腎素-血管緊張素系統阻斷劑聯合中醫辨證治療輕度蛋白尿60例臨床觀察

閆麗麗 劉香紅

(北京市密云區中醫醫院血液透析科，北京 101500)

腎素-血管緊張素系統阻斷劑聯合中醫辨證治療輕度蛋白尿60例臨床觀察

閆麗麗 劉香紅

(北京市密云區中醫醫院血液透析科，北京 101500)

目的 觀察腎素-血管緊張素系統(RAS)阻斷劑聯合中醫辨證治療輕度蛋白尿的臨床療效。方法 將60例輕度蛋白尿患者隨機分為2組，對照組30例予RAS阻斷劑、控制血壓和血糖等西醫對癥基礎治療，治療組30例在對照組治療基礎上加用中醫辨證治療。2組均治療12周后統計臨床療效，并觀察2組治療前后24 h尿蛋白定量(24 h UTP)及中醫證候積分情況。結果 治療組總有效率90.0%，對照組總有效率63.3%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05),治療組療效優于對照組。治療組治療后24 h UTP、中醫證候積分較治療前明顯減少，比較差異均有統計學意義(P<0.05)；對照組治療前后24 h UTP、中醫證候積分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；2組治療后24 h UTP、中醫證候積分組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 RAS阻斷劑聯合中醫辨證治療輕度蛋白尿療效確切，不僅能降低尿蛋白定量，更能減少中醫證候積分，改善生活質量。

蛋白尿；中西醫結合療法

隨著慢性腎臟病知識的普及和人們對腎臟病早發現認識的提高，因尿檢發現蛋白尿到門診就診的患者已不占少數，且大部分為24 h尿蛋白定量(24 hUTP)在1 000 mg以內的輕度蛋白尿患者。眾所周知，蛋白尿是導致慢性腎功能進展的一個獨立的危險因素，輕度蛋白尿不等于腎臟病變就輕，積極干預、早期治療可以減少或消除蛋白尿，改善預后。在治療方面，現代醫學的主要手段有激素、免疫抑制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)類藥物等，但主要針對臨床表現為腎病綜合征或腎病綜合征范圍蛋白尿的患者，對于輕度蛋白尿者，多不主張予免疫抑制劑等，而以基礎治療配合RAS阻斷劑并密切隨訪觀察為主。中醫以辨證論治為核心，在改善慢性腎炎臨床癥狀、控制蛋白尿、保護腎功能等方面具有較大優勢。2013-01—2016-12，我們應用RAS阻斷劑聯合中醫辨證治療輕度蛋白尿30例，并與西醫常規治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院腎病門診患者，隨機分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡27～72歲，平均(49.93±13.03)歲；病程1～56個月，平均(18.93±16.15)個月；24 h UTP(765.85±123.89) mg；合并原發性高血壓3例，糖尿病5例，IgA腎病5例，輕度系膜增生性腎炎1例，不明原因蛋白尿16例。對照組30例，男12例，女18例；年齡27～68歲，平均(48.33±12.33)歲；病程1～80個月，平均(18.20±18.96)個月；24 h UTP(727.39±142.94)mg；合并原發性高血壓病5例，糖尿病6例，IgA腎病4例，輕度系膜增生性腎炎3例，不明原因蛋白尿12例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 24 h UTP<1 000 mg；血肌酐正常(男<106 μmol/L，女<88 μmol/L)。感染、高脂血癥、血壓、血糖等能夠有效控制。

1.2.2 排除標準 體位性蛋白尿，生理性蛋白尿，假性蛋白尿，24 h UTP>1 000 mg，血肌酐異常；使用腎上腺皮質激素和細胞毒類藥物治療；合并有嚴重的心、腦、肝以及造血系統等原發性疾病，或影響其生存的其它嚴重疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規治療，包括①RAS阻斷劑(ACEI/ARB)：依那普利(北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20040217)10 mg/d，如出現不能耐受的咳嗽，改用纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20000292)80 mg/d；用藥期間出現低血壓或血肌酐倍增者予以減量或停服。②控制血壓、血糖、血脂等對癥治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用中醫辨證治療。治以健脾益腎、清利和絡為主。基本方：生黃芪20 g，太子參15 g，炒白術15 g，生地黃15 g，杜仲10 g，石韋10 g，白花蛇舌草20 g，丹參20 g，三七6 g。有隱血加仙鶴草、茜草、生地榆；便秘者酌量加大黃、當歸、桃仁；濕熱明顯者加白茅根、車前草、蒼術；病程日久入絡者加川芎、地龍、莪術；陽虛者加制附子、熟地黃、肉桂；陰虛者加枸杞子、菟絲子、桑椹；水腫者加大腹皮、車前子、豬苓；風邪入侵者加荊芥、蟬蛻、炒僵蠶；出現腰痠痛、夜尿頻多等固澀失職者加芡實、金櫻子、蓮子等。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。1.3.3 療程 2組均治療12周后統計臨床療效。1.4 觀察指標 觀察2組治療前后24 h UTP、中醫證候積分[1]情況。

