青年與老年缺血性腦卒中病因分型及危險因素的對比研究

王理 李紅苗 余輝云 袁毅

·論著·

青年與老年缺血性腦卒中病因分型及危險因素的對比研究

王理 李紅苗 余輝云 袁毅

目的 分析青年缺血性腦卒中患者的病因分型及相關危險因素，并與老年缺血性卒中患者進行比對，為進一步提高青年腦卒中的預防及診療水平提供依據。方法 以神經內科收治的青年和老年缺血性腦卒中患者為研究對象，共76例青年缺血性腦卒中患者和245例老年缺血性腦卒中患者納入研究，所有研究對象按照病因進行TOAST分型，記錄其常見危險因素，對比分析2組人群的差異。結果 青年缺血性腦卒中患者TOAST分型：大動脈粥樣硬化型(LAA)24(31.6%)例，心源性卒中型(CE)9(11.8%)例，小動脈閉塞型(SAA)15(19.7%)例，其他原因型 (SOE)10(13.2%)例，不明原因型 (SUE)18(23.7%)例。老年組分別為LAA106(43.3%)例，CE29(11.8%)例，SAA67(27.3%)例，SOE10(4.9%)例，SUE18(12.7%)例。2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。青年組和老年組缺血性腦卒中的TOAST分型均以LAA為主，2組CE所占比例相同，但是青年組中SOE和SUE的比例要明顯高于老年組。青年組前后循環所占比例分別為55(72.4%)和21(27.6%)，老年組前后循環比例分別為193(78.8%)和52(21.2%)，2組前后循環所占比例差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者性別、酗酒、家族史、高血壓、心臟病、肺炎等危險因素差異有統計學意義(P<0.05)。青年缺血性腦卒中患者的主要可控危險因素依次為高血壓(63.2%)，高脂血癥(61.8%)，吸煙(34.2 %)，酗酒(31.6%)。結論 青年組和老年組缺血性腦卒中的TOAST分型均以LAA為主，預防動脈粥樣硬化有利于減少缺血性腦卒中的發生；高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、酗酒是青年人缺血性腦卒中的主要可控危險因素；青年組在關注缺血性腦卒中常見病因的同時，也要關注少見、罕見的病因，以更好的指導青年腦卒中的一、二預防。

缺血性；卒中；腦梗死；青年；危險因素

缺血性腦卒中有著較高的致死率和致殘率，對患者的生活和家庭造成了巨大的影響。近年來，有研究報道卒中的發病有年輕化的趨勢[1]。目前認為，青年卒中是指通過年齡來定義的腦卒中，大多數國內外研究將其年齡界限定在18～45歲[2]。深入地了解青年腦卒中的危險因素、區分病因，對更有效的治療以及預防缺血性腦血管事件再發具有重要意義[3]。在臨床工作中，TOAST分型是目前最常用的缺血性腦卒中的分類方法[4]，本研究通過對76例青年缺血性腦卒中患者進行TOAST分型，以及臨床危險因素等資料進行分析，并與245例老年缺血性腦卒中患者進行比對，探討青年組缺血性腦卒中的病因和相關危險因素特點，以更好的指導青年缺血性腦卒中的一、二級預防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年11月至2016年10月于湖南省長沙市第四醫院神經內科住院治療的全部缺血性腦卒中患者。納入標準：(1)符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014診斷標準[5]；(2)經顱腦CT和(或) MRI 證實為缺血性腦卒中；(3)臨床資料完整，青年組年齡為≥18歲、且≤45歲成年人，老年組為≥60歲。排除標準：(1)臨床資料不完整，不符合年齡分層的患者；(2)不符合急性缺血性腦卒中診斷標準者。共有321例患者納入研究，其中青年腦卒中患者76例，占同期所有住院缺血性腦卒中患者的9.55%；同期收治的老年腦卒中患者245例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集:收集所有患者的一般資料，包括年齡、性別、吸煙、酗酒史、卒中家族史、既往病史(高血壓病、糖尿病、心臟病 、腦卒中病史)、檢驗學資料(血脂、血糖、同型半胱氨酸)、影像學檢查(CTA、MRA、DSA)、經顱多普勒、頸部血管彩超、心臟多普勒超聲、動態心電圖情況等臨床資料。

1.2.2 TOAST分型及前后循環的判定:由2名神經科專科醫師按照 TOAST 分型標準[4]對2組患者進行分型，當2人出現判定差異時，由第 3名醫師決定。其中SUE包括：(1)未接受完全評估者；(2)經全面評估未能發現病因者；(3)發現2種或多種病因，但不能明確哪種為實際病因者。前后循環的判定：同樣由2名神經專科醫師根據患者影像學資料，包括頭顱CT、頭顱MRI等判定患者缺血性腦卒中范圍。

