核心肌力訓練對中風患者平衡功能及運動功能的療效比較

馬明祥 王梅英 孫金普 劉聰聰 林盼 蘇倩倩

·論著·

核心肌力訓練對中風患者平衡功能及運動功能的療效比較

馬明祥 王梅英 孫金普 劉聰聰 林盼 蘇倩倩

目的 探討以核心肌力訓練為主的綜合康復訓練對腦中風患者平衡功能恢復的影響水平。方法 將中風偏癱患者共368例，隨機分為對照組和觀察組，每組184例。對照組，采用以Bobath技術療法為治療原則的常規肌力訓練和平衡訓練。觀察組在采用Bobath技術訓練的同時采用“以核心肌力訓練為主”的綜合康復訓練。治療前后均采用Berg 平衡量表及Fugl-Meyer運動功能評價法、Barthel指數(ADL評分)和Holden步行功能分級對2組患者平衡能力及運動功能恢復情況進行有效評定。結果 2組治療前Berg指數、Fugl-Meyer指數評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組治療后Berg指數和Fugl-Meyer指數評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組治療前ADL各項評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后觀察組大便、小便、用廁、轉移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡評分和總分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組治療后修飾、吃飯、洗澡評分略高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療前Holden步行功能分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，2組治療后Holden步行功能分級均較治療前有顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組治療后Holden步行功能分級優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 以核心肌力訓練為主綜合康復治療對腦中風患者平衡功能障礙有明顯改善和促進作用。

核心肌力訓練；中風；針灸治療；綜合康復訓練；平衡功能

腦卒中是目前我國引起死亡的主要疾病之一，正因為腦卒中具有高患病率、高致殘率、高病死率和高復發率的“四高”特點,所以在存活的患者當中有70%～80%的患者因為一側或兩側的偏癱不能達到生活自理水平[1]。偏癱指的是單側身體的上下肢運動功能失去了中樞系統的調控而致使病變側肢體各個肌肉群運動功能、肌張力異常而產生相應的各種功能障礙。現代康復理論研究證實,腦卒中后中樞神經在結構上或功能上具有功能重建或可塑性,在條件適宜時部分神經元可以再生[2]。腦中風發生以后，大部分患者的首要康復目標是恢復步行能力，所以如何有效的盡快使平衡功能和運動功能恢復直接決定著患者的步行能力恢復程度以及出院后的生活質量提高,并且良好的平衡功能是人們能夠完成各項日常生活、動作的基本保證[3]。有研究表明，核心穩定性訓練能夠提高人體在非穩定狀態下的控制能力，增強平衡能力和增強運動功能，提高運動功能成績，預防運動損傷[4]。我院康復醫學科采用以核心肌力訓練為主的綜合康復訓練有效的改善了中風偏癱患者的平衡功能、運動功能及日常生活能力，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月至2014年7月我院康復醫學科及神經內科住院部收治的中風偏癱患者 368例，其中腦出血患者 169例，腦梗死患者199例。根據就診的時間順序隨機分為對照組和觀察組，每組184例。對照組中，男98例，女86例;年齡35～75歲，平均年齡(53.3±5.1)歲。觀察組中，男105例，女79例;年齡39～71 歲，平均年齡(51.6±4.8)歲。2組患者的性別比、年齡等差異無統計學意義(P>0．05)。并且所有進行康復治療的患者均簽署了康復治療知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合全國第四屆腦血管病學術會議最新修訂的《各類腦血管病的診斷要點》[5](1996年)診斷標準的腦血管病患者，所有患者都經過顱腦CT或MRI掃描證實；②年齡30～75歲，無其心臟等其他嚴重疾病及并發癥以免影響治療效果；③病程均選取發病2個月內，各項生命體征均平穩，意識清醒，能積極配合康復訓練，能耐受每天上下午各1h的康復治療時間。

1.2.2 排除標準：①既往有腦卒中、腦腫瘤、腦外傷及其他疾病引起的超過3個月的中風偏癱后遺癥；②患者既往有其他慢性疾病史，如心、肝、腎等臟器功能減退或衰竭而不能耐受一定的訓練強度；③治療期間又出現新的腦梗死或腦出血；④存在嚴重認知障礙而不能與治療師進行有效的溝通和訓練。

