術中一次性活檢成功；陰性切緣平均值(30.6±8.7) mm；惡性檢出率為11%。體表標記法：平均每位患者乳腺X線攝片4次，定位中無并發癥發生，術中均一次性活檢成功，陰性切緣平均值(29.1±5.6) mm；惡性檢出率為20%。結論： 在外科與影像科合作下，乳腺X線立體定位體表標記的手術活檢準確率高、創傷小、費用低，較導絲標記更適宜在基層醫院推廣。

觸診陰性乳腺病灶；鈣化；定位切檢

近年來，隨著生活水平的提高和飲食結構的變化，乳腺癌發病率呈逐年上升趨勢[1-2]。得益于乳腺普查及乳腺X線攝影術在篩查中的廣泛開展，更多的乳腺癌得到早期發現、早期診斷、早期治療，乳腺癌患者的生存率較之前明顯改善[3]。臨床上，有相當一部分早期乳腺癌患者沒有任何的臨床癥狀和體征，僅在乳腺X線攝影檢查時發現可疑鈣化灶。因此，如何準確定位并切除可疑鈣化灶是早期診斷的關鍵。為探討在乳腺X線立體定位后是使用操作簡單、使用經濟方便的體表標記還是更精準的導絲穿刺標記，本研究對課題協作單位在2015年1月至2016年5月期間收治的51例臨床觸診陰性的乳腺鈣化灶患者做一回顧性總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集課題協作單位自2015年1月至2016年5月，臨床觸診陰性而乳腺X線攝影顯示有鈣化灶，BI-RADS分級4～5級，并進行乳腺鈣化灶手術切除活檢的病例51例，均為女性；年齡32～72歲，中位年齡51歲。鈣化灶在左側者28例，右側者19例，雙側者4例。除1例患者因乳頭溢液就診，其余患者均無陽性體征，體檢行乳腺X線攝影時發現鈣化灶。其中25例患者采用乳腺X線立體定位導絲引導切除病灶，26例患者采用乳腺X線立體定位體表標記后切除病灶。

1.2 方 法

1.2.1 立體定位導絲標記法 采用乳腺X線立體定位裝置，根據乳腺X線攝片顯示的病灶位置，取0°和左右15°位進行乳腺X線攝影定位。應用計算機工作站計算病灶的X、Y和Z軸三維立體定位值，確定進針的部位和深度。將預穿刺進針點進行皮膚消毒后，通過活檢裝置用Bard“Y”型鉤針進行定位穿刺至病灶。再次左右15°進行拍攝，確認針尖位于目標病灶內(圖1A、1B)；再拍攝1張90°位片，確認進針深度(圖1C)。完成確認后，撥出針套，定位導絲留在患者乳腺病灶處(圖1D)；用無菌膠紙黏合皮膚穿刺點，患者入手術室行病灶切除。

1.2.2 立體定位體表標記法 根據患側乳房拍攝的軸位片和側位片，以軸位片上與乳腺基底部平行的水平延伸線為X軸，在側位片上與乳腺基底部平行的水平延伸線為Y軸，據圖像上直接測得的鈣化灶距皮膚的距離得出空間坐標的Z軸，在體表用金屬標記后再次拍攝乳腺X線攝片確認并根據標記與病灶的相對位置調整定位，直至兩張乳腺X線攝片金屬標記均完全圍繞或覆蓋病灶(圖2)，在金屬標記范圍內對病灶畫定位標記，同時告知醫生切除病灶的深度與范圍，患者入手術室行病灶切除。

圖1 立體定位導絲標記法

A：定位穿刺至病灶，右15°拍攝；B：定位穿刺至病灶，左15°拍攝；C：定位穿刺至病灶，90°拍攝；D：定位導絲在鈣化灶內

圖2 立體定位體表標記法

A：軸位片右乳外上方不均質鈣化影位于兩金屬標記之間(BI-RADS 4B)；B：側位片金屬標記完全圍繞右乳外上方不均質鈣化影(BI-RADS 4B)

