前外側入路雙鋼板固定治療Holstein-Lewis骨折

童文卿， 王明海， 吳俊國

復旦大學附屬上海市第五人民醫院骨科，上海 200240

·論 著·

前外側入路雙鋼板固定治療Holstein-Lewis骨折

童文卿， 王明海， 吳俊國

復旦大學附屬上海市第五人民醫院骨科，上海 200240

目的： 探討前外側入路雙鋼板內固定治療Holstein-Lewis骨折的療效。方法： 2003年1月至2015年3月，復旦大學附屬上海市第五人民醫院收治45例Holstein-Lewis骨折患者。男32例，女13例，年齡21～52歲，平均36.8歲，均合并橈神經損傷。經臂部前外側入路探查橈神經后，復位骨折端，植入3.5 mm加壓鋼板，置于肱骨干前及外側聯合固定。橈神經根據損傷程度予以修補或松解。記錄術后并發癥，骨折愈合時間，橈神經功能恢復時間，肩、肘關節屈伸范圍。采用UCLA肩關節和Mayo肘關節評分標準評價療效。結果： 本組患者切口均Ⅰ期愈合。隨訪8～36個月，平均15.3個月。骨折愈合時間3～6個月，平均3.9個月。41例橈神經嵌壓水腫及不完全斷裂患者于術后3～6個月恢復，平均4.8個月；4例橈神經完全斷裂患者于2年后伸腕、伸指功能完全恢復。本組患者術后肩關節外展155°～165°，平均160°。肘關節活動范圍125°～135°，平均128.5°。根據加州大學肩關節評分(UCLA)標準，肩關節功能優45例。根據Mayo評分標準，肘關節功能優42例，良3例。結論： 前外側入路雙鋼板固定治療Holstein-Lewis骨折，具有內固定可靠，肌群損傷小，橈神經探查修補便利的特點，是一種安全可靠的治療方式。

前外側入路；雙鋼板固定；橈神經損傷；Holstein-Lewis骨折

肱骨干骨折是常見的上肢骨折，占所有骨折的3%～5%[1-2]。肱骨下1/3骨折是指中段以下至肱骨髁上2 cm之間的骨折，由于易損傷此處的干部滋養動脈影響斷端血供，故不愈合率為肱骨干骨折最高[3-4]。Holstein-Lewis骨折是指伴橈神經嵌壓損傷的肱骨下1/3骨折，臨床多選用手術治療，其中切開復位鋼板內固定為主要手術方式[5-7]。由于骨折呈長螺旋形，伴蝶形骨片多見，同時存在橈神經嵌壓損傷，內固定穩定性及手術入路需仔細考量。復旦大學附屬上海市第五人民醫院2003年1月至2015年3月收治了45例Holstein-Lewis骨折，采用前外側入路雙鋼板固定手術治療，現回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 選擇標準 納入標準：肱骨下1/3骨折伴內側柱大塊蝶形骨折片，斷端不穩定，需手術內固定；合并橈神經損傷，骨折呈長螺旋形，由外上斜向內下，外側緣骨折端平均高度為髁上9 cm，與橈神經穿外側肌間隔進入臂部前方位置接近，易嵌壓損傷，需探查或修補[8-9]。同時滿足兩點為入選病例。排除標準：單純骨折未合并橈神經損傷，骨折延伸至遠端關節面，病理性骨折，陳舊性骨折。

1.2 一般資料 本組45例中，男32例，女13例，年齡21～52歲，平均36.8歲。致傷原因：交通傷29例，墜落傷9例，機器卷傷4例，掰手腕傷3例，均合并橈神經損傷。受傷至手術時間2～5 d，平均3.2 d。

1.3 手術方法 術前準備：確診后長臂支具固定，消腫止痛治療，指導患者肱二頭肌等長收縮鍛煉及腕、指關節被動伸直功能訓練。告知患者橈神經損傷恢復時間較長，給予心理支持，促進術后康復。手術步驟：采用臂叢阻滯麻醉或全麻，患者仰臥位，患肩墊高，稍屈肘，消毒包扎便于牽引復位。行前外側入路，自肱肌與肱橈肌間顯露橈神經，順神經向上分離至肱三頭肌與肱肌間。發現橈神經于穿外側肌間隔處嵌壓于肱骨外側緣骨折斷端內，其中完全斷裂4例，部分斷裂6例，余皆為水腫表現。保護神經牽開后，先處理骨折，適當分離外側緣骨折端骨膜，注意保護內側蝶形骨塊處骨膜的完整性，復位后選擇3.5 mm加壓鋼板置于肱骨下段外側骨嵴及前方骨面平坦處聯合固定，雙鋼板呈相對垂直平面放置，提高生物力學穩定性。骨折穩定后處理橈神經，斷端以11-0顯微外科縫線行神經鞘膜縫合，水腫嚴重者予松解。關閉創面前，注意將修補探查的橈神經外置：切開肱橈肌膜，將橈神經埋入肱橈肌纖維中縫合肌膜，避免與鋼板產生觸面而誘發粘連刺激癥狀。放置引流，縫合切口。