1.5 療效標準 痊愈：中醫癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：中醫癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%[1-2]。

2 結 果

2.1 2組治療前后24 h UTP比較 見表1。

組 別n治療前治療4周治療8周治療12周治療組30765.85±123.89496.27±231.91*452.83±209.56*△327.20±220.17*△對照組30727.39±142.94686.04±242.14680.47±257.85593.22±237.58

與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療4周比較，△P<0.05

由表1可見，2組24 h UTP組內治療12周與本組治療前比較，治療組t=9.416，P<0.05，對照組t=1.084，P>0.05；2組組內治療后不同時間點的變化，治療組F=11.661，P<0.01，對照組F=1.869，P>0.05；治療組與對照組隨時間效應24 h UTP變化的比較，F=6.793，P<0.05；2組組內重復測量設計方差分析各時間點數據的變化比較，P<0.05。

2.2 2組治療前后中醫證候積分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫證候積分比較 分，±s

與對照組治療后比較，*P<0.05

由表2可見，治療組治療后中醫證候積分與本組治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)；對照組治療后中醫證候積分與本組治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后中醫證候積分比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 2組臨床療效比較 見表3。

表3 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05),治療組療效優于對照組。

2.4 2組不良反應比較 2組治療觀察期間無肝功能損害事件，治療前后腎功能無明顯變化，有2例患者(對照組、治療組各1例)服用依那普利因血壓偏低，出現頭昏癥狀予停用。對照組2例治療無效，24 h UTP>1 000 mg，已建議其行腎穿刺，觀察病理類型，以調整治療。

3 討 論

蛋白尿是腎臟病進展的獨立危險因素，即使輕度蛋白尿(24 h UTP<1 000 mg)者，其病理改變也并非都輕[3]，也有研究發現患者中大約14%的輕度蛋白尿患者進展為終末期腎病[4]。故而減少蛋白尿在腎臟保護、延緩腎功能進展方面至關重要。而各種原因引起的濾過膜結構的損傷如足細胞及內皮細胞的損傷是以蛋白尿為主要表現的腎小球疾病的共同機制[5]，而腎臟局部存在的RAS系統在水鹽代謝和血壓調節中也起到了重要作用，參與了多種腎臟疾病的發生發展。根據此類機制，研究發現RAS阻斷劑可有效阻斷RAS，降低腎內灌注壓，改善“三高”，減少蛋白尿，延緩腎功能減退。并提示阻斷RAS系統，對糖尿病、原發性高血壓腎臟損害具有保護作用[6]。故現代醫學對于輕度蛋白尿者多在降壓、降糖、降脂等基礎治療基礎上加用RAS阻斷劑治療。

蛋白屬中醫學“精氣”“精微”范疇。尿中出現蛋白屬精之外泄，直接的原因是脾腎功能失調，即脾虛不能升清而下陷和腎虛不能藏精而外泄是產生蛋白尿的基本病機。如鄒云翔等[7]認為脾腎氣虛是蛋白尿產生根本，臨證注重補氣溫腎，同時兼顧活血；時振聲認為本虛脾腎虛損貫穿始終，實邪則為濕熱、風邪、瘀血[8]；張琪教授在重視脾腎的同時，亦強調風、濕、熱、毒的重要性[9]。而對于輕度蛋白尿患者，也有類似病因病機辨證分型，我們認為輕度蛋白尿多為年輕患者，多屬先天稟賦不足，腎虛不固；或后天飲食不節，損傷脾胃；或年長者病程日久，遷延難愈，導致脾腎兩虛，濕熱、瘀血等病理共存。由于脾為后天之本，能升清降濁，運化水谷精微，腎為水火之臟，先天之本，主水，藏精，機體精微物質的化生與輸布主要依賴脾的生理功能，以及腎的封藏與統攝共同來完成。由此脾腎兩虛是蛋白尿形成的重要病機，也是關鍵所在。因此，健脾補腎是臨床治療蛋白尿的重要環節。而脾失健運，內生水濕，郁久化熱，均可導致濕熱之邪下注，損傷腎和膀胱，固攝失和，精微物質外泄，而出現蛋白尿和血尿，故濕熱貫穿于病程始終。久病入絡，血行不暢，則瘀血停滯，或氣虛不能推動血液正常運轉，因而瘀血阻絡既是病理產物又是病情進展的重要因素。故補益脾腎同時，需兼顧濕熱、瘀血等病理因素。基于現代醫學的診斷，通過長期反復的臨床實踐，用中醫“以效測證”的方法，本研究提出以“健脾益腎、清利和絡”為治療基本法則，結合辨證加減祛風、清熱解毒、攝精固澀、疏肝柔肝等方法，聯合ACEI/ARB，中西醫結合治療輕度蛋白尿。