1.2.3 導絲標記手術方法 乳腺X線立體定位導絲標記完成后，據定位情況及乳癌保乳手術切口要求選擇手術切口。常規消毒，鋪巾，逐層切開皮膚、皮下組織及乳腺，尋找導絲尖端，以此為中心，根據病變范圍，切除定位處鈣化灶，標本送病理檢查前先行乳腺X線攝片，如攝片顯示鈣化灶未完整切除，需繼續在原手術切除區域周圍行擴大切除，標本切除后再次送檢乳腺X線攝片，直至確認所有術前定位的可疑鈣化灶均完整切除。確認鈣化灶完整切除后逐層縫合傷口，標本行病理檢查。病理結果為良性時，不再進一步手術；若為惡性，按乳腺癌治療規范進一步手術治療。所有病例均經病理確診。

1.2.4 體表標記手術方法 定位完成后，在體表定位處選擇切口，注意乳癌保乳手術切口要求。常規消毒，鋪巾，逐層切開皮膚及皮下組織，以乳腺X線立體定位為依據，根據鈣化灶體表定位范圍，柱狀切除定位范圍內乳腺組織。后續操作與導絲標記手術方法相同。

1.3 觀察指標 觀察兩種定位標記方法的定位準確率，病灶陰性切緣大小、惡性檢出率，用以比較兩種標記方法的臨床意義和在臨床推廣的可行性。

2 結 果

2.1 兩種標記方法的定位準確率與陰性切緣大小

2.1.1 導絲標記法 平均每位患者行乳腺X線攝片6次；定位中無氣胸、出血、血腫形成、定位導絲折斷、迷走神經反應等并發癥發生；1例患者活檢術中切除病灶3次未見鈣化，行象限切除后將鈣化灶完整活檢，其余患者均術中一次性活檢成功；陰性切緣平均值為(30.6±8.7) mm。

2.1.2 體表標記法 平均每位患者乳腺X線攝片4次，定位過程順利，術中均一次性活檢成功，陰性切緣平均值為(29.1±5.6) mm。

2.2 兩種標記方法活檢手術后病理結果

2.2.1 立體定位導絲標記法 活檢25例患者(共27枚病灶，其中2例患者為雙側乳腺鈣化)，其中惡性3例(均為導管內癌)，良性病灶24枚(單純乳腺病17枚，乳腺病伴纖維腺瘤形成4枚，纖維腺瘤2枚，管狀腺瘤1枚)，惡性檢出率為11%。

2.2.2 立體定位體表標記法 活檢26例患者(共29枚病灶，其中3例患者為雙側乳腺鈣化)，其中惡性6例(導管內癌3例，導管內癌微浸潤1例，浸潤性導管癌2例)，良性病灶23枚(單純乳腺病13枚，乳腺病伴纖維腺瘤形成7枚，導管內乳頭狀瘤3枚)，惡性檢出率為20%(表1)。

表1 病理分析結果

56枚觸診陰性的鈣化灶中共9枚惡性病灶，惡性檢出率為16%，惡性病灶中導管內癌占66.7%，導管內癌微浸潤占11.1%，浸潤性導管癌占22.2%。

3 討 論

乳腺癌(breast cancer)是女性最常見的惡性腫瘤之一。近10年間,中國城鄉人群乳腺癌發病率均呈上升趨勢。在京津滬等國內一線城市，乳腺癌的發病率已居女性惡性腫瘤之首，占所有女性惡性腫瘤的15%。據統計，我國目前約有200多萬的乳腺癌患者，每年約有20多萬新發乳腺癌患者[1-2]。

