芪明顆粒聯合視網膜激光治療糖尿病性黃斑水腫的療效分析

孫瑞雪 孫朝暉 邸平會 任騫 殷莉

·論著·

芪明顆粒聯合視網膜激光治療糖尿病性黃斑水腫的療效分析

孫瑞雪 孫朝暉 邸平會 任騫 殷莉

目的 觀察芪明顆粒聯合激光治療對糖尿病性黃斑水腫的療效。方法 將患者隨機分為2組，治療組28例50眼，對照組26例48眼。2組均行光凝治療，治療組同時加服芪明顆粒。結果 治療組和對照組患者治療1個月、2個月時視力的變化差異無統計學意義(1個月時U=0.2785，P>0.05；2個月時U=0.2869,P>0.05)。3個月時2組視力變化差異有統計學意義(U=2.2412,P<0.05)。2組患者于治療后3個月黃斑水腫消退情況，2組比較差異有統計學意義(3個月時U=2.1775,P<0.05)。激光治療3個月后2組患者1～2環(黃斑區)mfERG比較，與治療前相比，2組患者a波、b波的振幅密度均增加，差異均有統計學意義(P<0.05)，治療后2組之間比較，1環a波的振幅密度治療組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，2組治療前后1～2環(黃斑區)a波、b波的潛伏期與治療前相比無明顯變化(P>0.05)。結論 芪明顆粒聯合激光治療可更有效地減輕糖尿病性黃斑水腫，改善患者視力。

糖尿病性黃斑水腫；光凝；芪明顆粒

糖尿病性黃斑水腫與糖尿病病程、血糖控制水平、高血壓、糖尿病性腎臟并發癥和高血脂癥等有密切關系。黃斑中心或局中心凹500 μm內視網膜增厚、硬性滲出有臨床意義。其發病率較高，且危害較重，國內研究發現其五年累計發病率為19.71，可引起患者視力受損甚至喪失[1-3]。中醫認為其病因病機為陰傷血瘀、肝腎虧虛、脾虛、肝氣郁結導致視物不清[1]。黃芪顆粒針對糖尿病微血管并發癥的病機特點氣陰虧虛、肝腎不足、瘀血阻絡進行治療，其組方中黃芪、葛根、地黃、枸杞子具有益氣生津、滋養肝腎的作用，決明子、茺蔚子、蒲黃、水蛭具有活血化瘀通絡的作用。臨床研究表明，芪明顆粒能明顯改善抑制多元醇通路的異常活躍，增強微血管抗氧化的能力，減少血管舒縮功能障礙，防止視網膜細胞發生凋亡，促進周細胞生長，增強為血流的調控作用[2]。本研究采用格柵光凝治聯合芪明顆粒治療Ⅲ期糖尿病視網膜病變黃斑水腫，探討黃斑水腫的消退情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續性選取2013年3月至2015年3月在我院就診的糖尿病性視網膜病變Ⅲ期伴有黃斑水腫的患者54例，隨機分為2組進行治療。治療組28例50眼，對照組26例48眼。但部分患者失訪。完成全程隨訪且有黃斑水腫的患者，治療組28例50眼，男15例26眼，女13例24眼；年齡48～73歲，平均(59.9±7.3)歲；糖尿病病程7～26年，平均(16.9±3.2)年；對照組26例48眼，男13例23眼，女13例25眼；年齡47～71歲，平均(62.5±7.6)歲；糖尿病病程8～26年，平均(18.3±3.5)年。2組患者在年齡、性別比、病程方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合2型糖尿病的相關診斷標準[4]；②符合“糖尿病眼底病防治指南”相關診斷標準[4]，且糖尿病性視網膜病變Ⅲ期，并符合黃斑水腫(CSME)診斷標準。

1.2.2 排除標準：①屈光間質在治療觀察過程中混濁加重影響眼底觀察者；②單眼不能固視者；③有青光眼、白內障摘除、人工晶體植入者；④其他對術后評估效果有影像的眼科手術患者。

1.3 方法

1.3.1 眼部常規檢查：所有患者均行國際標準視力表檢查遠視力及最佳矯正視力，裂隙燈檢查外眼及眼前節，直接及間接眼底鏡檢查眼底。

1.3.2 熒光素眼底血管造影檢查：應用國產Heidelberg共焦激光眼底掃描系統(heidelbergretinal angiograph,HRA)進行檢查，造影時間至少10 min。向患者介紹造影過程中的配合及有關注意事項，常規眼部檢查，皮膚劃痕過敏試驗，雙眼造影前1 h用復方托品酰胺滴眼液點眼3次，每5～10分鐘1次，散瞳至8 mm。造影前0.5 h口服維生素B6 20 mg，撲爾敏4 mg，胃復安10 mg。黃斑水腫分類：①局限性黃斑水腫：熒光素滲漏<2個視盤直徑；②彌漫性黃斑水腫：熒光素滲漏≥2個視盤直徑；③囊樣黃斑水腫:熒光素呈花瓣樣外觀。

