一種治療股骨頸骨折合并同側股骨干骨折的新方法：加長Gamma3加壓交鎖髓內釘聯合交叉空心螺釘

趙 毅，夏永寧，，于鐵成（吉林大學：第一醫院創傷骨科，白求恩醫學部，吉林長春300）

·臨床與轉化醫學·

一種治療股骨頸骨折合并同側股骨干骨折的新方法：加長Gamma3加壓交鎖髓內釘聯合交叉空心螺釘

趙 毅1，夏永寧1，2，于鐵成1（吉林大學：1第一醫院創傷骨科，2白求恩醫學部，吉林長春130021）

對股骨頸骨折合并同側股骨干骨折的治療比單純的股骨頸骨折或股骨干骨折的治療更具挑戰性，往往需要修改股骨頸或股骨干骨折的常規治療方法．在本研究中，使用加長Gamma3合并加壓交鎖髓內釘聯合交叉空心螺針來固定聯合骨折，這是一種新的技術．交叉空心螺釘沿股骨大轉子前緣，并垂直于股骨頸骨折線方向擰入，從而對骨折端進行加壓．該技術為治療此類合并骨折提供了一種新的選擇．用加長Gamma3加壓交鎖髓內釘聯合交叉空心螺釘治療股骨頸骨折合并同側股骨干骨折的效果是可觀的．該技術操作簡單，而且減少了手術時間．目前，尚需在多個大型試驗中心進行深入的調查研究，對該手術方案與目前其他所有可用的手術方案進行比較．

加長Gamma3加壓髓內釘；聯合交叉空心螺釘；股骨頸骨折合并同側股骨干骨折

0 概述

股骨頸骨折合并同側股骨干骨折非常罕見，僅占所有股骨干骨折中的1%～9%［1－2］．在年輕成人中，這種合并傷是損耗高能量的一個典型的結果，特別是在交通事故的損傷中［2－3］．無論是單純骨折還是合并骨折，年輕成人的股骨頸骨折通常是一個關節內的、不穩定的經股骨頸型的骨折（PauwelsⅢ）［1，3－4］．對這種合并骨折的治療比單純的股骨頸骨折或股骨干骨折更具有挑戰性，并且常需要對股骨頸或股骨干骨折的常規治療方法進行修改［5］．目前，較多的手術技術用于治療這種合并骨折，但迄今仍無一種手術方案被證明優于其他．雖然已經有大量的治療方案應用于預防股骨頸骨折不愈合，但一旦發生股骨頭壞死并發癥和股骨頸骨折不愈合將難以治愈．在本研究中，采用Gamma3髓內釘治療該類合并骨折（11例患者），利用一枚交叉空心螺釘穿過股骨頸骨折線來增加股骨頸骨折的穩定性．Gamma3髓內釘聯合交叉空心螺釘可以成為治療股骨頸骨折合并同側股骨干骨折的一種新方法．

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2012－10／2016－01吉林大學第一醫院收治的股骨頸骨折合并同側股骨干骨折患者11例為研究對象，采用Gamma3加壓交鎖髓內釘聯合交叉空心螺釘技術進行治療，其中10例患者得到隨訪，1例患者失去了隨訪．隨訪到兩處骨折都愈合，隨訪時間為6～12（平均8）個月．這10例患者均為車禍傷（作為司機或者乘客）（表1）．

表1 患者一般資料

1.2 手術過程本研究所有患者均經創傷骨科高年資醫生治療，經過適當的術前準備，尤其是對合并傷的患者，待患者病情穩定后，再進行手術．手術過程使用的Gamma3髓內釘及使用方法與治療大多數股骨粗隆間骨折方法相似．在全身麻醉下，患者仰臥于骨科手術牽引床上，在手術之前，首先，通過C型臂X線機透視前后位及側（軸）位的指導下進行閉合復位骨折；然后，牽引患肢并固定．固定的下肢通過被牽拉、內收和旋轉可減小骨折移位而復位．通過適當旋轉使股骨和髕骨處于水平位置是手術中的重要環節．手術操作也嚴格按照器械廠家的操作說明進行（加長Gamma3髓內釘，廠家：美國Stryker）．

首先，在閉合的方式下復位股骨干骨折之后，將加長Gamma3髓內釘插入股骨干髓腔內來固定股骨干骨折．在擴髓和植入髓內釘時，需謹慎的利用X射線進行監測以防止股骨頸骨折位移．髓內釘植入之后，股骨頸是否準確復位需要在植入近端加壓螺釘之前再次評估．