1.3 訓練方法 2組均按常規腦血管病藥物治療,腦出血患者主要給予脫水、降顱壓、止血、營養腦神經及一般對癥支持治療,腦梗死患者予以抑制血小板聚集、降低血黏度、清楚自由基保護腦組織、改善腦細胞代謝及一般對癥支持治療。2組均配合康復治療的早期介入，一般患者生命體征平穩后2d就開始康復治療，可適當根據患者身體狀況和耐受程度選擇不同的治療處方。其中包括早期的良肢位擺放，床頭上下肢肢體主被動器械訓練；恢復期的肢體主動抗阻訓練、常規偏癱肢體綜合訓練、翻身訓練、搭橋訓練以及床上日常生活能力訓練等。根據發病的不同階段2組均應用針刺、電針、中頻電療、氣壓治療等常規康復治療。觀察組在進行常規康復訓練的同時給予核心肌群肌力訓練。早期康復均在床邊進行，循序漸進，家屬在其余時間幫助訓練。訓練期間避免患者過度疲勞，用力過大或時間過長等，不能耐受訓練時可暫停訓練。2組患者均治療2次/d，45min/次，每周治療6d休息1d，持續治療4周為1個療程。

1.3.1 常規康復訓練：①早期：上下肢的平躺、患側側身、健側側身良肢位的擺放和關節的被動活動訓練，前臂抑制痙攣控制模式和維持各關節活動度訓練等。即翻身、起坐訓練；單橋、雙橋訓練；坐位平衡訓練等。②中期：主要進行下肢的髖關節主動屈伸訓練、膝關節主動屈伸訓練、踝關節主被動背屈訓練、翻身坐起訓練、坐位平衡訓練、從坐位到站立位訓練及站立位的平衡協調訓練等。③末期：患側負重訓練、站立架單腿負重訓練，平地步行訓練，上下樓梯訓練，作業訓練等以提高患者日常生活能力，改善精細動作為主。

1.3.2 中頻電療：采用北京益康來有限公司生產的YKL-C型中頻治療儀，根據患者不同時期需恢復的主要問題運用神經肌肉刺激療法來刺激患者局部肌肉，提高肌力，如早期刺激股四頭肌和三角肌來提高髖關節屈曲運動功能和提高肩關節周圍肌群肌力，根據肌力恢復情況，可逐漸加用刺激股三頭肌及股四頭肌提高膝關節控制能力，刺激脛前肌提高踝關節背曲能力，刺激肱二頭肌、肱三頭肌提高肘關節屈伸能力，刺激腕背曲肌、腕伸肌提高腕關節運動功能。每次選2個部位，正極置于相應肌肉肌腹，腹肌置于近心端肌腱，每次治療20min，1次/d，每周治療6d休息1d，4周為1個療程。

1.3.3 針灸治療：以上患者均采用天津中醫藥大學石學敏教授的醒腦開竅法針刺法，主穴取內關(雙)、人中、三陰交(雙)，人中用雀啄以眼球濕潤為度，極泉、尺澤、委中以肢體有觸電感為度，盡量使肢體抽搐2～3次。配穴取：上星、百會、四神聰、風池(雙)、完骨(雙)、天柱(雙)。肢體配肩髃、曲池、外關、合谷、環跳、血海、足三里、陽陵泉、解溪、太沖，平補平瀉。1次/d，留針30min，每周治療6d休息1d，4周為1個療程。

1.3.4 核心肌力訓練：在發病的每個期間采用控制相應的關鍵點以達到肌群核心穩定性的作用。①早期在床上訓練時主要以提高腹部的核心肌肉的力量，增強腹內壓為主。治療方法：患者將雙手放于頭上方根據自己身體的實際承受能力做仰臥起坐的動作，治療量以不感到過度疲乏為度。②在做翻身訓練時主要控制患者的髖關節和肩關節的用力方向，先翻髖關節再翻肩關節，逐漸由輔助的被動訓練到主動的抗阻訓練，以提高髂腰肌、腰大肌、大、小菱形肌等患側背部、腰部、側腹部核心肌群肌肉的緊張度及力量。③腰、背、腹部的力量提高到一定程度后，可以再適時的進行主動旋轉翻身的側身訓練，這樣可以同時加強患者雙側腰腹部的肌肉力量，提高整個腰部的動態平衡穩定性，改善腰背部的核心肌群肌肉的運動控制能力。④俯臥位時進行挺背訓練、患側側方搭橋訓練，以著重的提高患者背、后腰和側腰部核心肌群的力量，治療時可盡量使患者抬頭挺胸，也可以由治療師輔助患側肩關節進行雙肘位的支撐訓練。⑤坐位平衡訓練時治療師雙手握住患者雙手并引導著患者主動的進行軀干前屈、后伸、左右旋轉的活動訓練，在前曲的過程中，囑患者著重控制兩側腹部肌肉進行有意識的不斷收縮，可盡量讓雙側腹部肌肉同時收縮；進行軀干后伸活動時，著重讓患者有意識的進行背部肌肉的收縮功能鍛煉。⑥立位平衡訓練利用患側重心的轉移訓練和患側單腿負重訓練用以逐步提高患側髂腰肌、臀大肌、臀中肌等髖關節周圍核心肌群肌力的提升，以提高患者的立位平衡功能，為下一步步行能力的訓練打下一個比較良好的基礎。觀察組患者均治療2次/d，15min/次，每周治療6d休息1d，持續治療4周。