1.2.3 危險因素的判定:(1)吸煙史定義為每日吸煙多于10支，連續 2年以上；(2)酗酒定義為每日酒精攝入量大于50 g并持續超過2年；(3)卒中家族史陽性指一級親屬中有腦卒中患者，包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中；(4)符合以下任意一條定義為高脂血癥：①TC ≥ 5.70 mmol/L，TG≥1.7 mmol/L；②HDL-C≤1.09 mmol/L，LDL-C≥ 3.10 mmol/L；(5)高同型半胱氨酸血癥：血漿同型半胱氨酸濃度≥15 μmol/L；(6)肺炎的判定為患者具有肺炎的臨床癥狀和影像學證據；(7)心臟病病史是指心房纖維顫動、擴張型心肌病、急性心肌梗死及心臟病圍手術期(包括心臟起搏器和射頻消融術)患者。

2 結果

2.1 2組TOAST分型及前后循環在缺血性腦卒中的構成比比較 青年組 LAA構成比低于老年組，但2組TOAST分型為均以LAA為主，其中青年組為31.6%，老年組為43.3%；青年組SOE和SUE所占比例明顯高于老年組；2組構成比差異有統計學意義(P<0.05)。2組所累及的血管構成比無明顯統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組缺血性腦卒中TOAST分型及前后循環卒中構成比比較 例(%)

2.2 2組在性別、酗酒與吸煙等危險因素比較 青年組的男性比例、酗酒等危險因素方面明顯高于老年組，2組男性比例分別為69.7%和56.7%，酗酒分別為31.6%和10.6%，差異有統計學意義(P<0.05)；2組在吸煙的危險因素上差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組性別、吸煙、酗酒等危險因素比較 例(%)

2.3 2組高血壓、糖尿病、高脂血癥及同型半胱氨酸等危險因素比較 老年組中高血壓發生率高于青年組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組在高脂血癥、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥等危險因素方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組在糖尿病、高血壓、高脂血癥及同型半胱氨酸等危險因素的比較 例(%)

2.4 2組既往史、心臟病史、家族史和肺炎等危險因素比較 2組在心臟病史、家族史和肺炎等危險因素差異有統計學意義(P<0.05)。既往腦卒中史差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組在心臟病、既往史、家族史和肺炎等危險因素比較 例(%)

3 討論

3.1 青年人與LAA 本研究中雖然青年組缺血性腦卒中TOAST分型構成比不同于老年組，但是2組缺血性腦卒中的TOAST分型均以LAA為主，分別為31.6%及43.3%。劉淑玲等[6,7]研究發現青年缺血性腦卒中最常見類型為LAA，發病構成比在33.0%～57.4%，本研究青年缺血性腦卒中構成比與國內報道相似，同時也提示動脈粥樣硬化在青年人和老年人缺血性腦卒中占據重要位置，預防動脈粥樣硬化的發生對于減少青年人缺血性腦卒中同樣具有重要意義。

3.2 青年人與CE本研究中青年組CE構成比為11.8%，與老年組無明顯統計學差異。國內外研究顯示青年缺血性卒中CE比例約為20%～24%[2,3]，且有66.7%的患者存在PFO(卵圓孔未閉)。本研究中CE比率明顯較低考慮可能與我院對于青年腦卒中患者檢查不全面有關。通過長程心電監測、TEE(經食道超聲)及TCD(經顱多普勒)發泡試驗等可以提高CE的診斷率，有利于針對病因進行治療[3]。唐舒錦[8]研究表明經TCD發泡試驗診斷PFO特異性高達93%，可以作為不能耐受TEE腦卒中患者的首選檢查方法。

3.3 青年人與SOE和SUE 本研究青年組SOE(13.2%)和SUE(23.7%)構成比高于老年組，提示2組患者在病因分型方面存在差異。在本研究中SOE更多見于40歲以下的年輕患者，與彭斌等[9,10]報導相一致。SUE構成比明顯高于老年組，與Renna等[3,7,10]相關報道相同。SUE構成比較高，一方面在于經濟條件差及病人本身拒絕而導致病人未能接受全面評估，另一方面與城市中農村人口的增加、相對經濟條件較差，部分病人住院時間短、評估不充分，以及目前醫院檢查手段受限有關[3,7]。青年人組SOE及SUE比例較老年組明顯升高，提示青年缺血性腦卒中的病因更為復雜，除對傳統危險因素進行干預外，我們應該更關注病因的識別[2]。目前報道的其他少見的病因包括：頸動脈夾層，煙霧病，先天發育異常(如肌纖維發育不良)，感染(如梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、腦囊蟲病)， 凝血機制異常，偏頭痛梗死，抗凝脂抗體綜合征及遺傳性疾病(Fabry病，CADASIL)等[11,12]，這些患者在臨床上多無傳統的腦血管病的危險因素，目前無明確的篩查路徑，診斷和治療難度大。

3.4 青年缺血性腦卒中與年齡和性別 本研究共收入76例青年缺血性腦卒中患者，占同期所有住院缺血性腦卒中患者的9.55%。預計到2050年，約80%的卒中患者將來自發展中國家，并且腦卒中的發病有逐漸年輕化的趨勢[10]。黃維等[2]研究報道我國青年缺血性腦卒中占腦卒中住院患者總數的 9.77%，青年缺血性腦卒中已成不可忽視的人群。2組患者中青年腦梗死男性患者為69.73%，男性比例明顯高于女性。而老年組中男性占56.32%，2組對比具有顯著統計學意義(P<0.05)。此結果與周紅霞[13]報道相同。考慮可能與女性絕經前雌激素保護作用相關，女性絕經后雌激素水平下降，故老年組中女性患者比例相應增高。此外，男性在吸煙、酗酒等危險因素暴露方面較女性明顯增高，也明顯增加了男性患病率[13,14]。