乳腺X線攝影術是經典的乳腺輔助檢查方法，能發現無臨床癥狀體征的早期乳腺癌[3]。文獻報道[4]，70%的臨床未捫及腫塊的乳腺導管內癌是由乳腺X線攝影發現的。在歐美，由于乳腺X線攝影的普及，新發的乳腺癌患者中約60%為早期乳腺癌[5]，與之相比，目前我國新發的乳腺癌患者中僅約20%為早期乳腺癌[6]。在乳腺癌的自然病程中，疾病全程的前2/3為臨床前期，多數早期乳腺癌尚未出現明顯腫塊或腫塊較小，乳腺體檢往往不易觸及。乳腺X線攝影是目前診斷觸診陰性僅表現為鈣化灶的隱匿性乳腺病灶的最重要且最有效的方法，也是許多歐美發達國家公認的乳腺癌篩查首選手段。乳腺X線攝影術對顯示鈣化的敏感性，是其他影像學檢查無法比擬的[7]，超聲無法探知的微小鈣化灶可以由乳腺X線攝片清晰地檢測出來[8]。

鈣化是乳腺X線影像中常見的一種征像和重要的診斷依據。在早期乳腺癌尤其是那些沒有臨床癥狀、查體又不能捫及腫塊的乳腺癌的診斷中，鈣化起著極為重要的作用，有時異常的鈣化灶甚至是早期乳腺癌的唯一征像。Sakka等[9]研究發現，乳腺X線攝片顯示乳腺癌伴鈣化者高達30%～50%。乳腺導管內癌多表現為細小成簇的鈣化及粗細不均、形態不規則的鈣化，其首發癥狀中，僅表現為乳腺攝片鈣化者占9.76%[10]。Berg等[11]分析了150例乳腺鈣化灶活檢的病理結果，其中27例導管內癌，1例小葉原位癌，3例早期導管浸潤癌，21例非典型導管增生和8例非典型小葉增生。由此可見，重視乳腺鈣化灶的活檢可以有效提高乳腺癌的早期診斷率。

為了規范乳腺影像報告，美國放射學會于20世紀90年代提出了乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)。BI-RADS分級越高，病灶陽性預測值越高(positive predictive value, PPV；PPV=病理診斷為惡性的病灶數/活檢病灶總數)。文獻報道，歐美國家BI-RADS 4級和5級病灶的PPV分別可達25.0%～34.0%和77.4%～100%[12-14]。而亞洲人群BI-RADS 4級和5級的PPV與歐美國家結果相似，分別為27.0%和84.0%[15]。本研究使用BI-RADS分級評估乳腺X線攝片中發現的觸診陰性的乳腺鈣化灶。為了提高惡性檢出率，對鈣化灶評級為BI-RADS 3級的患者進行臨床隨訪，選擇BI-RADS分級4～5級的患者進行活檢。

在病灶尚不能捫及時行病灶切除活檢，對乳腺癌的早期發現、早期診斷，早期治療有重要意義，可明顯改善患者預后。但難點在于如何進行準確的病灶定位及完整的切除，同時又能保留盡量多的正常乳腺組織，達到創傷小、美觀以及保乳的要求。目前對于查體不可觸及，超聲檢查又無法顯影的乳腺微小鈣化灶進行活檢的方法主要有X線立體定位導絲引導切除活檢(stereotactic needle localized biopsy, SNLB)、X線立體定位空心針穿刺活檢(stereotactic core needle biopsy, SCNB)、乳腺X線立體定位真空輔助活檢術(stereotactic vacuum-assisted biopsy, SVAB)[16]。另有研究者嘗試將核素聯合美藍示蹤法應用于查體陰性的乳腺鈣化灶的定位活檢上取得了滿意的結果[17]。SCNB、SVAB均屬于微創方法，與外科手術活檢相比，具有快捷、侵襲性低、瘢痕小等優點；國外研究者對形態不規則的乳腺鈣化灶使用SCNB的方式進行活檢可達到97%的準確率，但SCNB取得的組織樣本量較少，有可能存在組織學低估，仍有54%的患者在穿刺術后需進一步行外科手術治療[11,18]。SVAB較SCNB能獲得更多的組織樣本[19-20]，但仍有約9%的患者需要進行二次活檢[21]。核素聯合美藍定位活檢法是將前哨淋巴結活檢時使用的核素和美藍示蹤法應用于查體陰性的乳腺鈣化灶的活檢中。核素聯合美藍定位活檢法較X線立體定位導絲引導切檢而言，病灶切緣陽性率較低、切口更小、手術時間較短[22]。但該方法對醫院設備有特殊要求，且從事放射性同位素工作的人員要受一定的專門訓練,要具備相應的安全防護措施和條件，不適合在基層醫院推廣。