中藥基本方中黃芪、太子參、白術補氣健脾，為君藥；生地黃、杜仲、山藥益腎，為臣藥；石韋、白花蛇舌草、丹參、三七清利活血通絡，為佐使藥。生黃芪補氣升陽，益衛固表，利水消腫，為補氣圣藥，能“大補腎臟元氣”，太子參補氣生津，二者為傳統的補氣要藥，兩藥合用有增加補氣生血、祛邪扶正的作用；白術、山藥護脾胃；生地黃清熱涼血，養陰生津；杜仲補肝腎，強筋骨，暖下元，《本草匯言》曰“凡下焦之虛，非杜仲不補；下焦之濕，非杜仲不利……補肝益腎誠為要藥”，杜仲與生地黃一陰一陽滋補腎氣；丹參活血化瘀，涼血消腫，除煩清心，三七散瘀止血，消腫止痛，補血活血，滋補強壯，二者合用可兼養血，活血，祛瘀；石韋利水通淋，上能清肺熱，下又能利膀胱濕熱，利尿通淋，還能清熱止血；白花蛇舌草清熱解毒，利濕通淋。諸藥合用，氣陰雙補、陰陽兼顧，補正而不留邪，祛邪而不傷正。現代藥理研究表明，黃芪能改善腎小球疾病蛋白質代謝紊亂，提高血漿白蛋白水平，降低尿蛋白量，其降脂作用可有效地防治腎小球硬化，還可降低血糖，防治糖尿病性腎損害[10]，黃芪、太子參益氣藥對具有延緩腎小球硬化的作用[11]；地黃苷A能促進免疫低下小鼠的體液免疫功能、細胞免疫功能及非特異免疫的網狀內皮細胞吞噬功能[12]，地黃水提液能降低腎病小鼠模型的尿蛋白排泄，改善腎小球上皮細胞足突融合等變化[13]；丹參可改善腎臟血液循環，具有很好的抗凝作用，丹參、三七配伍后存在協同互補效應，三七皂苷類成分可使丹參水溶、脂溶成分的含量穩定[14]；石韋具有抗菌、抗過敏、增加免疫力等功效[15]；白花蛇舌草具有免疫調節、抗炎、抗菌及抗腫瘤作用等[16]。

本研究在RAS阻斷劑等基礎治療上加用中醫辨證治療輕度蛋白尿，觀察結果顯示蛋白尿呈明顯下降趨勢，并在蛋白尿下降的同時，中醫臨床癥狀明顯改善，故而通過降低蛋白尿及緩解臨床癥狀延緩了腎臟病進展，提高了患者生活質量，并且不良反應少，安全性好。結果表明RAS阻斷劑具有較好的降低蛋白尿作用，但本研究對照組治療后蛋白尿雖有所下降，但無統計學意義(P>0.05)，考慮可能與用量偏小、起效緩慢等有關，同時也提示中醫辨證治療具有較好的降尿蛋白作用，起效快，療效穩定，副作用少，值得推廣。

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(本文編輯：董軍杰)

Clinical observation of RAS blocker combined with TCM syndrome differentiation on mild proteinuria

YANLili,LIUXianghong.

DepartmentofHemodialysis,MiyunDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicineinBeijingCity,Beijing101500

Objective To observe the clinical effects of renin - angiotensin system (RAS) blocker combined with traditional Chinese medicine (TCM) syndrome differentiation on the treatment of mild proteinuria. Methods 60 patients with mild proteinuria were randomly divided into two groups. The control group (n=30) was treated by western medicine symptomatic treatment, including the RAS blockers, control blood pressure and blood glucose, etc. The treatment group (n=30) was treated by TCM syndrome differentiation based on the control group treatment. The curative effects were evaluated after 12 weeks treatment in two groups. The 24-hour urine protein (24 h UTP) and the scores of TCM symptom before and after treatment were observed in two groups. Results The total effective rate in treatment group (90.0%) was superior to that in control group (63.3%,P<0.05). The 24 h UTP and the scores of TCM symptom after treatment were reduced in treatment group, with statistical differences (P<0.05). There was no statistical difference on 24 h UTP and the scores of TCM symptom between before and after treatment in control group (P>0.05). There were statistical differences on 24 h UTP and the scores of TCM symptom after treatment between the treatment and control group (P<0.05). Conclusion RAS blocker combined with TCM syndrome differentiation has exact effects on the treatment of mild proteinuria, not only reduce the protein quantification, but also reduce the scores of TCM syndrome, improve the quality of life.

Proteinuria; Combination therapy of traditional Chinese and western medicine

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.019

閆麗麗(1983—)，女，主治醫師，碩士。從事中醫腎病及血液透析治療工作。

R695.205.8

A

1002-2619(2017)03-0393-04

2017-01-19)