3D腹腔鏡聯合胃鏡手術治療賁門失弛緩癥療效分析

張葆勛 伍冀湘 蔣儉 于濤 于磊 李建業

·論著·

3D腹腔鏡聯合胃鏡手術治療賁門失弛緩癥療效分析

張葆勛 伍冀湘 蔣儉 于濤 于磊 李建業

目的 評估3D腹腔鏡聯合胃鏡食管Heller肌層切開+Dor胃底折疊術治療賁門失弛緩癥的臨床價值。方法 回顧性總結從2013年11月至2015年7月北京同仁醫院胸外科進行的16例3D腹腔鏡聯合胃鏡食管Heller肌層切開+Dor胃底折疊術治療16例賁門失弛緩癥的臨床資料。結果 所有患者均順利完成手術，手術時間40～100 min，平均手術時間60 min，術中出血量均小于30 ml，無嚴重術后并發癥，全部治愈出院，術后住院時間6～12 d。術后1個月行上消化道造影，食管最大直徑均較術前明顯減少。術后1個月復查24 h食管壓力測定及pH值監測，無反流性食管炎發生。隨訪時間10～30個月，16例臨床癥狀均完全消失，無明確復發病例。結論 3D腹腔鏡聯合胃鏡食管Heller肌層切開+Dor胃底折疊術治療賁門失弛緩癥是一種安全易行且有效的外科治療手段，臨床上具有廣泛的推廣價值。

賁門失弛緩癥；食管肌層切開；胃底折疊術；腹腔鏡

賁門失弛緩癥(achalasia，AC)是一種相對罕見的原發性食管動力障礙性疾病，最早是在1672 年由William描述[1]。由于食管賁門部的神經肌肉功能障礙導致食管下端括約肌弛緩不全，食物無法順利通過而滯留。該病以吞咽困難、食物反流、胸骨后疼痛為主要臨床表現，亦表現為和因食物反流誤吸入氣管導致的肺部感染等相關癥狀。賁門失弛緩癥的發病率較低，在歐美等西方國家的發生率每年為1/10萬，在國內占食管疾病的1.9%～5.5%，男女發病率相似，約為1∶1.5，20～50歲的青壯年多見，兒童發病少見，病程較長[2-4]。目前尚不明確賁門失弛緩癥的病因和發病機制，推測可能與神經、精神、免疫、病毒感染、遺傳等因素相關。目前多考慮其為神經原性疾病，運動障礙由食管膽堿能神經支配缺陷導致，本病的基本損傷由食管壁內肌間神經叢即Auerbach叢神經節細胞和迷走神經運動核細胞變性引起[3]。Mittal 等[4]認為本病引起胸骨后疼痛的主要原因是食管縱行肌的收縮延長。腹腔鏡食管Heller肌層切開治療是目前治療賁門失弛緩癥的主流手術。我院自2013年開始應用3D腹腔鏡聯合胃鏡食管Heller肌層切開+Dor胃底折疊術治療賁門失弛緩癥，已成功實施手術16例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2013年11月至2015年7月期間采用3D腹腔鏡聯合胃鏡食管Heller肌層切開+Dor胃底折疊術共治療賁門失弛緩癥患者16例。其中男6例，女10例;年齡21～78歲，平均年齡48.2 歲。患者的臨床癥狀表現為吞咽困難、食物反流、嘔吐宿食。7例患者曾經內科治療，效果欠佳。其中按Henderson分級，Ⅰ級1例，Ⅱ級12例， Ⅲ級3例。患者術前完善上消化道鋇餐造影、胃鏡、24 h食管壓力測定及pH值監測，明確診斷為賁門失弛緩癥。術后對患者隨訪。

1.2 方法

1.2.1 手術前準備：①術前常規檢查，了解患者一般情況。②上消化道鋇餐和胃鏡檢查，如需要行活檢除外腫瘤；24 h食管壓力測定及pH值監測。③胃腸道準備：術前禁食水1～3 d，給予靜脈營養，清潔消化道。④術前留置胃管，賁門失弛緩癥患者一般胃管置入困難，不強求將胃管置入胃內，置入食管沒有打折即可，術中可在胃鏡下置入胃中。

1.2.2 手術方法:所有16例患者均采用單腔氣管插管，靜脈復合全身麻醉方法。采用仰臥位，頭高腳低，雙腿分開外展，呈“人”字形，術者位于患者兩腿之間。經臍穿刺，建CO2氣腹，氣腹壓力12～14 mm Hg后，經臍置入Trocar，置入腹腔鏡；雙側鎖骨中線與肋弓交點偏下約兩橫指處分別放置10 mm(左為主操作孔)和5 mm(右)Trocar；左側腋前線與肋弓交點偏下約兩橫指處放置1個5 mm Trocar；于劍突下略偏右經穿刺孔置入“M”型肝臟拉勾，將肝左葉右翻，顯露胃賁門部及食管裂孔，辨認賁門前靜脈，超聲刀逐層切開食管及賁門部肌層至黏膜層，食管肌層切開5.0～7.0 cm，賁門部肌層切開約1.0 cm，將黏膜向兩側剝離，超過食管周徑的一半。經口置入胃鏡，查看食管肌層切開是否充分及食管黏膜有無破損，如有破損及時縫合修補，根據胃鏡所見決定是否繼續切開食管肌層。然后行Dor胃底折疊術，將胃底分別與切開的食管下段肌層兩邊行對邊間斷縫合，左側縫合3針，右側縫合5針，銳化His角并將胃底180°折疊，同時覆蓋已經肌層切開的食管前壁。徹底止血，核對紗布、器械無誤，經輔助孔置腹腔引流管1根，關腹，術畢。術中縫合打結時改氣腹為腹壁懸吊，縫合打結時間較氣腹下明顯縮短。見圖1～4。