3.5 青年缺血性腦卒中與吸煙、酗酒等危險因素 本研究中青年缺血性腦卒中患者吸煙(34.2%)，酗酒(31.6%)，與黃維、畢齊等研究報導相似[2,11]。青年卒中危險因素列前三位的是高血壓、吸煙和酗酒[11]。2組吸煙率雖然無統計學差異，但吸煙是青年缺血性卒中的獨立危險因素[11]。乙醇可損害血管內皮，使腦血管彈性下降，引起血液凝集功能增強，引起心跳加快，血壓增高，可導致缺血性腦卒中的發生。節制飲酒，可以降低青年缺血性腦卒中的發生率[15,16]。

3.6 青年缺血性腦卒中與高血壓、高脂血癥、糖尿病和同型半胱氨酸等危險因素 本研究中青年腦卒中高血壓發生率為63.2%，雖然低于老年組的86.1%，但明顯高于國外39.3%的報道[3,17]；可能與我國高鹽飲食習慣，以及青年人群對高血壓疾病知曉率低、治療依從性差有關。高血壓可以導致小動脈內膜透明變性、纖維素樣壞死、血管內膜脂質沉積，從而引起動脈粥樣硬化[1]。說明高血壓在青年和老年缺血性腦卒中均占有重要地位，尤其是青年卒中的高危因素，及時發現并治療高血壓對缺血性卒中具有重要意義[18]。2組高脂血癥、糖尿病，同型半胱氨酸與老年組比對無統計學差異(P>0.05)。但是高脂血癥、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥是青年腦卒中的獨立風險因素，上述因素可以導致紅細胞變形能力的下降，從而導致血液動力學的改變引起腦卒中的發生[14,19]。2組在高脂血癥、糖尿病和同型半胱氨酸血癥發生率沒有統計學差異，可能和高脂血癥、糖尿病逐步年輕化，不良飲食、運動減少明顯相關。因此在青年缺血性卒中的一、二級預防中，加強常規體檢，早期發現高血壓、血糖和血脂異常，合理膳食具有重要意義[18]。

3.7 青年缺血性腦卒中與家族史、心臟病史和肺炎等危險因素 本研究中腦卒中家族史2組對比具有統計學意義(P<0.05)，與劉淑玲等[6]相同。考慮Fabry病、伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病、線粒體腦肌病等遺傳病多在年輕發病，且多為顯性遺傳或線粒體遺傳，子代發病率高有關[11]。所以，對于青年卒中患者，應當注重家族史追溯，必要時活檢及基因檢測協助排查病因。2組患者中老年組心臟病發病率明顯高于青年組，具有統計學意義差異(P<0.05)，與劉淑玲等[6,20]研究相同。各種原因所致的心臟損害(如心房纖維顫動、擴張型心肌病、急性心肌梗死及心臟病圍手術期)是腦卒中的重要危險因素，其中影響最大的為心房纖維顫動，它可以導致腦卒中的發病率增加大約6倍[21]。本研究中，老年組心臟病發病率明顯高于青年組，考慮老年組在冠心病、心房纖維顫動、心肌梗死及心臟手術的發生率方面明顯高于青年組有關。2組患者中老年組入院時肺炎發生率為21.2%，而青年組僅為3.9%。國內學者柳宏偉[22]研究表明，老年腦卒中患者并發肺炎是中青年患者的1.85倍，并提出卒中合并肺炎會明顯增加卒中死亡率，應當盡早合理選用抗生素、加強氣道管理。

綜上所述，青年缺血性腦卒中患者在病因分型及危險因素方面與老年缺血性腦卒中患者存在差異性。對于青年缺血性卒中患者，我們既要重視高血壓、動脈粥樣硬化、酗酒、吸煙、高脂血癥、糖尿病等傳統危險因素干預，也要注意完善全面的評估，明確病因，才能更好的進行對因治療及預防缺血性卒中的再發。本研究存在的不足之處為樣本含量偏少，部分患者未行TEE和TCD發泡試驗等檢查，導致部分CE患者可能會漏診；同時為提高與年齡相關的危險因素的敏感性而未將中年人群納入研究，有可能會導致結果的偏倚，可進一步擴大研究樣本含量，并進行多中心研究以進一步發現青年缺血性腦卒中的危險因素及臨床特點。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.016

410006 長沙市，中南大學湘雅三醫院神經內科[王理(中南大學湘雅醫學院在職研究生，工作單位為湖南省長沙市第四醫院神經內科)、袁毅]；湖南省長沙市第四醫院神經內科(李紅苗、余輝云)

袁毅，410013 長沙市，中南大學湘雅三醫院神經內科；

E-mail：docyuan@163.com

R 743.3

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1002-7386(2017)08-1179-04

2016-12-11)