1.4 觀察指標 2組患者均在治療前及治療4周后進行療效評定

1.4.2 簡化Fugl-Meyer運動量表：評價患者的下肢運動功能(下肢運動總分34分)，得分越高表示功能越好。

1.4.3Barthel指數：評價患者的日常生活活動能力(總分100分)。①大便:0=失禁,5=偶爾失禁,10=能控制；②小便:0=失禁,5=偶爾失禁,10=能控制；③修飾:0=需要幫助,10=能控制；④用廁:0=依賴別人,10=自理；⑤吃飯:0=依賴別人,10=完全自理；⑥轉移:0=完全依賴別人不能做坐,5=需要大量幫助,10=需要少量幫助,15=自理；⑦步行:0=不能動,5=輪椅獨立,10=需一人幫助,15=獨立步行；⑧穿衣:0=依賴,5=需要一半幫助,10=自理；⑨上樓梯:0=不能,5=需要幫助,10=自理；⑩洗澡:0=依賴,5=自理。

1.4.4 步行功能評定：采用Holden步行功能分級對2組患者治療前后進行評價，分為0～Ⅴ級，級別越高，步行能力越強。

2 結果

2.1 2組治療前后Berg指數和Fugl-Meyer指數比較 2組治療前Berg指數、Fugl-Meyer指數評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組治療后Berg指數和Fugl-Meyer指數評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別Berg指數治療前治療后Fugl-Meyer指數治療前治療后觀察組(n=105)14.5±8.647.7±5.8*6.4±5.128.6±4.3*對照組(n=98)18.6±7.439.2±6.5*#8.2±4.522.1±5.9*#

注: 與治療前比較，*P<0.05；與觀察組比較，#P<0.05

2.2 2組治療前后Barthel指數評分比較 2組治療前ADL各項評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后觀察組大便、小便、用廁、轉移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡評分和總分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組治療后修飾、吃飯、洗澡評分略高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后ADL評分比較 分,±s

注: 與治療前比較，*P<0.05;與觀察組比較，#P<0.025

2.3 2組治療前后Holden步行功能分級比較 2組治療前Holden步行功能分級比較差異無統計學意義(u=0.3527，P>0.05)，2組治療后Holden步行功能分級均較治療前有顯著改善，差異有統計學意義(u值分別為8.1517和4.0502，P<0.05)，觀察組治療后Holden步行功能分級優于對照組，差異有統計學意義(u=4.5114，P<0.05)。見表3。

3 討論

腦卒中患者急性期在中樞神經元運動功能損傷以后，神經系統的結構和功能仍然具有一定的代償和恢復能力，這是進行康復訓練后運動功能恢復的理論基礎[6]。而且在病損以后超過90%的神經功能損傷引起的各種功能障礙的恢復出現在腦卒中后3個月內[7]，所以說在腦卒中患者病情穩定后康復訓練應盡早開始進行。