圖1圖2圖3圖4

1.2.3 術后處理:術后常規給予胃腸減壓，靜脈營養，排氣后拔除胃管，經口進食。視腹腔引流情況酌情拔除腹腔引流管。7～9 d腹部傷口拆線后即可出院。

1.3 隨訪 隨訪方式:術后1個月行上消化道造影、24 h食管壓力測定及pH值監測，對術后的近期療效進行評價。隨訪時間10～30個月，對術后的遠期效果進行評價。

2 結果

2.1 手術時間和術中出血量 所有患者均順利完成3D腹腔鏡聯合胃鏡食管Heller肌層切開+Dor胃底折疊術，無中轉開腹，手術時間40～100 min，平均手術時間60 min，術中出血量均小于30 ml，平均20 ml。

2.2 術后并發癥 術后均未發生胃食管穿孔、大出血、氣胸、食管狹窄等嚴重術后并發癥。

2.3 住院時間 全部患者治愈出院，術后平均住院時間6～12 d，平均住院時間9 d。見表2。

表2 手術情況匯總

2.4 術后近期療效 所有16例患者吞咽困難癥狀完全消失，無術后反酸。術后1月均行上消化道造影，食管最大直徑均較術前明顯減少。術后1月復查24 h食管壓力測定及pH值監測，無反流性食管炎發生。見表3。

表3 術前術后食管最大直徑和測壓

2.5 遠期效果 隨訪時間10～30個月，16例患者臨床癥狀完全消失且無明顯反流癥狀。

3 討論

3.1 賁門失弛緩癥的診斷 根據臨床表現懷疑患有賁門失弛緩癥的患者，可行上消化道鋇餐造影、胃鏡及24 h食管壓力測定及pH值監測。食管鋇餐造影顯示上段食管呈現出擴張、延長與彎曲，蠕動波消失；食管下段擴張，末端變細，食管下端括約肌(LES)處呈“鳥嘴”征是鋇餐上消化道造影的主要特征[5]，同時需要行胃鏡檢查以除外器質性狹窄或腫瘤。內鏡下大部分患者食管內見殘留有積食，食管體部明顯擴張甚至扭曲變形；食管下括約肌松弛不全，賁門狹窄程度不等，甚至完全閉鎖不能通過。24 h食管壓力測定及pH值監測也是一項重要的檢查手段，本病患者的食管測壓顯示為：(1)食管蠕動收縮消失；(2)吞咽動作時食管下括約肌松弛障礙；(3)食管下括約肌基礎壓升高；(4)食管體部靜息壓高于胃內壓[6]。其中(1)和(2)是必需的。賁門失弛緩癥患者食管下括約肌壓力、食管體部靜息壓升高者約50%[7]，也可正常或減低；食管測壓還能鑒別診斷彌漫性食管痙攣、食管下括約肌高壓、胡桃夾食管等其他食管動力性疾病[8]。結合臨床表現及上消化道鋇餐造影、胃鏡及食管測壓檢查結果，賁門失弛緩癥可確診。

3.2 治療

3.2.1 藥物治療:治療本病的有效藥物，如鈣離子拮抗劑、硝酸鹽類、β腎上腺素能激動劑、普魯卡因等藥物。但是口服藥物作用輕微且作用時間短暫，應用范圍有限。

3.2.2 內鏡下治療

3.2.2.1 肉毒桿菌毒素注射治療(endoscopic botulinum toxin injection，EBTI):肉毒桿菌毒素注射治療能產生短期療效，但對于食管排空無效，價格較高。

3.2.2.2 球囊擴張術(endoscopic pneumatic dilation，EPD):球囊擴張術是強行使用外力擴張食管下括約肌，使部分肌纖維斷裂而實現擴張食管的目的。有3%的患者可能發生食管穿孔。近期效果及遠期效果差強人意。

3.2.2.3 支架植入術:當支架植入并擴張至預定直徑后，支架會對食管下括約肌產生持續性的壓迫，引發部分食管下括約肌環行肌慢性的斷裂，以達到降低食管下括約肌壓力的目的。但食管支架價格昂貴，其遠期療效大多有限。