1.4 術后處理 術后24～48 h預防性使用抗生素，甲鈷胺靜滴促進橈神經恢復，腫脹明顯者予脫水劑。神經斷裂修補者術后屈肘，伸腕、指位長臂石膏托固定，余者用頸腕吊帶懸吊保護患肢，鼓勵患者早期行肩肘關節功能鍛煉，腕指關節背伸功能訓練。6周可部分持重物，骨折愈合后完全負重。術后2周復查X線片，出院后每月隨訪，至骨折愈合，如患者有需求可拆除內固定。

1.5 療效評價 記錄術后并發癥，骨折愈合時間，橈神經功能恢復時間，肩、肘關節活動范圍。采用UCLA標準[10]評價肩關節，包括疼痛、功能、前屈功能及力量、滿意度5項，共35分，34～35分為優。Mayo標準[11]評價肘關節，包括疼痛、運動、穩定性、日常生活功能4項，共100分，90分以上為優。

2 結 果

2.1 手術療效 本組患者切口均Ⅰ期愈合。獲隨訪8～36個月，平均15.3個月。骨折愈合時間3～6個月，平均3.9個月。41例橈神經嵌壓水腫及不完全斷裂患者于術后3～6個月恢復，平均4.8個月；4例橈神經完全斷裂患者于2年后伸腕、伸指功能完全恢復。本組患者術后肩關節外展155°～165°，平均160°。肘關節活動范圍125°～135°，平均128.5°。根據UCLA評分標準，肩關節功能優45例。根據Mayo評分標準，肘關節功能優42例，良3例。

2.2 典型病例 典型患者術前、術后影像學表現及功能位像見圖1。

3 討 論

3.1 Holsetin-Lewis骨折的特殊性 肱骨下段呈三棱柱型，略前傾，此處骨質扁薄，為松質骨與密質骨的交界處，是應力的脆弱點。Holstein-Lewis骨折屬于特殊類型的肱骨下段骨折，骨折端外側緣平均高度為髁上9 cm，內側緣為6 cm，骨折線呈長螺旋狀，由外上斜向內下，常伴隨內側柱大塊蝶形骨折塊。由于外側緣骨折端高度與橈神經穿外側肌間隔進入臂部前肌間室的位置鄰近，此處橈神經較固定，且骨折線斜向內下，與橈神經下行方向一致，易嵌入損傷[12-13]。

3.2 手術入路選擇 前外側入路優點：Holstein-Lewis骨折外側緣起自髁上9 cm，此處也是橈神經穿行外側肌間隔的位置，故前外側手術切口入路既滿足骨折暴露固定需求，亦達到探查修補嵌壓橈神經的目的[14]。切口遠端自肱肌與肱橈肌間顯露橈神經，順神經向上分離至肱肌與肱三頭肌間，操作沿肌間隙展開，對軟組織損傷小，降低關節周圍粘連和骨化性肌炎發生率。暴露充分，沿切口可直視斷端前、外及后側結構，便于復位固定，垂直放置雙鋼板于理想位置，增加穩定性[15]。鋼板固定于肱骨干前方平坦及外側骨嵴處，表面肱肌和肱橈肌覆蓋，避免對肱二、三頭肌的醫源性損傷，利于術后功能鍛煉。術中無需顯露尺神經，避免副損傷。

圖1 右側Holstein-Lewis骨折

3.3 內固定的選擇及放置 肱骨為長管狀骨，適合鋼板內固定治療[16]。Livani等[17]采用微創單鋼板前置固定治療肱骨中下段骨折，取得良好療效。但Holstein- Lewis骨折線更低位，接近肘關節，同時伴內側大塊蝶形骨折片，單鋼板固定骨折遠端螺釘少，把持力低，抗扭矩差，影響早期功能鍛煉?！捌叫袖摪寮夹g，拱橋理論”的提出[18]，驗證了雙鋼板于不同平面行雙柱固定，能為早期活動提供最大的穩定性，從而成為肱骨遠端骨折的經典術式，但也存在入路波及肱三頭肌及鷹嘴等肘關節鄰近結構，需探查尺神經等缺點。雙加壓鋼板的應用，使肱骨骨折遠、近端均有足夠數量的螺釘固定，鋼板相互垂直，其合力軸線接近肱骨髓腔中心，使鋼板可以承受來自各方向的應力負荷[19]。肱骨下段前方骨面平坦，適合放置鋼板，表面有肱肌保護，避免對肱二頭肌的干擾。肱骨外側柱較粗大，骨量充分，沿骨嵴可放置另一塊鋼板，通過鋼板可對內側柱蝶形骨片復位固定。雙鋼板前外側垂直放置，充分提供了固定的穩定性，對伸屈肘裝置干擾小，保證了早期功能鍛煉的執行，提高了術后療效。