立體定位導絲引導切檢(SLNB)是在乳腺X線攝影引導下，采用乳腺X線攝影立體定位活檢裝置，將導絲定位于可疑鈣化灶中，引導手術活檢。它完整切除影像顯示的病灶，可以獲得滿意的病理結果[23]，彌補了SCNB和SVAB的取材不足和假陰性率高的缺陷[24]。SLNB對良、惡性腫瘤的定位、切除可以一次性完成，是集診斷和治療為一體的方法，被認為是診斷觸診陰性乳腺鈣化灶的金標準，在臨床得到廣泛應用[25]。但該技術在定位過程中可引起出血、血腫形成、迷走神經反射等并發癥，穿刺后不慎牽拉導致導絲移位定位不準可能，而且多次X線攝片定位對乳腺有一定的輻射危害，這些缺陷限制了其在基層醫院的應用。

為此，本研究在X線立體定位的基礎上采用體表標記定位的方法指導手術切除活檢，該方法在準確的立體定位下可取得與導絲定位相似的活檢成功率，并能保證一定的陰性切緣范圍。在保證病灶完整切除的同時，控制了創傷，減少了患者的放射曝光次數，避免了有創操作帶來的風險，降低了患者的醫療費用。但該方法對影像科定位醫生與外科手術醫生之間的協作有更高的要求。外科醫生應在定位現場與影像科醫生充分溝通，在術前對患者的手術切除范圍有準確的立體觀，從而達到精準切除減少創傷的目的。

觸診陰性乳腺鈣化灶的手術活檢對乳腺癌的早期發現、早期診斷、早期治療有重要意義，可明顯改善患者預后，在外科與影像科合作下，乳腺X線立體定位體表標記的手術活檢準確率高、創傷小、費用低，較導絲標記更適宜在基層醫院推廣。

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[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

The application of localized biopsy with body surface marker guided by mammography in the diagnosis and treatment of non-palpable breast calcifications

XU Jing, JIANG Ying*, LIU Wen-shuai, QIU Yi-ran

Department of General Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To investigate the clinical significance of localized biopsy with body surface marker guided by mammography in the diagnosis and treatment of non-palpable breast calcifications.Methods： The clinical data of 51 patients with non-palpable breast lesions and calcification shown by mammography, grade 4-5 in BI-RADS (breast imaging reporting and data system) from project collaboration units during January 2015 to May 2016 were retrospectively analyzed.Calcification excision biopsy guided by mammography was performed in all patients and further confirmed by pathological examination.Twenty-five patients’ biopsy were guided by stereotactic localizing wire, and 26 patients’ biopsy with body surface marker guided by mammography.Comparisons were made between the localization accuracy, size of negative resection margin and detection rate of malignant tumor.Results： In biopsy guided by stereotactic localizing wire, every patient underwent mammography 6 times on average, no complications occurred, and all patients had successful biopsy but one.The average negative resection margin was (30.6±8.7) mm, and the detection rate of malignant tumor was 11%.In biopsy with body surface marker guided by mammography, every patient underwent mammography 4 times on average, no complications occurred, and all patients had successful biopsy.The average negative resection margin was (29.1±5.6)mm, and the detection rate of malignant tumor was 20%.Conclusions： Under the cooperation of surgery and radiology, localized biopsy with body surface marker guided by mammography is high in accuracy, small in wound and low in cost, so it is more suitable for promotion in primary hospitals than biopsy guided by stereotactic localizing wire.

non-palpable breast lesion; calcification; localized biopsy

2016-09-28 [接受日期] 2017-01-16

上海市市級醫院適宜技術項目(SHDC12014207).Supported by Projects of Appropriate Technology of Shanghai Municipal Hospitals (SHDC12014207).

徐 靜，碩士，主治醫師.E-mail: 13917596318@163.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-64041990-2563, E-mail: 13761802120@139.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160919

R 816.6

A