1.3.3 對本研究所有選擇病例和對照組采用德國羅蘭公司 ( R OLAND CONSULT)生產的RETI Scanmultifocal ERGVersion 3.15系統進行后極部視網膜功能測定。采用單眼記錄，對側眼嚴密遮蓋。記錄時間分為8個節段，每個節段為47 s，總記錄時間為356 s。

1.3.4 治療方法：①對照組組均采用547 nm的氪黃激光行黃斑“C” 字形格柵光凝。患者術前檢測遠近視力及視野，觀察屈光狀態、角膜、玻璃體、眼底情況。與患者和(或)家屬簽署知情同意書。用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，愛爾凱因滴眼液行表面麻醉，放置接觸鏡，按操作規程開機后檢測輸出功率或能量?；颊咦诹严稛羟懊?，將下巴和前額通過頭靠固定。將瞄準光束對準需治療區域并根據病變的性質及部位調整所需的功率、(脈沖持續時間)曝光時間間隔時間和光斑大小，局限性黃斑水腫自黃斑中心無血管區外(距中心約300 μm)開始，采用100 μm小光斑，時間0.05 s，能量100～300 mW；彌漫性黃斑水腫治療從黃斑中心凹外500 μm開始做“C”字型格柵光凝，光斑間距為1個光斑直徑，時間0.05～0.1 s，以光斑呈淺灰色為宜。②治療組在對照組基礎上加服芪明顆粒(由浙江萬馬藥業有限公司生產)：4.5 g/1包，沖服，3次/d，治療時間3個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 視力變化：提高：視力提高國際標準視力表2行；下降：視力減退國際標準視力表2行；否則為視力無變化。治療前視力低于0.1者，則以視力增減0.02為標準判斷視力進步或下降。

1.4.2 黃斑區的滲漏面積： 2組患者治療3個月后復查眼底熒光血管造影，利用工作站軟件計算黃斑滲漏區域面積。

1.4.3 黃斑水腫的消退情況： ①完全消退：黃斑區熒光素無滲漏且腫脹消失；②部分消退：黃斑區熒光素滲漏面積減少>20%；③不變或加重。

1.4.4 多焦視網膜電圖分析：軟件應用快速Walsh變換，計算刺激與反映之間的相關函數，從而提取對應于各個刺激單元的一階反應波形，得到61個局部反應波，按不同離心度將它們解析成以黃斑中心凹為中心的同心圓排列的五環反應，自內至外分別為1環(視野半徑2.2°)、2環(視野半徑9.42°)、3環(視野半徑16.19°)、4環(視野半徑23.46°)、5環(視野半徑31.00°)。根據本研究分析為中心凹區(1環)、黃斑區(1～2環)、黃斑外區(3～5環)。分析各區域的a波(第一個負波)、b波(第一個正波)的振幅密度(反應振幅除以刺激單元面積所得，單位為(nv/deg2)和潛伏期(ms)。

1.5 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，2組患者不同時間視力變化比較、黃斑水腫消退情況比較采用Ridit檢驗，2組患者多焦視網膜電圖比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力變化情況 治療組、對照組患者治療1個月、2個月時視力的變化差異無統計學意義(1個月時U=0.2785，P>0.05；2個月時U=0.2869,P>0.05)。3個月時2組視力變化差異有統計學意義(U=2.2412,P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的視力變化情況比較 眼

注: “下降”賦值為1，“不變”賦值為2，“提高”賦值為3

2.2 黃斑水腫消退情況 2組患者治療后3個月黃斑水腫消退情況，2組比較差異有統計學意義(U=2.1775,P<0.05)。見表2。

表2 2組患者3個月后黃斑水腫消退情況 眼

注: “完全消退”賦值為1，“部分消退”賦值為2，“不變或加重”賦值為3

2.3 2組患者多焦視網膜電圖變化情況比較 激光治療3個月后2組患者1～2環(黃斑區)mfERG比較，與治療前相比，2組患者a波、b波的振幅密度均增加，差異均有統計學意義(P<0.05)，治療后2組之間比較，1環a波的振幅密度治療組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，2組治療前后1～2環(黃斑區)a波、b波的潛伏期與治療前相比無明顯變化。見表3、4。

表3 2組患者治療前后a、b波振幅密度比較 ±s

表4 2組患者治療后a、b波振幅密度比較 ±s

3 討論

視網膜激光治療可以改善糖尿病性黃斑水腫患者視網膜的氧供，促進視網膜小動脈的收縮，減少毛細血管和靜脈的流體靜力壓，從而起到減輕水腫的作用[3]。光凝治療臨床應用也有一定的局限性，甚至有可能帶來嚴重的不良反應，加速病情發展。即使正確的光凝治療本身也是一個病理過程，也會對視力、視野造成一定的損害[5]。

糖尿病性黃斑水腫其發病機制復雜，主要有[6-8]：(1)血-視網膜屏障：高糖、糖基化終產物等可導致膠質細胞功能結構改變，周細胞凋亡、血管閉塞，破壞緊密連接蛋白和血-視網膜屏障。(2)血液動力學改變:糖尿病患者血黏度高、紅細胞變形能力差、血小板聚集增強，血流緩慢、微血栓形成導致視網膜缺血、缺氧，從而釋放新生血管生長因子，使新生血管形成、纖維增生、而新生血管膜收縮會牽引性導致視網膜脫離。(3)血管擴張因子的作用：血管內皮生長因子對節細胞、周細胞、內皮細胞、膠質細胞等有一定影響，可以使緊密連接蛋白磷酸化，內皮細胞膜通透性增加。

