單腔和雙腔氣管插下行腔鏡McKeown食管癌根治術的對照研究

北京大學深圳醫院胸外科 （廣東 深圳 518036）

龍飛虎 楊成林 牟志民 烏 達 毛廣顯 Celestina John christraj 謝遠財

單腔和雙腔氣管插下行腔鏡McKeown食管癌根治術的對照研究

北京大學深圳醫院胸外科 （廣東 深圳 518036）

龍飛虎 楊成林 牟志民 烏 達 毛廣顯 Celestina John christraj 謝遠財

目的研究單腔氣管插管（single lumen endotracheal tube，SLET）在腔鏡McKeown食管癌根治術中（minimally invasive McKeown esophagectomy，MIME）的可行性、安全性，胸段淋巴結清掃質量及手術并發癥。方法2016年1月至2017年1月，共117例患者行腔鏡McKeown食管癌根治術，其中單腔插管人工氣胸下完成50例，雙腔插管（double lumen endotracheal tube，DLET）下完成67例。搜集兩組患者的臨床病理及圍手術期資料，比較單腔組與雙腔組的手術時間、淋巴結清掃總數目、喉返神經旁淋巴結清掃數目及術后相關并發癥。結果單腔插管下行腔鏡McKeown食管癌根治術是可行且安全的，其中胸段手術時間、總手術時間單腔組均低于雙腔組（P＜0.05），手術出血單腔組低于雙腔組(P＞0.05)，兩組術后無重大并發癥、圍手術期均無死亡例數。單腔組與雙腔組術后肺部并發癥、喉返神經損傷及吻合口瘺分別為3例(6%)、5例(7.4%)(P＞0.05)，6(12%)、5(7.4%)(P＞0.05)，6(12%)、6(8.9%) (P＞0.05)，術后病理單腔組淋巴結清掃總數高于雙腔組(P＞0.05)，單腔組左喉返神經旁淋巴結清掃總數高于雙腔組（P＜0.05）。結論單腔氣管插管下行腔鏡McKeown食管癌根治術安全性與雙腔氣管插管相當，兩組術后吻合口瘺及喉返神經損傷差異無統計學意義，但單腔氣管插管組左喉返神經旁淋巴結清掃質量、胸段手術時間及總手術時間均優于雙腔氣管插管組。

食管癌根治術；單腔氣管插管；雙腔氣管插管；McKeown；淋巴結清掃

雙腔氣管插管(DLET)是胸部手術中最常用的氣道管理方式，和單腔氣管插管(SLET)相比，后者術中管理更加方便、安全。本研究通過回顧性分析比較同期兩組患者分別在SLET人工氣胸和DLET下行腔鏡McKeown食管癌根治術(MIME)的臨床病理及圍手術期資料，研究該方法的可行性、安全性，探索其在胸段淋巴結清掃質量及減少手術并發癥等方面的優勢。

1 資料與方法

1.1回顧分析2016年1月至2017年1月，我院胸外科術前經胃鏡活檢確診為食管癌，術前TMN分期為I-IIIa期，食管腫物CT測值最長徑小于7cm的患者117例。其中67例在全麻雙腔氣管插管下行MIME術，單腔氣管插管配合二氧化碳人工氣胸30度半俯臥位MIME術50例。術前常規腹部及頸部淋巴結彩超、骨掃描、頭顱MR、胸腹增強CT等檢查，排除腫物外侵、遠處轉移。單腔組患者均在30度前傾左側半俯臥位胸腔鏡下游離胸段食管，雙腔組選擇左側臥位，均行腹部小切口體外管狀胃成形術，食管管狀胃頸部吻合Mckeown術式。

1.2 麻醉方法全麻誘導后插入雙腔支氣管導管或單腔氣管導管。雙腔組改為左側臥位。單腔組在直視下插入單腔氣管導管機械通氣，變平臥位為30度前傾左側半俯臥位。手術開始，雙腔組單肺通氣，單腔組接CO2人工氣胸，壓力8mmgHg，致術側肺萎陷，接呼吸機輔助間歇正壓通氣(IPPV)模式，肺通氣量8ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸入氧濃度Fi02＞50%，完成胸段食管游離及淋巴結清掃后恢復正常雙肺通氣。