3.4 手術操作體會 Holstein-Lewis骨折存在橈神經損傷，前外側手術入路取肱肌與肱橈肌間隙進入，由遠及近向上暴露橈神經至骨折處損傷段，適當游離并保護斷端或水腫挫傷段，以避免手術復位骨折端造成的次生傷，前臂保持旋后位，使向外牽開的橈神經松弛。前置鋼板需劈開肱肌，置于其深面，肱肌為雙重神經支配，外側為橈神經支配，內側為肌皮神經支配，選擇中外1/3交界處縱向分離肱肌，牽開肌肉時緊靠骨面，避免損傷內側肌皮神經。雙鋼板垂直放置，對于螺釘錯開分布要求較高。前置鋼板由于肱骨面平坦，較易放置，螺釘選擇空間大；外側鋼板應適當塑形，沿骨嵴放置且需同時兼顧經鋼板固定內側蝶形骨折塊， 故需首先放置。螺釘遠端需位于冠狀窩以上，避免影響肘關節周圍韌帶及關節囊，減少術后粘連所致的肘關節伸屈障礙。前置鋼板置入近端螺釘時需外旋臂部，限制鉆頭深度，避免損傷緊貼肱骨中段后側的橈神經。同理外側鋼板的螺釘鉆孔時避免損傷內側肱血管及正中神經。骨折固定后進行橈神經損傷處理，應在屈肘位神經無張力狀態下修補，斷裂者以11-0顯微外科縫線作鞘膜縫合，水腫嚴重者予松解。修復后注意將橈神經外置，即切開肱橈肌肌膜，將橈神經埋入肱橈肌纖維中再縫合肌膜，避免與鋼板產生觸面而誘發粘連刺激癥狀。術畢切口內放置負壓引流，充分排出積血，防止血腫形成及骨化性肌炎發生。術后進行手術記錄時詳細描述神經損傷處理步驟及最終放置部位，必要時畫圖標明，以便于日后取內固定時找到橈神經，避免二次醫源性損傷。

綜上所述，經前外側入路雙鋼板固定治療Holstein-Lewis骨折具有內固定牢靠，伸屈肌群損傷小，橈神經探查修補便利的優點，是一種安全可靠的治療方式。但此類病種具有特殊性，病例數較少，二次手術取出內固定后是否容易再骨折及遠期橈神經相關癥狀，尚需進一步觀察明確。

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[本文編輯] 葉 婷， 曉 路

Anterolateral approach for internal fixation of Holstein-Lewis fractures with double plates

TONG Wen-qing, WANG Ming-hai, WU Jun-guo

Department of Orthopaedics, Shanghai Fifth People’s Hospital, Fudan University, Shanghai 200240, China

Objective： To explore the effectiveness of the anterolateral approach for internal fixation of Holstein-Lewis fractures with double plates.Methods： From January 2003 to March 2014, 45 patients with Holstein-Lewis fractures were admitted in the hospital.There were 32 males and 13 females with a mean age of 36.8 years(range,21-52 years).They were all associated with radial nerve injury.After the radial nerve exploration and the reduction of the fractures, two straight 3.5mm dynamic compression plates were placed on the anterior and lateral aspects of the humerus.The radial nerve was repaired or loosed according to the damage degree.The postoperative complications, the bone healing time, and the recovery time of the radial nerve functions were recorded.The functions of the affected shoulder and elbow were assessed with UCLA and Mayo elbow performance score system respectively.Results： All incision healed by first intention.The patients were followed up months with an average of 15.3 months.The union of fractures was achieved in 3-6 months (3.9 months on average).The function of the radial nerves recovered completely in 3-6 months (4.8 months on average) in 41 patients with the incomplete rupture or extrusion of the radial nerves.Four patients with the complete rupture of the radial nerves achieved the recovery of the function in 2 years.The abductions of the affected shoulder were 155°-165° (160°on average).The ROM of the elbows were 125°-135° (128.5°on average).All the patients had the excellent results according to the UCLA shoulder score system.Three patients achieved the good result and 42 patients achieved the excellent result according to the Mayo elbow performance score system.Conclusions： With the advantages of rigid fixation, less muscle injury and easier radial nerve exploration, anterolateral approach of double plates osteosynthesis is a safe and reliable method for Holstein-Lewis fractures treatments.

anterolateral approach; double plates; radial nerve injury; Holstein-Lewis fractures

2016-02-03 [接受日期] 2016-11-23

童文卿，主治醫師.E-mail: losary@126.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20150876

R 681.7

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