表3 2組治療前后Holden步行功能分級比較 例

一般來講，脊柱和骨盆周圍的所有肌肉統稱為“核心肌群”，是由腹直肌、腹橫肌、腹外斜肌等腹部肌群、多裂肌、背闊肌、大菱形肌等背部肌群、腰大肌、髂腰肌、骶脊肌等腰部肌群，以及橫膈肌、骨盆底肌及下肢的部分肌肉群構成的一個整體。肌群“核心穩定性”是指人在運動中脊柱和骨盆等身體軀干周圍肌群處于一個良好控制狀態下的穩定姿態。中風偏癱患者的平衡功能在疾病的不同時期發生發展過程中經常會受到相應程度的損害。核心穩定性的增強有利于對軀體重心的控制，從而為平衡能力及運動功能的恢復起到關鍵性的作用[8]。針對腦梗死急性期的有功能障礙患者，因為已經出現了中樞運動神經元不可逆損傷的現象，所以對此單一選擇藥物治療的方法對患者的相關功能恢復難以獲得顯著的效果[9]。只有通過配合科學有效的康復訓練等治療方法對中風偏癱患者的各種功能活動不斷的進行多次的運動再學習和反復的運動再訓練才能做到最大程度的恢復，而且必須要在患者主觀參與的前提下來完成。運動再學習療法的核心是依據中樞神經系統的可塑性，認為其損傷后運動功能的恢復訓練過程，是人體的一種運動再學習或再訓練過程[10]，運動再學習療法主要以中樞神經損傷以后為了實現運動功能的重建，不斷的進行強化練習，把神經發育療法關于運動再學習的訓練內容更加具體化[11]。隨著患者自身能力再學習、再認識的不斷提高，可促使患者能充分感覺到各種動作和各種活動中不同方式的運動感覺和對運動能力的控制，以此來不斷提高偏癱側的運動控制能力和各個肌群間的協調運動能力，有效的促進肢體功能恢復。在中風偏癱患者的康復治療過程中，軀干平衡控制的恢復是平衡功能、運動功能及日常生活能力恢復的基礎，核心肌群穩定性訓練方法有別于以前的對軀干肌訓練的方法，它主要是更強調對運動控制的提高，較常規訓練方法能更大程度的改善患者的控制能力，在治療過程中指導患者按照正常的運動方式去學習，不斷強調環境的重要性，在訓練中通過患者的各種感官感受，以及治療師的手法指導，使患者很清晰了解自己動作的正確與否，能激發患者的運動再學習能力和訓練的動力，促使患者來重新掌握有效的運動控制能力[12]。此外通過肌肉力量訓練，能夠有效促進患者的肢體功能恢復，將自身殘余功能有效恢復，最終防止出現疾病后遺癥的現象[13]。針灸治療的作用基本總結為活血化瘀、疏通經絡、調和氣血等中醫特有的概念，而它對腦卒中患者的各種功能如何改善缺乏系統的科學性全面認識，因此在治療過程中一直作為輔助治療措施用于恢復期，但現代醫學認為針灸治療以醒腦開竅，滋補肝腎，疏通經絡為基本中醫治則，可以有效的使增強的肌張力降低，減弱的肌力可以有效提高[14]，同時針灸還可以改善頭部及肢體的血液循環，具有擴張腦部血管、調節人體生化代謝等功能，可使痙攣狀態自然解除，肌力提升，從而對患者運動功能的改善更加明顯。中風后的肌肉痙攣，是上運動神經元損傷以后，下運動神經元興奮性過高造成的，與神經系統有著密不可分的聯系，通過電刺激興奮周圍神經可將刺激反饋到中樞，促進了中樞系統與周圍神經的聯系，使緊張的肌張力得以降低。所以只有通過常規藥物治療、同時配合西醫的康復訓練，配合針刺療法，可明顯改善患者癥狀，使肢體功能更快恢復，同時降低了患肢痙攣強直等并發癥的發生率，明顯改善了患者的生活質量[15]。本研究發現，觀察組治療后Berg指數和Fugl-Meyer指數評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后觀察組大便、小便、用廁、轉移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡評分和總分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組治療后修飾、吃飯、洗澡評分略高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后Holden步行功能分級均較治療前有顯著改善，差異有統計學意義(u值分別為8.1517和4.0502，P<0.05)，觀察組治療后Holden步行功能分級優于對照組，差異有統計學意義(u=4.5114，P<0.05)。說明“以核心肌力訓練為主綜合康復治療對腦中風患者平衡功能障礙有明顯改善和促進作用。

綜上所述，在康復過程中，對患者的平衡功能進行有效、合理的評價可有助于制定適宜的康復訓練方案,對患者的預后估計具有重大意義。分階段核心肌群的合理有效訓練有助于提高核心肌群的穩定性，從而促進中風偏癱患者平衡功能及運動功能盡快恢復和提高。但由于康復是一個循序漸進、持續、全面的過程,應該把康復治療延伸到患者的日常生活活動中,這樣更有利于提高患者的整體生活質量。以核心肌群訓為導向的綜合康復治療中風偏癱應該在臨床康復治療過程中得到重視，并值得臨床推廣和應用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.020

054800 河北省清河縣中心醫院康復醫學科

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1002-7386(2017)08-1192-05

2016-10-30)