1.3 手術方法手術總體分兩步：(1)胸部食管游離及淋巴結清掃；(2)腹部淋巴結清掃、游離制作管胃及頸部吻合；(1)胸部食管游離及淋巴結清掃：①SLET組：右側腋中線第7肋間12mm Trocar為觀察孔，接8mmHg CO2人工氣胸，充氣流量(3L/min)，腋前線第4肋間5mm Trocar，腋后線第4肋間12mm Trocar，右側肩胛線第8肋間5mm Trocar；打開上縱隔胸膜，游離迷走神經，向上游離暴露右喉返神經，分離鉗游離右喉返神經淋巴結，超聲刀清掃右喉返神經旁淋巴結送快速病理，游離奇靜脈弓，hemolock雙重鉗夾奇靜脈弓后超聲刀切斷。游離胸段食管，下到膈肌裂孔處，提起食管，下壓氣管膜部，游離至上胸廓入口，置入細繩套住食管，hemolock鉗夾，絲線套住細繩往腹側提拉使食管靠近胸壁，完整暴露氣管、左右主支氣管、主動脈弓、主肺動脈窗及左喉返神經。輕壓氣管下段膜部推向腹側，沿氣管及左主支氣管向上游離至胸廓入口，清掃氣管旁淋巴結，向下游離至左肺門，裸化氣管，繼續輕壓氣管膜部，暴露左喉返神經區域，抓鉗提拉喉返神經淋巴結，腔鏡分離鉗鈍性分離淋巴結與左喉返神經粘連緊密區域，超聲刀在足夠安全距離下沿左喉返神經走行將神經裸化，淋巴結予以清掃。輕壓右主支管推向腹側，由右肺門往隆突方向沿右主支氣管內側緣向上清掃肺門及隆突下淋巴結，留置縱膈引流管，膨肺，關胸。②DLET組：右側腋中線第7肋間為觀察孔，腋前線第4肋間為主操作孔，右側肩胛線第8肋間為副操作孔，使用吸引器或卵圓鉗撥開肺組織，暴露食管，游離胸段食管，清掃各組淋巴結。(2)腹部淋巴結清掃、游離制作管胃及頸部吻合：患者轉為平臥位，沿左側胸鎖乳突肌前緣做斜切口，游離頸段食管，切斷。腹腔鏡游離胃，清掃腹腔各組淋巴結，延長腹部正中切口約5cm，胃取出體外，制成寬約4～6cm管胃，理順，回納入腹，沿食管床拖到頸部與頸段食管殘端吻合。

搜集兩組患者的臨床病理及圍手術期資料，比較單腔組與雙腔組的手術時間、淋巴結清掃總數目、喉返神經旁淋巴結清掃數目及術后相關并發癥。

統計學分析：定量資料用(χ-±s)表示。計數資料采用χ檢驗或精確fish檢驗。計量資料根據是否為正態分布采用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。統計學分析使用的統計軟件為：SPSS19.0

2 結 果

2.12.1 兩組患者臨床資料，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表 1。

117例手術順利完成，所有食管切緣病理陰性，圍手術期無死亡病例，無中轉開放及中轉更換雙腔插管病例。收集數據經統計學分析，兩組胸部手術時間、胸部淋巴結清掃數目及左喉返神經淋巴結清掃數目，單腔組優于雙腔組(P＜0.05)。見表2。術后診斷肺部感染的確診標準為：1、咳嗽、咳痰、肺部聽診啰音等癥狀體征；2、發熱；3、實驗室檢查外周血白細胞計數(WBC)＞10×109/L或＜4×109/L或痰培養陽性；4、胸片、胸部CT等相關影像學檢查有新出現的肺部感染表現。同時符合任意3個標準診斷為術后肺部感染。兩組右喉返淋巴結及隆突下淋巴結清掃數目、術后肺部并發癥、吻合口瘺、喉返神經損傷(由喉鏡檢查示聲帶麻痹確診)等發生率均無統計學差異。雙腔組術后出現乳糜漏1例，單腔組術后心率失常1例，術后均好轉出院。見表2-3。

