養心氏片聯合曲美他嗪治療冠心病合并慢性心力衰竭對血管內皮功能的影響

李清

·論著·

養心氏片聯合曲美他嗪治療冠心病合并慢性心力衰竭對血管內皮功能的影響

李清

目的 觀察養心氏片聯合曲美他嗪治療冠心病合并慢性心力衰竭(CHF)的療效及其對血管內皮功能的影響。方法 選擇住院治療的冠心病合并CHF患者94例，按照抽簽法將患者分為觀察組和對照組，每組47例。對照組予以曲美他嗪治療，觀察組在對照組的基礎上予以養心氏治療。觀察2組治療后的療效，治療前后左心室射血分數(LVEF)，左心室收縮末期內徑(LVESDD)，左心室舒張末期內徑(LVEDD)，6 min步行距離(6-MWT)，血管舒張末期測定肱動脈直徑基礎值(D0)，充血后(D1)，線粒體偶聯因子6(CF6)、一氧化氮(NO)和內皮素(ET)-1水平的變化。結果 觀察組的總有效率優于對照組(P<0.05)。2組治療前的LVEF、LBEDD、LVESD、6-MWT、D0、D1、CF6、NO和ET-1水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后LVEF、6-MWT、D1較治療前明顯升高(P<0.01)，而LBEDD、LVESD、CF6和ET-1水平出現明顯降低(P<0.01)，觀察組的降低或者升高水平更為明顯(P<0.01)。2組的D0水平治療前后差異無統計學意義(P>0.05)。結論 養心氏片能夠明顯提高冠心病合并CHF的療效，其機制可能通過改善心功能和血管內皮功能有關。

養心氏片；冠心病；心力衰竭；內皮功能；療效

冠心病是心臟內科的常見病多發病，其發病率有逐漸增加的趨勢，最終發展為慢性心力衰竭(CHF)[1]。CHF引起的心肌結構和功能改變，導致心臟充盈和射血功能的障礙，引起機體代謝功能障礙的綜合征。冠心病合并CHF常規的西醫西藥治療雖然具有一定的療效，但其療效仍有待于進一步提高[2]。我國的中醫中藥輔助治療冠心病合并CHF取得了較好的療效，并且發現中藥對血管內皮功能的穩定和保護具有重要作用[3]。本組研究采用養心氏片聯合曲美他嗪治療冠心病合并CHF取得了較好的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2015年12月在我院住院治療的冠心病合并CHF患者94例，均符合冠心病和慢性CHF的診斷標準，心功能分級在Ⅱ級以上。按照抽簽法將患者分為觀察組和對照組，每組47例。觀察組中，男25例，女22例；年齡45～80歲，平均年齡(61.35±8.67)歲；病程2～20年，平均病程(9.34±3.64)年；心功能分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級18例和Ⅳ級9例。對照組中，男24例，女23例；年齡45～80歲，平均年齡(61.58±7.64)歲；病程2～20年，平均病程(9.52±2.94)年；心功能分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級16例和Ⅳ級10例。排除其他原因(如風濕性心臟病，心肌炎，擴張性性疾病，心包炎)引起的慢性心力衰竭；心肝腎等重要臟器功能不全；妊娠，哺乳期女性；有精神疾病和依從性差患者；有惡性腫瘤的患者。2組的年齡、性別比、病程和心功能差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:2組均予以限制鹽分的攝入，注意休息，吸氧和控制可能的感染因素。觀察組予以服曲美他嗪(北京萬生藥業有限責任公司)20 mg 口服，3次/d。并根據病情予以利尿，硝酸酯類藥物，β受體阻滯劑，強心和他丁類藥物等支持對癥治療。觀察組在對照組的基礎上予以養心氏片(上海醫藥集團青島國風藥業股份有限公司)口服，1.8 g/d，3次/d，4周為1個療程。

1.2.2 超聲檢測心功能和內皮功能:用彩色超聲多普勒測定心臟功能參數左心室射血分數(LVEF)、左心室收縮末期內徑(LVESDD)和左心室舒張末期內徑(LVEDD)。用超聲成像測定肱動脈，測定在血管舒張末期測定肱動脈直徑，分別測量休息時(D0)和反應性充血后的直徑(D1)。反應性充血試驗：在受試者休息10 min后，測定基礎值后，進行反應性充血試驗，袖帶置于靶動脈遠端，充氣使壓力達到300 mm Hg，持續4 min，放氣90 s內做第2次記錄。反應性充血后血管直徑的變化百分比(△△)=(D1-D0)/D0×100%。