本研究結果發現，芪明顆粒聯合激光治療和單純激光治療糖尿病性黃斑水腫治療后，1環和2環(黃斑區)處a波、b波的振幅密度均升高，與治療前相比有統計學差異，由此可以看出芪明顆粒聯合激光治療和單純激光治療均改善了黃斑中心凹處視網膜的功能，這對于黃斑水腫中心視力的改善是非常有益的，其原因可能是：(1)格柵光凝在距中心凹500μm以外的視網膜實行，避免了對黃斑中心凹的損傷。(2)我們選用氪黃激光實行光凝，氪黃激光幾乎不被黃斑區豐富的葉黃素吸收，且光斑不易擴散，保證了中心凹不被光凝損傷。(3)光凝治療改善了內層視網膜的缺氧狀態，提高了氧壓，使視網膜的氧供得以保障[9,10]。同時我們的研究還發現治療后治療組和對照組相比，1環a波的振幅密度治療組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。其原因可能是芪明顆粒改善了視網膜微循環狀態，促進水腫的吸收，從而更有利于提高視力，改善視功能[11]。

糖尿病屬中醫的“消渴病”范疇，該病是因虛致淤而導致目絡阻滯，癥候特點為本虛標實，虛實夾雜[12]，在其發展過程中，常因陰虛津傷加重燥熱，而燥熱更加耗氣傷陰,非增殖期糖尿病視網膜病變的發病機理是氣陰兩虛、肝腎不足，目絡瘀阻[13]。所以治療上應注重活血通絡、益氣養陰以改善視功能，芪明顆粒是復方中藥制劑，黃芪具有改善微循環的作用，葛根能擴張微血管，抑制血小板聚集；枸杞子具有抗氧化，保護神經的左右；地黃能夠止血、抗氧化；蒲黃具有活血止血的雙向調節作用；水蛭具有溶栓、抗凝、擴張微血管、改善微循環的作用；茺蔚子可以改善微循環，促進出血吸收；決明子能夠明目、活血。芪明顆?？梢愿纳铺悄虿』颊呷砀唣つ隣顟B，對控制血糖有良好的促進作用，還可以改善患者口干、眼干、便秘、失眠等全身癥狀。同時還具有減少外周細胞喪失，抑制神經節細胞的凋亡，促進外周細胞的生長，抑制多元醇通路的作用，通過阻止微血管組織血管內皮生長因子的釋放、降低血清胰島素樣生長因子-1含量，促進視網膜凋亡抑制基因的蛋白表達，降低微血管基底膜Ⅳ型膠原的表達，阻止糖尿病視網膜組織蛋白激酶C激活起到治療和改善糖尿病性黃斑水腫的作用[11]。

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Therapeutic effects of Qiming granules combine with retina laser on macular edema due to diabetic retinopathy

SUNRuixue,SUNZhaohui,DIPinghui,etal.

DepartmentofOphtalmology,TheFirstHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050011,China

Objective To observe the therapeutic effects of Qiming granules combine with retina laser on macular edema due to diabetic retinopathy.Methods The patients with macular edema due to diabetic retinopathy were randomly divided into two groups: observation group (n=28,50eyes)andcontrolgroup(n=26,48eyes).Thepatientsinbothgroupsweretreatedbyphoto-coagulation,inadditiontothat,thepatientsinobservationgroupweretreatedbyQiminggranules.Results After 1-month and 2-month treatment, there were no significant differences in the changes of visual acuity between two groups (1 month,u=0.2785,P>0.05；2months,u=0.2869,P>0.05).Howeverafter3-monthtreatment,thereweresignificantdifferencesinthechangesofvisualacuitybetweentwogroups(u=2.2412,P<0.05).Moreoverafter3-monthtreatmenttherewassignificantdifferenceintheregressionstatusofmacularedemabetweentwogroups(u=2.1775,P<0.05).After3-monthtreatmentbylaser,theamplitudedensitiesofwaveaandbin1～2ring(maculararea)wereobviouslyincreasedinbothgroups,ascomparedwiththosebeforetreatment(P<0.05).Aftertreatmenttheamplitudedensityinring1waveainobservationgroupwassuperiortothatincontrolgroup(P<0.05).Howevertherewasnosignificantdifferenceintheincubationperiodofwaveaandbin1～2ring(maculararea)beforeandaftertreatmentbetweentwogroups(P>0.05). Conclusion The Qiming granules combined with laser can more effectively relieve macular edema due to diabetic retinopathy to improve the visual acuity of patients.

macular edema of diabetic retinopathy; photo-coagulation; Qiming granule

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.013

050011 河北省石家莊市第一醫院眼科

R

A

1002-7386(2017)08-1168-04

2016-10-30)