將一枚8．0～11．0 mm的近端互鎖螺釘以與主釘130°角植入，通過在骨折端施加一個合適的壓力，來固定股骨頸骨折．通常，在髓內針植入來復位股骨干骨折之后，股骨頸骨折將會有輕微的移位．然而，通過互鎖螺釘的適當加壓很容易使股骨頸不穩定的骨折復位（圖1）．然后，再在互鎖螺釘的前方增加一枚空心螺釘（直徑：7．3 mm，廠家：美國Osteomed）（圖2、3）．在冠狀面上，髓內針的植入盡可能更深，以利于遠端鎖定更加靠近股骨遠端．而且，互鎖螺釘應該被安置在股骨頸骨皮質的中間或者偏上位置（圖2）．在水平面上，互鎖螺釘應該被安置在股骨頸中心軸上．增加的空心螺釘從股骨大轉子前緣進入，然后向下通過股骨距或在額狀面上沿著股骨頭的下部植入．這樣可以使空心螺釘垂直骨折線植入，而增加骨折端之間的壓力．這種方式可以預防股骨頭松質骨的塌陷以及退釘的潛在風險．從股骨頭橫斷面上看，該空心螺釘的方向大致是在股骨頭的中間（圖2、3）．

圖1 采用交鎖髓內針的加壓螺釘減小股骨頸骨折端分離

圖2 治療股骨頸骨折合并同側股骨干骨折示意圖

圖3 加長Gamma3加壓交鎖髓內釘聯合交叉空心螺釘治療右側股骨頸骨折合并同側股骨干骨折

1.3 術后康復術后鼓勵患者在床上早期主動或被動活動．術后第二天即開始進行膝關節被動活動和股四頭肌的等長收縮練習．但術后前8周患肢禁止負重．根據手術8周以后骨痂形成的影像學征象，可允許患肢部分負重．隨著骨痂生長的增加，負重可逐漸增加．通常情況下，在術后12周影像學檢查顯示骨折愈合，患肢可完全負重．

2 結果

10例患者被每6周隨訪一次，至少持續一年［范圍為12～24（平均18）個月］（表2）．1例患者因嚴重的合并傷，在住院期間死亡．手術時間120～190（平均152）min，其中不包括其它合并骨折的治療，手術出血量為80～200（平均150）mL．所有病例股骨頸骨折愈合時間為12～18（平均13．2）周（表2）．所有病例無骨折不愈合或發生股骨頭缺血性壞死．所有病例股骨干愈合時間為18～24（平均22．2）周．患者的各種因素，例如骨折的類型（股骨頸和股骨干的骨折分型）或者術中的任何拖延均被分析，以此來確定這些因素與股骨頸骨折和股骨干骨折愈合的關系．但并沒有發現具有臨床意義的關系（表3～7）．空心螺釘的位置或尖頂距與股骨頸的平均愈合時間并沒有有意義的相關性．Harris髖關節評分為88～96（平均91．4）分．所有患者髖關節活動范圍正常．其中2例患者因同側跟骨骨折，發生跟距關節炎，而出現輕度的跛行．還有2例患者偶爾出現患肢疼痛，但并不影響日常活動．所有患者均恢復了受傷之前的活動水平和工作能力．

表2 治療與效果

表3 Pauwels角與股骨頸骨折平均愈合時間的關系

表4 OTA分型與股骨頸骨折平均愈合時間的關系

表5 OTA分型與股骨干骨折平均愈合時間的關系

表6 手術延遲的時間與股骨頸、股骨干骨折的平均愈合時間的關系

表7 空心螺釘定位位置與股骨頸骨折平均愈合時間的關系

表8 打入Gamma3拉力螺釘時的尖頂距與股骨頸骨折平均愈合時間的關系

3 討論

本研究中，使用加長Gamma3加壓交鎖髓內釘聯合交叉空心螺釘治療股骨頸骨折合并同側股骨干骨折患者．沒有1例患者發生骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死，這可能是因為有效的復位和固定．研究結果表明，這種骨科手術方法可以充分復位和固定股骨頸骨折合并同側股骨干骨折，因為骨折端的充分復位和堅實固定是骨折愈合的關鍵因素．

3.1 其他固定方法的優點與缺點一般的骨科手術方法很難復位和固定股骨頸骨折合并同側股骨干骨折［1］．治療股骨頸骨折合并同側股骨干骨折的手術方案很多，包括：重建交鎖釘［3，5，10－11］、順行髓內釘和與髓內釘連接的單獨螺釘［2，4，12］、股骨頸螺釘和逆行髓內釘［6，13－14］、髖加壓螺釘加或不加防旋螺釘和股骨逆行髓內釘或股骨頸螺釘和鋼板［15－16］．