表1 兩組患者臨床基本資料

表2 術后相關臨床資料分析

表3 術后相關并發癥資料分析

3 討 論

單肺通氣促成了大多數胸科手術，雖雙腔管是單肺通氣最常用的手段，并且大多數MIE手術也延續了這一氣道管理方式，但傳統雙腔插管的應用使MIE手術麻醉管理復雜化，同時合并了更高的插管相關并發癥發生率，文獻報道單腔插管應用于MIE顯示了單腔管可提高淋巴結清掃質量及降低術后肺部并發癥的優勢，輔助CO2人工氣胸也已被證實是安全、可行的[1]，并且胸腔內正壓能在一定程度上控制術中出血[2]，研究顯示人工氣胸CO2壓力小于10mmgHg時，未出現呼吸相關不良事件及血流動力學改變。本單位在SLET人工氣胸半俯臥位下施行MIE，積累了一定經驗，總結如下。

胸段食管位于后縱隔，操作術野較深，半俯臥位下實施MIE可利用重力作用使術側肺離開背側胸膜，直接暴露食管。其融匯了俯臥位良好術野暴露的優點，亦有側臥位可隨時中轉開胸的長處[3]，并降低了胸段手術時間，是一個安全高效的手術體位。SLET人工氣胸使MIE手術過程舒適度更高，CO2緩慢注入胸腔，人工氣胸建立，肺自動塌陷，半俯臥體位使塌陷的肺組織倒向腹側，顯露后縱隔，因此壓肺、翻動等操作減少，人工氣胸使縱膈胸膜張力增大，組織間隙增寬，術野更干凈清晰，氣體滲入疏松的組織間隙更利于辨認解剖結構，操作更加流暢、安全。單腔插管狀態下，氣管及支氣管組織張力低、易于推動，此時氣管呈現良好的可塑性[4]，甚至可輕壓氣管塑形并輕推或翻轉支氣管暴露淋巴結，直視下清晰顯露左喉返神經旁、左肺動脈窗及隆突下淋巴結，利于淋巴結的徹底清掃。而傳統的雙腔插管使支氣管張力增大、組織固定，極難推動，難以清晰暴露左喉返神經，使此處淋巴結的清掃成為MIE手術中一大難點，而食管癌雙側喉返神經旁淋巴結轉移率較高，應為清掃重點。單腔插管不僅有助目標術野的暴露，還能實現術側肺通氣，可對抗器械對肺組織的刺激及損傷，增加術側肺組織供氧，降低麻醉管理的風險，解決了以往術側肺組織只灌注不通氣的問題，減少肺組織缺氧復氧導致的氧化應激損傷，術畢無需正壓通氣膨肺，而雙腔管術畢即使正壓膨肺有時仍舊膨脹欠佳，膨脹速度過快可導致復張性肺水腫，因此使用單腔管理論上對肺組織打擊較小。