1.2.3 血液標本的抽取和指標檢測:患者入院時和一個療程治療后空腹取肘靜脈血，將標本分別裝與干燥試管中4 ml。干燥試管中的血液標本予以室溫下靜置1 h，以3 000 r/min的速度，離心5 min，離心半徑9 cm，將血清保存在-70℃的冰箱中保存待檢測。用放射免疫測定法對機體血清線粒體偶聯因子6(CF6)、一氧化氮(NO)和內皮素(ET)-1水平進行測定，使用酶標儀檢測450 nm的吸光度(OD值)，并繪制標準曲線，求出相應的濃度，嚴格按照試劑盒說明書操作，批內變異系數為3%，批間變異系數為3%。

1.3 觀察指標 觀察2組治療后的療效，治療前后LVEF、LBEDD、LVESD、6 min步行距離(6-MWT)、D0、D1、CF6、NO和ET-1水平的變化。

1.4 療效評定 臨床癥狀和體征恢復正常，心功能改善2個級別或以上為顯效；臨床癥狀和體征有所改善，心功能改善1個級別為有效；癥狀和體征改善不明顯，心功能改善不明顯甚至惡化為無效。總有效率=(顯效+有效)/總病例數 100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 觀察組的總有效率為91.49%明顯高于對照組的72.34%，2組比較差異有統計學意義(χ2=4.425，P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 n=47，例

注: 與觀察組比較,*P<0.05

2.2 2組治療前后心功能的變化 2組治療前的LVEF，LBEDD，LVESD和6-MWT水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后LVEF和6-MWT較治療前明顯升高(P<0.01)，而LBEDD和LVESD水平出現明顯降低(P<0.01)，觀察組的降低或者升高水平更為明顯(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后心功能的變化 ±s

注: 與治療前比較，*P<0.01

2.3 2組治療前后D0、D1和水平的變化 2組治療前D0、D1和水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組的D1和水平均較治療前明顯升高(P<0.01)，而觀察組升高水平更為明顯(P<0.01)，2組的D0水平治療前后差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

組別D0(mm)治療前治療后D1(mm)治療前治療后ΔD(%)治療前治療后觀察組3.46±0.463.47±0.393.67±0.594.26±0.38*4.65±1.869.34±2.34*對照組3.42±0.373.44±0.373.65±0.563.76±0.36*4.71±1.387.26±2.18*t值0.4650.3830.1696.5490.1784.459P值0.6430.7030.8670.0000.8590.000

注: 與治療前比較，*P<0.01

2.4 2組治療前后CF6、NO和ET-1水平的變化 2組治療前CF6、NO和ET-1水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組的CF6和ET-1水平較治療前明顯降低(P<0.01)，NO水平較治療前明顯升高(P<0.01)，而觀察組的降低或者升高水平更為明顯(P<0.01)。見表4。

組別CF6(mg/L)治療前治療后NO(μmol/L)治療前治療后ET-1(ng/L)治療前治療后觀察組0.68±0.150.35±0.09*75.36±8.4298.34±11.64*82.64±12.5452.97±5.46*對照組0.67±0.140.42±0.07*74.98±8.7685.64±10.37*83.76±11.7567.64±6.49*t值0.3344.2090.44711.858P值0.7390.0000.6560.000

注: 與治療前比較，*P<0.01

3 討論

冠心病合并CHF是由于冠狀動脈粥樣硬化狹窄或者堵塞引起心肌缺血缺氧，導致心肌氧供明顯下降，心肌的能量代謝出現紊亂，心肌的順應性下降，收縮力下降，最終導致CHF。冠心病合并CHF由于預后差，病死率高引起臨床工作者的高度重視。曲美他嗪已經被推薦治療冠心病合并CHF一線用藥，通過抑制游離脂肪酸的代謝，促進糖代謝，從而增加心肌的能量供應，增加心肌細胞對缺氧的耐受能力，從而達到較好的治療冠心病合并CHF的作用[4,5]。單純的西藥治療效果較為局限，故學者們建議在按照心力衰竭治療指南的基礎上，聯合中醫中藥辨證治療可以取得較好的療效[6]。