對于股骨干骨折鋼板內固定術，需要切開復位，會破壞骨膜的血運［16］．因此應用這些手術方式治療股骨干的骨折不恰當［2］．相對于鋼板內固定，髓內針固定成為了首選方案，包括順行髓內針和逆行髓內針．但如果選用順行髓內針治療合并骨折，那么用三枚空心螺釘去固定股骨頸骨折非常困難．因為順行髓內針占據了三枚空心螺釘的位置［7－8］．據報道，順行髓內針結合拉力螺釘治療合并骨折也沒有得到有效的結果［17－18］．逆行髓內針相對簡單［14］．是否一期或二期用逆行髓內針固定股骨干骨折取決于是否行股骨頭置換．那么，這種合并骨折就產生了兩種不同的手術治療方案，相對應也產生了兩種植入器材（一枚逆行髓內針或者多枚空心螺釘）．所以，這種技術比順行髓內針需要更多的時間．

重建髓內針也通過順行植入治療股骨頸骨折合并同側股骨干骨折［21－22］．重建髓內針是第一個應用微創的技術被植入．然而，據報道，因為通過重建髓內針進入股骨頭和股骨頸的這兩枚螺釘，不是為了起拉力螺釘的作用，而是為了在固定股骨干近端骨折時增加力臂．所以，該技術容易導致股骨頸骨折不愈合［21］．當股骨頭和股骨頸被兩枚螺釘牢牢固定之后，骨折斷端之間卻不能加壓．此外，這些螺釘的滑動性能很差，隨著股骨頸斷端骨質的吸收，會導致股骨頸骨折斷端邊緣之間的距離逐漸增加［21－23］．因此，在某些情況下，如果單純應用重建髓內針來治療此類合并骨折，股骨頸骨折不愈合是不可避免的．

3．2 Gamma3加壓髓內釘的交鎖螺釘的優點與缺點

相對于重建髓內針的螺釘，Gamma3加壓髓內釘的交鎖螺釘起到了加壓螺釘的作用，圖1顯示了這種加壓作用．因為Gamma3髓內針交鎖螺釘的加壓作用，所以本研究使用加長Gamma3加壓交鎖髓內釘治療股骨頸骨折合并同側股骨干骨折．這種有其他骨折合并的股骨頸骨折，在年輕成人有個相同點：這類骨折通常都發生在關節內，而且在垂直方向上極不穩定（PauwelsⅢ型）．在本研究中，股骨頸骨折的Pauwels角度均大于50度，典型的PauwelsⅢ型．據報道，單獨應用Gamma3加壓交鎖髓內針治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折，股骨頸骨折不愈合率約為8%［24－25］．因為，單獨應用Gamma3髓內針的拉力螺釘很難固定高剪切角的PauwelsⅢ型骨折．所以，本研究聯合一枚交叉空心螺釘來增加股骨頸骨折穩定性．這樣交叉空心螺釘被用于治療PauwelsⅢ型骨折已經很多年了［26］．聯合交叉空心螺釘的植入方向是垂直骨折線，它可以增加骨折斷端之間的壓力．因此，聯合交鎖髓內針，空心螺釘可以有效地固定高剪切角的股骨頸骨折．這也是為什么在本研究中，沒有1例骨折不愈合或者發生股骨頭缺血壞死．

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A novel technique for the treatment of femo?ral neck and ipsilateral shaft fractures：long Gamma3 compressive interlocking intramed?ullary nails with a supplementary cross?can?nulated screw

ZHAO Yi1，XIA Yong?Ning1，2，YU Tie?Cheng1

1Department of Orthopedics，First Hospital，2Norman Bethune Health Science Center，Jilin University，Changchun 130021，China

The treatment of femoral neck and ipsilateral shaft fractures is much more challenging than either a femoral neck or shaft fracture alone，which often requires modification of the rou?tine neck or shaft fracture treatment methods．In this study，long Gamma3 compressive interlocking intramedullary nails with a sup?plementary cross?cannulated screw was used to stabilize the frac?ture sites，which is a novel technique．The supplementary cross?cannulated screw was inserted from the anterior edge of the greater trochanter and was then orientated perpendicular to the femoral neck fracture line to increase the compression between the fracture edges．The technique provides a new option for treating these com?bined fractures．Long Gamma3 compressive interlocking intramed?ullary nails with a supplementary cross?cannulated screw，in the mid?term，shows acceptable clinical and functional results．The procedures of the technique are simple，which decreases the oper?ating time．Further investigation should be performed to compare the methods with all the other current available surgical options in large multicenter trials．

long Gamma3 compressing interlocking nails；sup?plementary cross?cannulated intramedullary screw；femoral neck fracture and ipsilateral shaft fractures

R274．1

A

2095?6894（2017）03?38?05

2016－11－27；接受日期：2016－12－12

國家自然科學基金資助（81172183，31470932）

趙 毅．E?mail：tiechengyu＠163．com

于鐵成．教授，主任醫師．研究方向：創傷骨科．E?mail：tiech?engyu＠163．com