術后統計數據，單腔組左喉返神經旁淋巴結清掃個數大于雙腔組。單看數據，單腔組左喉返神經旁淋巴結清掃質量更高，但未能排除因N分期、淋巴結侵襲融合或淋巴結破裂導致淋巴結數目的統計差異。淋巴結清掃數目增多，隨之而來的喉返神經神經損傷，單腔組對比雙腔組發生率為12%、7.4%，雖無統計學意義，但應引起重視。除了腫瘤侵犯神經外，目前認為喉返神經損傷的原因主要包括以下3點：1、術中使用電刀導致的副損傷；2、清掃淋巴結時對神經的牽拉及壓迫；3、術后周圍組織水腫或局部血腫壓迫神經。喉返神經損傷可通過術后喉鏡顯示聲帶麻痹確認。喉返神經損傷可導致術后肺部感染率偏高，應引起足夠重視。近年來食管癌術后并發癥發生率已顯著降低，但是肺部并發癥仍是術后并發癥的重要組成部分，也是圍手術期死亡的主要原因之一，文獻報道食管癌術后肺部感染率可達8%以上，Palanivelu報道的130例單腔管MIE術后肺部并發癥的發病率2.3%，表明SLET的應用在降低術后肺部并發癥方面有明顯優勢。此外，2015年一篇mata分析報道食管癌術后總體吻合口瘺發生率在4%～17%之間，本研究117例患者例均行Meckeown術式，術后SLET組與DLET組吻合口瘺發生率為12%、8.9%，無統計學意義，不同氣道管理方式對術后吻合口瘺發生率兩者相關性暫無相關研究報道。該研究樣本量較少，需更多例數進一步明確兩組術后吻合口瘺的關系。

單腔氣管插管下行腔鏡McKeown食管癌根治術安全性與雙腔氣管插管相當，兩組術后吻合口瘺及喉返神經損傷差異無統計學意義，但單腔氣管插管組左喉返神經旁淋巴結清掃質量、胸段手術時間及總手術時間均優于雙腔氣管插管組。單腔管MIE國內外均有報道，左喉返神經清掃數目有陽性意義的報道較少，目前對單腔管是否降低術后肺部感染的發生率也存在爭議，本研究表明兩種插管方式對術后肺部并發癥發生率的影響并無統計學意義，國內外各中心報道也無一致結論，可能因各中心手術方式、手術體位差異等原因，亦不能排除手術成長曲線的影響，本研究為單中心的回顧性分析，數據可信度有限，且本研究每組樣本量較少，仍需大樣本臨床試驗進一步解答相關問題。

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A Comparative Study of Single Lumen and Double Lumen Endotracheal Tube under Minimally Invasive McKeown Esophagectomy

LONG Fei-hu, YANG Cheng-lin, MOU Zhi-min,et al., Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, Guangdong Province, China

ObjectiveTo analyze the feasibility, safety, thoracic lymph node resection and postoperative complications of single lumen and double lumen endotracheal tube respectively ,under minimally invasive McKeown esophagectomy(MIME).MethodsRetrospective review of clinical pathology and perioperative data of 117 patients who had undergone minimally invasive McKeown esophagectomy from January 2016 to January 2017. Fifty patients who underwent MIME using single-lumen endotracheal tube (SLET) anaesthesia with CO2 artificial pneumothorax compared with 67 patients who underwent the same procedure with DLET intubation.ResultsMIME under SLET intubation is a feasible and safty procedure. The Duration of thoracic phase and the duration of total operation in double lumen group is longer than that of single lumen group (P＜0.05). Bleeding volume in single lumen group is lower than that of double lumen group(P＞0.05).And also the postoperative pulmonary related complications,recurrent nerve injury and anastomosis leak in single lumen group and double lumen group is 3cases(6%),5 cases(7.4%)(P＞0.05),6 cases (12%), 5 cases (7.4%)(P＜0.05), 6 cases (12%),6 cases (8.9%) (P＞0.05) respectively. Single lumen group has more number of left recurrent laryngeal nerve lymph node resection than double lumen tube group(P＜0.05).Conclusionusion In MIME, single lumen endotracheal tube intubation and double lumen endotracheal tube intubation airway management is both safe. There is no difference between two groups in postoperative Anastomosis leak and recurrent laryngeal nerve injury.In single lumen airway management group,the quality of the left recurrent laryngeal nerve lymph node resection,thoracic phase surgery duration and total operation duration were better than the double lumen endotracheal intubation group.

Minimally Invasive Esophagectomy; Single Lumen Endotracheal Tube; Double Lumen Endotracheal Tube; DLET; McKeown; Lymphadenectomy

R735.1

A

DOI:10.3969/j.issn.1009-3257.2017.02.010

2017-04-07

龍飛虎，男，住院醫師，主要研究方向：胸外科疾病

謝遠財