本組研究表明養心氏聯合曲美他嗪治療冠心病合并CHF的療效明顯優于單純曲美他嗪治療，并且發現養心氏治療后能夠明顯降低LBEDD和LVESD，提高LVEF和6-MWT，說明養心氏能夠明顯提高心功能。同時發現養心氏治療后明顯提高D1和ΔD水平，說明養心氏能夠明顯提高機體反應性肱動脈充血的直徑和反應性充血后直徑變化的百分比，說明心臟的搏動更加強勁有力，對CHF的改善具有重要作用。養心氏之所以能夠提高心臟的搏動，提高心肌收縮力，提高心臟功能，可能與養心氏的組方具有明顯相關[7-9]：黃芪和人參補氣行血，氣行血行，現代藥理學認為具有強心，增加心肌的攜氧能力，擴張血管，增加冠脈的血液供應，抑制血小板的聚集作用；淫羊藿具有補腎壯陽，現代藥理學認為具有增加冠狀動脈的血液流量，降低外周血管阻力，減輕心臟的后負荷，增加心臟的輸出量；葛根解肌生津，通經脈，現代藥理學認為葛根的總黃酮和葛根素具有明顯擴張冠狀血管，對痙攣的冠狀動脈具有解痙作用，改善心肌的有氧代謝，提高心肌的心電活動；丹參具有活血化瘀，主要用于血瘀性胸悶，現代藥理學認為具有增加冠狀動脈血液流量，促進側支循環的形成，改善心肌的血液循環，具有降低血液的黏度，降低冠心病合并CHF發病次數；當歸具有補氣養血，具有提高心肌缺血的耐受性，增加心肌的血液供應；延胡索行氣止痛，主要改善心肌細胞的自律性，增加心臟興奮，增加冠狀動脈的血液流量。靈芝含有靈芝多糖，具有明顯強心，降低心率，改善心臟冠脈的灌流。全方具有標本兼治，相輔相成，具有明顯擴張冠狀動脈血管，降低心肌的氧消耗，改善心肌的缺血缺氧，抑制血小板聚集，降低血液黏度，降脂，降糖和防止血栓形成的作用。

CF6為線粒體ATP合成酶的一個亞單位，廣泛存在各種細胞的線粒體中，在心肌中含量最高，對血管具有很強的收縮效應，是體內惟一的內源性前列環素2合成的抑制因子[10]。近年來研究表明CF6可以通過減少血小板和內皮黏附分子的抑制，增加二甲基精氨酸水平，從而達到抑制NO合成酶的活動[11]。現有研究表明CF6水平與血管內皮細胞受到的剪切力呈正相關，組織缺血缺氧，內皮細胞損傷和凋亡引起組織釋放CF6入血[12]。本組研究表明養心氏能夠明顯降低機體的CF6水平，可能與養心氏能夠明顯增加冠狀動脈血液供應，降低心肌缺血缺氧，減少血管內皮細胞損傷，從而降低釋放入血的CF6水平。ET-1和NO是冠心病發展為CHF的使動因素，ET-1和NO均有血管內皮細胞分泌，對心血管系統的調節具有重要作用，正常情況下兩者處于平衡狀態，當冠心病合并CHF時出現平衡破壞，導致機體的ET-1過度釋放，同時冠狀動脈內皮細胞的ET-1受體數量成倍增加，導致冠狀動脈的持續收縮，加重血管內皮的損傷，引起動脈粥樣硬化的發生[13]。并有研究表明機體的ET-1水平冠心病合并CHF的嚴重程度呈正相關，并且與臨床預后具有明顯的相關性[14]。NO為內皮依賴的血管舒張因子，機體的NO水平降低是血管內皮細胞損傷的重要標志之一[15]。有研究表明，冠心病合并CHF機體的NO水平出現明顯降低，而機體的ET-1出現明顯升高，可能與兩者平衡破壞具有明顯的相關性，并且其疾病的嚴重程度與ET-1升高和NO降低水平呈明顯相關性[16]。本組研究表明養心氏治療冠心病合并CHF后能夠明顯提高機體的NO水平，降低機體的ET-1水平，可能與養心氏組方具有擴張冠狀動脈的血液供應，增加心肌的血液供應，提高心肌對缺氧的耐受性，從而緩解各種炎性因子對血管內皮細胞的損傷，從而降低機體ET-1水平和提高NO水平，從而糾正機體的ET-1和NO平衡，達到治療的目的。

總之，養心氏能夠明顯提高冠心病合并CHF的療效，其機制可能通過改善心功能和血管內皮功能有關。

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201112 上海市閔行區浦江社區衛生服務中心內科門診

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