3.2.2.4 經口內鏡下食管肌層切開術(POEM):經口內鏡下食管肌層切開術是一種內鏡微創新技術，它通過隧道內鏡技術進行食管肌層的切開。在2010年首次報道了經口內鏡下肌切開術用于賁門失弛緩癥的臨床治療[9，10]。建立黏膜下隧道是POEM 術的關鍵步驟，而其中黏膜下剝離過程，對操作者要求非常高。POEM 術近期緩解率較高，是一項難度較大的內鏡手術。與其他手術一樣，POEM也存在發生并發癥的可能性，食管穿孔是POEM中主要并發癥，其他常見并發癥還包括出血，感染，胃食管反流等。POEM目前尚處于初期階段，在不久的將來也許會在賁門失弛緩癥的治療中占據越來越重要的地位，但其長期療效還待進一步隨訪評估，

3.2.3 手術治療

3.2.3.1 概述 Heller[11]于1913年最初報道了賁門失弛緩癥的外科手術治療，當時是應用食管賁門部黏膜外肌層切開手術治療賁門失弛緩癥，取得良好效果。迄今Heller術仍為治療賁門失弛緩癥的最主要的術式。隨著腔鏡技術近些年的廣泛應用，賁門失弛緩癥的手術治療中開始應用胸腔鏡或腹腔鏡。在20 世紀末，國內外由經胸或經腹開放手術向經胸或經腹微創手術轉變的趨勢已經顯現[12-16]。目前認為應用胸腔鏡或腹腔鏡行改良Heller術與開胸或開腹Heller術治療效果相同[17-20]。

3.2.3.2 加做抗反流手術的必要性:Heller術臨床上緩解癥狀的有效率已得到公認，但是術后的有相當的胃食管反流發生率。目前認為在腹腔鏡下食管肌層切開術后加做抗反流術，可使胃食管反流癥狀的發生率顯著下降，約從30%降低到10%[21,22]。單純經胸或經腹行改良Heller術來治療賁門失弛緩癥有10%～46% 的術后食管反流的發生率[23,24]。針對這種情況，多數醫生選擇加做抗反流術式。而反對者的理由主要是術后反流的患者占少數，僅為了預防少數人術后可能發生的反流而讓多數患者去接受抗反流手術，得不償失。食管肌層切開后的吞咽困難反而是由加做抗反流手術引起的[14]。為了防止上述醫源性吞咽困難的發生，應注意無論何種術式均不能造成術后梗阻的發生。Madurdrt等[25]選用較為“溫和”的Dor手術，認為它有效、操作簡單、容易掌握，可減少術后由于胃底折疊壓迫食管造成吞咽困難的發生率，同時覆蓋已經肌層切開的食管前壁降低嚴重并發癥的發生；而Nissen抗反流手術受術者的經驗限制，常常導致縫合過緊，患者術后吞咽困難，不宜作為首選。

3.2.4 3D腹腔鏡聯合胃鏡食管Heller肌層切開+Dor胃底折疊術治療賁門失弛緩癥的優勢:3D攝像系統使用方法與現有的內窺鏡攝像系統接近，并不需要改變術者的手術習慣和操作步驟。其優勢在于：一方面3D手術為術者還原了真實視覺中的立體手術視野縫合打結等精細操作比2D環境下變得更加便利，另一方面，相比與2D效果，3D效果具有更明顯的解剖優勢，組織之間的間隙清晰，方便精細地解剖，以更好地保護重要結構。

從解剖結構來講，食管下段括約肌大部分位于腹段食管,應用3D腹腔鏡容易觀察；從操作層面來講，麻醉簡單，不需要單側通氣, 不需要放置胸腔閉式引流。但是腹腔鏡入路破壞了賁門的結構, 術后胃食管反流的發生率會高于經胸組[26],一般經腹食管下段肌層切開術需要附加抗反流手術。本文中16例患者均加作Dor胃底折疊術，術后無反酸表現，24 h食管pH值測定基本正常。

Heller 術治療賁門失弛緩癥的相關臨床研究顯示，食管肌層全層切開能夠保證食管下括約肌壓力長期穩定下降[27,28]。曾有報道食管肌層全層切開可加快術后食管蠕動功能的修復。3D腹腔鏡下可充分切開食管下段及賁門部肌層。胃鏡的聯合應用，更容易掌握手術中的進展情況明確食管下段狹窄的部位及程度，并可以及時發現食管黏膜有無破損，及時縫合修補。Dor胃底折疊術在抗反流的同時加固保護了破損處以及暴露的食管粘膜，降低了穿孔的發生率，食管下段及賁門部的肌層切開更加充分，而不會畏手畏腳。

3D腹腔鏡聯合胃鏡食管Heller肌層切開+Dor胃底折疊術治療賁門失弛緩癥除能長期有效地降低賁門失弛緩癥患者的食管下括約肌壓力，并且能夠有效的防止術后的胃食管反流。其操作簡單、容易掌握、創傷小而且并發癥少，適合臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.024

100730 北京市，首都醫科大學附屬北京同仁醫院胸外科

伍冀湘，100730 北京市，首都醫科大學附屬北京同仁醫院胸外科；

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2016-10-13)